CAPITULO Introduccién = _Coracteristicas generales Chsifieacion : ‘Mecanismo de accion es _ Efectos farmacoldgicos y reacciones sbverss ——comunes - Farmacologia difere _Tibidores dela ciclooxigenasa oe Inhbidoresselectivos dea cicloxigengsa 2. AINE liberadores de Oxido nitrico Indicaciones terapé = ANB cc smrtaniares Interacciones Intoxicacién Aspirina Otros AINE Paracetamol TR iON | Los efectos medicinales de ls preparaciones realiza- | sascon iene de ses occ ee ae ‘siglos por muchas culturas. En 1829, Leroux aislé el in- goto aso, mgheceis erat aaaarane anerencstinn imeertrie Arberemtend tle. En cnn de 670 se uel Sid salon Sasa peyenpec ileal et aioe art Smears osc anscartans ss sfeolaon laste oo incon. Pel Heo, un quimico de la compaitia Bayer, preparé una forma modificada de dicho dcido -siguiendo protocolos olvi- dados de Gerhardt en 1853-, el dcido acetilsalicilico, IEP ona ser ecas cosa wave yl ln . 2 eee s | ‘sus precursores (Spiracea, sauces). Desde su introduc- Po Silda toe okeene ee FE Sgiecsncasonecnaseps expan asm CLASIFCACION En la tabla 31-1 se muestra la clasificacién de los antinflamatorios no esteroideos (AINE) segiin su me- ccanismo de acetén. MECANISMO DE ACCION Aunque ya se disponia de datos dispersos sobre los efectos de Ia aspirina en diferentes tejidos,Vane y cols, demostraron en 1971 que la aspirina y la indometacina inhibian la produceidn de prostaglandinas, efecto que desde un principio se consider6 que exa su principal ‘mecanismo antipirctico y antiinZlamatorio, Mecanismo de aecién general Efectivamente, todos estos férmacos bloquean la sintesis de prastaglandinas al inhibi, con mayor o me- ‘nor potencia y especificidad, las isoformas dela cicloo- xigenasa (COX) (¥. cap. 30) La denominacién antiinla- mmatorios no esteroideos hace referencia, ademés dea suestructura quimica, a este mecanismo independiente 90 1060 69. 02 - - Prooienazona 250. = 5 = = Fenibutazona 280 # 50-120 0.9 1 002 Dervados ‘de écidos proplonicos Ibuprofen. > a0 9 23 4.15 - 075 Neproxeno 9 s 14 a6 5% 0.13 Feroprofena 30-90 9 153 10 1 054 Ketoprofeno 100) 2 ta 15 1 42 Flurbiprofeno % w 55 15 “ 035 Oxaprocina 295 % 20-25 ona = 9.08 nl‘cos y acilos y en menos del 1 9 come didlo gentisico, ‘Sin embargo, la exerecién de saliclato lire depende en gan parte del pHi de la orinas asi, se aleanzan valores supertores al 30% cuando la orina es alealina e inferio- resal 2% cuando es acid, La semivida plasmatica de Ia aspirina es de 15 min yladel salicilato de 2-3 horas en dosis bajas y de 15:30 horas en dosis antinflamatorias, Estas diferencias, en fanei6n de las dosis, se deben furdamentalmente al metabolismo saturable que presentan los salieilatos, Acciones farmacotégices En la tabla 31-4 se indican las prinelpales aceiones farmacolégicas dle los salicilatos. Accién antipirética. Los salielatos disminuyen, do manera ripida y eficaz lafiebre, pero pueden inere- mentar el consumo de oxigeno y el metabotismo. En. dosis t6xicas producen un efecto pirético que oca- siona sudlacion y deshidratacion. Accidn analgésiea. Los salicilatos son eficaces para el alivio de dolores moderados como cefalalgias, mialgias, odontalgias, artralgias y dlsmenorreas, en las que existe una gran actividad de prostaglandinas. En losis superiores pueden ser iiles en dolores postope- raforios, postraumiticos, de origen edlico y algunos ti- pos de dolores cancerosos. Su consumo crénico no produce (olerancia ni adiceidn, a diferencia de los analgésicos opidceos, y en general puede decirse que producen menos efectos adversos que éstos, Accién antiinflamatoria, Desde hace mis de 100 aos os saliclatos se han usado para el trata- iento de enfermedades reumdticas. Mejoran el cua- ito clinico y las lesiones histolégieas de la fiebre reu- matica aguda, sin modificar las lestones cardiacas ni viscerales y son el tratamiento de primera Iinea en ccuadros artrticos. EI mecanismo de acet6n no es $610 Ja inhibiciGn de la sintesis de prostaglandinas: tam- Dién inhiben otros procesos celulares e inmunttarios, como la produecién de anticuerpos, el aeoplamiento antigeno-anticuerpo y la liberaeién de histamina, ¢ inhiben fa permeabilidad capilar. 2 Acciéu metabélica. En dosis terapéutieas no interfieren en los procesos metabélicas esenciales; sin ‘embargo, en dosis ligeramente superiores a las utiliza- das en la artrtis reumatoide afectan intensamente el metabolismo. Bn dosis téxicas los salicilatos pueden afectar las siguientes vias metabélicas: 1, Fosforilacién oxidativa: desacoplan la fosforila- ci6n oxidativa y disminuyen la produceién de ATP & incrementan el consumo de oxigeno. 2, Hidratos de carbono: interfieren en el metabo- tismo aerobio de la ghicosa, inhiben las deshidrogena- sas y la 6fosfofructocinasa de la glucélisis y la via de las pentosas. Disminuyen el gluedgeno hepiiico y pro- dducen hiperglucemia y glucosuria. Inerementan Ta. ac- tividael de Ia glucosa-6-fosfato y estimulan la secrecion de gincocorticoides, 3. Nitrogeno: producen un balance negative va que inducen aminoaciduria. La activacién corticosuprarre- nal puede contribuir al aumentar el catabolisimo pro- telco. 4 Grasa: los salicilatos facilitan Ta penetracién y oxidacién de scidas grasos en el muisculo, el higado y otros tejides; disminuyen las concentraciones plasma ticas de Acidos grasos libres, fosfolipidas y colesterol ‘y aumentan la oxidaelén de cuerpos eeténicos. 32 Acciéa respiratoria y sobre el eguilibrio éctdo- base. En concentraciones elevadas, ls salicilatos es- timulan directamente el centro respiratorio, por lo que aumentan la ventilacién y disminuyen la PCO, por lo tanto, producen alealosés respiratorio frecvente en adultos pero no en nies. Como compensacién se pro duce un aumento de la eliminaci6n renal de bicarbo- nato. Ademés, el aumento del consumo de oxigeno, la produccién de CO,y de metabolitos deidos (pinvieo ¥ ictico) provoca aeidosis metabsticn. A medida que avanza la intoxicaci6n, Ia estimulacin del centro res- piratorio desaparece la consecuente depresion impide la eiminacion del CO, producido por los teji- dos. En definitva, se produce una acidosis metabs- tiea y respiratoria que es un cuadro de urgenela mé ica. 3 Accidn urinaria, Los sallellatos causan reten- cid de sodio y agua y también disminuelén aguda de Ja funcién renal en pacientes con insuficiencia earia- ca congestiva, enfermedad renal 0 hipovolemis. EL consumo erdnico de salicilatos junto a eafeina produ ce nofrotoxicidad en forma de necrosis papilar ¥ netti- tis intersticial, Los efectos sobre la exerecién de dcisdo 2‘irico dependen de tas dosis: dosis bajasmedias (1- 2 wea) disminuyen la exerecién y producen hiperus- cemia; dosis intermedias (23 gldfa) no modifiean la excrecién, y dosis superiores a 5 gia inducen urico- ssria e hipouricemia, 32 Acci6n sanguinea, La aspirina ejerce una accion antiagregante plaquetaria en dosis inferiores a las anaigésicas mediante la acetilacién irreversible de la (COX plaquetaria y, como consecuencia, la menor for- ‘macidn de TXA,, hasta que se produzcan nuevas pla- ‘quetas a partir de los megacariocitos (v. cap. 45). Dado que la aspirina prolonga el tiempo de hemorra- ia, los pacientes hepatépatas deben consumirla con ‘mucha precaucién e interrumpir su consumo una ‘semana antes de una intervencién quinirgica. Se usa en la profilaxis de la enfermedad tromboembética coronaria y cerebral. La aspitina puede producir hhemélisis leve en personas con deficiencia de glucosa- ‘(efosfato-deshidrogenasa, 3 Otras acciones. El fcido salicilico produce un ‘efecto local Lrritante en piel y mucosas, Este efecto ‘queratolitico del dcido se usa en el tratamiento local do verrugas, callosidades, infecciones micoticas y al- _gunos tipos de derreatitis. Los salicilatos pueden pro- ‘dueir el clerre premature del condueto arterioso si se adiministran durante el tercer trimestre de embarazo. Incociones teropéutioas #2 Fiebre. Las dosisantipinéticas, goneralmente por via oral, son de 325-650 mg cada 6 horas en adultos y e 50-75 myfegifa en 4-6 tomas, sin exceder la dosis 90%). uprofeno se absorbe con rapidez (a, 1590 min) y pasa lentamente al lgudo sinovial, BL naproxeno se absorbe con rapide (Fy. 12 horas para la forma sédiea y 49 horas para la Uberacién retardada), seo una semivida larga que hay que ajustar en pacien- tes de edad avanzada y que permite 2 tomas dasa, cruza a placenta y se exereta por la leche ent 19%. El Tenoprofeno se absorbe con rapldez pero de forma Incompleta (85 +). EL ketoproteno y el piquetoprofeno ‘pueden administrarse por via tépica. La oxaprocina se aosorbe de forma Jenta pero completa, se elimina por forina en un 65% y el esto por la bilis y presenta una semivid larga que permite una dosis dara Acciones farmacolégicas e indicaciones teropéuticas El naproxeno es mis potente que la aspirina como Inhibidor de la COX-1, mientras que el Ibuprofeno y el fenoprofeno son similares a la aspirina, Todos son antiagregantes, Se utilizan como analgésicos en el tra- tamiento de bursitis, tendinitis y dismenorreas y como antitérmicos y antiinflamatorios en artrtis reuma- tide, artrosis, espondiltis anquilosante y arttitis go- tosa aguda. Los efectos en los procesos inflaniatorios son siuilares a los de la aspirina, disminuyendo la hin- cchaz6n articular, el dolor y 1a rigidez matinal. Las do- sis de los principales derivados se indiean en la tabla 31+. No hay una base eientifica para un uso racional de mo en especial, aunque parece que el naproxeno es més eficaz como analgésico y en el alivio de la rigi- dex matinal Reacciones adversos ‘Son similares a las de los demas AINE, pera son me- nos gastrolesivos que los salicilatos y la indometacina;, _presentan menor toxicidad hematolégiea que las piraz™ Jonas y menor toxicidad neuroldgiea que los indolacéti- cos. Puodien aparecer dispepstas, toxicidadl gastrointest- nal, sedacion, mareo y cefaleas, reacciones de hipersen- sibilidad o aumento del tiempo de hemorragia como com la mayoria de los AINB. Naproxeno, ibuprofeno y feno- profeno, por este orten, son los mejor tolerads sein algunos estudios, Derivados det Scido acético Los derivados del Acido acético se clasifican en: 4@) Indolacéticos como indometacina y etodelaco (& Ihibldores seleetives de la COX-2, ms adelante); 4) pirrolacétlcos como tolmetina, Ketorolaco y su- Mndaco; ¢) fenilacéticos como dielofenaeo y alelo- fenaco, yd) naftilacético, nabumetona. Las prople- dades farmacocinéticas de este grupo se muestran en Ia tabla 314, y la estructura quimica de algunos de ellos, ela figura 31-8, {2 Indometacina, Iniroducida en 1963, es un farmaco ‘muy efcaz, pero la gran frecuencia de efectos adversos Timita su uso. A igual que los restantes AINE, tiene ac- ciones antinlamatoria, antitérmicas, analgésieas y an- tiagregantes. Es un potente inhibidor de la COX, con cfectos parecidos alos saicilatos, La concentracién en liquido sinovial es igual que la plasmaética y es maxima las 5 horas, Se metaboliza por O-desmotilacién (50%), conjugacién con Acido slucurénico (10 %) y -desacilacidn produciendo me- ‘abolitos inactivos. Suite eirealacién enterohepatica 1 10-20 del férmaco se exereta por orina como tal Se usa fondamentalmente como antiinlamatorio y no como analgésieo 0 antipirético, eon excepcion de fiebresrebeldes (p. ej om la enfermedad de Hodgkin), debido a ia frecuencia de efectos adversos. En la arte tis reumatoide mejora los sintomas de la enfermedad en un 66 % con dosis de 25 mg cada 8-12 horas o con dosis noctumas (hasta 100 mg) uilizadas para reducit Jos efectos adversos, También se usa en espondilitis anquilopoyética, arrosis y gota aguda por su potente efecto antiinflamatorio, aunque no es uricostrico, ‘También so utiliza para ol tratamiento de la persiston- cia del conduct arterioso, Hasta la mitad de los pacientes (3550 9) tratadas com indometacina presentan efeetos adversos y el 20% de ellos deben abandonarlo. Los més frecuentes son los efectos neuroldgicos (25-50) en forma de eefalea ‘frontal, mareos, vértigo o confusion. También pueden sparecer efectos gastrointestinales, hemorragias y reacciones hematopoytéticas (agranulocitosis en menor frecuencia que el metamizol y anemia aplasica supe- Hora otros AINE). Tolmetina, En las dosis recomendadas, es simi- lara la aspirina y en general mejor tolerada, Sus accio- nes son similares a las de los restantes AINE. Se acu- ‘mole en e! guido sinovial a partir de las 2 horas y seledades farmacocineticas de ls AINE BovseoneunAs Une a ROTM i v Weneousms AasaaasnTo Faunce * ASAE 8) thos We sereuco_nvieymn Dorivadios del dcido ‘cétleo Indolecstions Indometacina 0.100 %0 16 03 Fscaso 1a Pirlacéticos Tolretina > 90 299 5 05 Escaso 13 ketooi00 0.100 399 46 02 ecaso. 05 Sulindaco ~ m 78 z Es 45 Feriaceticos Diclefeneco sé 99 2 02 40% a nereraceica "Nebumetona (4a) s ” 23 og Eevado oa Derlvados del Sido ‘enolic Proxcam 100 ” 3060 015 = os Tenoxicam 100 ° 60-75 015 e 0.025 Derivados del dcldo antrantico| Acido mefendmico 290 %” 2 1a ° ‘Acido meclofenémico <90 9 2 = + Inmibidores selectivos de la COx-2 ‘colecon too 7 1 r a = Rofocox 3 a 7 2 = = Etodolaco B * 6 a4 . 078 elosicare 9 298 20 = 11% om Nimesulida %5 9 135 93 Fscaso 1 elimina por orina en su mayor parte en forma conju- gada, Se usa como antiinflamatorio (0,8-1,6 g/dfa) en el tratamiento de la artritis reumatoide y la espondli- lis, Produce efectos adversos en e1 25-40 % de los pa- lentes y ¢1 5-10 % de ellos tienen que abandonario, Los efectos gastrointestinales son los mas frecuentes (15 ) y los neurolégicas son menos frecuentes que con la indometacina, Ketorolaco. Destaca por su potente acclon anal- sésica, aunque comparte las dems acciones de los AINE, Asimismo, puede administrarse por via parente- val. Una dosis intramuscular de 30 mg es similar a 10mg, de morfina pero no produce adiceisn y su efecto no depende de la dosis, Se metaboliza por el higacio en un 50/9 y se elimina por rifién en un 91 % Se utiliza en. dolores postoperatorios, en lugar de las opisiceos, y $e ‘administra por via intravenosa (15-30 mg), intrarwuse lar (80-60 mg) y oral (630 mg) como dosts iniciales, seguidas de dosis menores, Bxisten preparacios oftdlmi- cos para el tratamiento de conjuntivits alérgleas e in- flamaciones postoperatorias de extraecién de eatara- tas, Los efectos adversos son los comunes de los AINE, 526 Sulindaco. Es un derivado pirrolacético estruc- ‘turalmente relacionado con la indometacina. Bs un profirmaco con las acclones propias de los AINE y ccuya potencia es menos de la mitad que la de la indo- metacina. Se oxida a sulfona y después es reducida a sulfuro, que es I forma activa y que posee una poten- cia 500 veces superior que el sulindaco. Las tres for- ‘mas aparecen en plasma y la semivida es de 7 horas para el sulindaco y de 18 horas para el sulfuro, Sufte cireulacién enterohepética. Se utiliza como antinfla- ‘matorio pata el tratamiento de artritis, artrosis, es- ponailitis y gota, en dosis de 150-200 mg cada 12 ho- ras. Los efectos adversos gastrointestinales son menos frecuentes (20 %) que con Ia indometacina, segura- ‘mente porque la mucosa gistrica no se expone al fir- ‘maco activo directamente. Aparece toxieidad neweolé- gica en el 10 % de los pacientes e hipersensiilidad en el. Diclofenaco. Es un AINE muy uilizado en Espa- tha. Posee una potencia similar ala de los derivados de Jicidos propidnicos. Bs ademas uricosirieo e inter- flere en menor grarlo que los demas AINE en la agre-Indometacina| FEnuaceTicos, tf Hot, SH Figure 318, Estructura quimica de os devas del dis acétcn, gacién plaquetaria, posee eierta especificidad para inhibirla COX-2 (tabla 31-2). Se ucumula en el Iiquido sinovial, se metaboliza en. el hfgado a través de CYP2C y, después de suftirghucue ronidacién y sulfaci6n, se elimina por orina (85 %) y por bilis (25%). Se utiliza como antiinflamatorio en el tratamiento de artritis y artrosis en dosis de 100.200 mg/aia en 2- 4 tomas orales. También se utiliza como analgésico (60 mg cada 8 horas) en procesos postoperatarios, ‘tendinitis, bursitis, dismenorreas ¥ colicos renales (en este caso por via intramuscular, 75 mg). Existen pre- parados de liberacién retardada y combinados con misoprostol para reducit la toxicidad gastrointestinal. Los efectos adversos se cifran en un 20%, y hasta 2 % de los pacientes tienen que abandonar el trata- miento; los efectos adversos gastrointestinales son los mis frecuentes. Se produce un auntento moderado de ‘transaminasas hepiticas en el 15 % de Ios pacientes, ‘que suele ser reversible, Pueden aparecer Jos restan- tes efecios adversos descritos para los AINE. 3 Nabumetona. Bs unprofirmaco que, una ver ab- sorbido, se eonvierte en el higado en su principal me tahollto activo, el ido Gmetoxt2naftiledtico (63INA), ‘que es un potente inhibidor de la COX, con cierta se- Jectivdad por la COX-2 (tabla 31.2). Posee una buena actividad antinfiamatoria, analgésica ¥ antipiética y afecta menos la agregacién plaquetaria que los otros AINE. La nabumetona es indetectable en plasma, y las caracteristicas farmacocinéticas (tabla 31-6) se refie- ren a su melabolio, el GINA. Los efectos adversos son de intensidad e incidencia maderadas y sknilares 2 los de los restantes AINE: gastrointestinales en el 10% de los pacientes y neurol6gicos y eutneos hasta Oe OU. one ‘Tolmetina Ketorolaco Sulindocn NAFTRACETICOS. ° i : oa ‘Nabumetona en el 3% Se usa en dosis de 1 g/fa en una toma noe- fuma como analgésico o antlinflamatorio. Su efieacia similar a la de aspirina, indometacina, tbuprofeno, naproxeno, diclafenaco 0 sulindaco, Derivados del Scido enélico (oxicams) Se introdujeron a finales de los aftos setenta como AINE de semivida larga, lo que permite una sola desis iaria, Destacan piroxicam, tenoxieam y meloxi ‘cam (este tiltimo, inhibidor selectivo de In COX-2, se estudiara mas adelante). Los dos primeros comparten Jas acciones propias de los AINE, siendo potentess anti- inflamatorios, analgésieas, antipiréticos y_antiagre- gantes plaquetarios. Ambos farmacos son muy simila- res y la titica diferencia es la semivida plasmatica (abla 31-6). El piroxicam (fig. 31-9) se acumnla en el liquid sinovial, donee alcanza concentraciones siini- lares a las plasméticas, mientras que el tenoxicam lo ‘hace en tna proporcién del 50%,Figura 319. estructura quimica des dervados del cio endeo (nears: piosca El piroxicam se metaboliza en el higado por hidrosi- Jacién medida por CYP2C. Bxisten formas de adminis- ‘tracién t6pica. Las dosis son de 20 mga y los efectos toxieos se cifran, en promedio, en 20%, y el 5 % tiene ‘que abandonar el tratamiento; las reacciones adversas -gastrointestinales son las mas frecuentes. Derivados de! dcido antranflico (Fenamatos) Son derivados del écido N-fenilantraniico introdu- cidos en los altos einewenta, aunque han tenia poca aceplaciOn (fig. 31-10). Destacan entre otros el acide mefendmico, que se usa como analgésico (250 mig cada 6 horas), y el éeido meelofendmico, que se em- plea como analgésieo (50-100 mg cada 4-6 horas) y ‘como antiinflamatorio (50 mg cada 6 horas), Los prin- cipales efectos adversos son los gastrointestinales que aparecen hasta en el 25 % de los pacientes ¥ que se ‘maniflestan por dispepsia, diarrea (a veces muy inten- sa), esteatorrea e inflamacién intestinal. La anemia he- ‘molitica puede aparecer esporidicamente, INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA CICLOOXIGENASA 2 Los inhibidores selectvos de la COX: (fig. 1-11) son flrmacos de reciente disponibilidad, muy effcaces como aniiinlamatorios en el tratamiento de las enfer- rmedades reumatieas, que no presentan los efectos ad- versos de los AINE clisicos puesto que no inkiben ia COX-1, En general, puede decirse que con este nuevo grupo de firmacos no se dispone atin de sufetente experiencia sobre sus indleaciones, reaceiones adver. sas ¢intoraceiones. Comprende: a) oxicams: meloxi- ‘eam; 0) sulfoanilida: nimesulida; ) indolacéticos: He oH, ‘Acido mefendmico Acido meclofendmico Figure 250, estuca qumin le eros del so a tries 528 colacona rotecox e ‘HCH, GHLCH 4 tHc001 “oO rodoloce imesuia Figura 31-11, esructura quimica de lo Inioresseectvos de feos, etodolaco, ¥ d) coxibs: celecoxib, rofecoxib, etori- coxib, valdecoxib, lumiracoxib y parecoxtb. 1 Meloxieam. Pertenece al grupo de los derivados 4e deldos endticos (oxicams) pero con mayor select vidad por inhibir la COX-2. Es similar a los siguientes Y sous en dosis de 75-15 madi \Nimesulida, Es una sulfomnlida con selectividad para Inhibir la COX? que, adem, pose accones an- tdoxidantes, Se usa en dosis de 100 mg cada 12 horas por ‘via otal por via rectal duplicando la dosis. Bn algunos paises se hat refirado por sus efectos diversas hepitions, 1 Btodlolaco, Pertenece al grupo de los derivados del feidlo aeético ~indolacéticos- pero presenta mar yor selectividad para inhibir la COX-2. Es similar a los anteriores en su actividad tanto analgésica como anti- inflamatoria, aunque parece poseer, alemés, aecién uricostirica. Es eficaz en el tratamiento de artritis y artrosis. Se usa on dosis de 200-100 mga, en varias tomas 0 en dosis nica en sn preparado de liberacién, sostenida. Produce menos efectos atlversos, en gene- ral, que otros AINE, 3 Celecoxib, Introducido en 1998, es similar al ro- fecoxib. La absorcién es moderada y Ios datos sobre 8u Uso en la insuficiencia renal o hepiitica indican (adiferencia del rofecoxib, que es menos claro) que las concentraciones plasméticas disminuyen y aumentan, respectivamente, y por lo tanto hay que ajustar las ‘losis, Se metaboliza en el higado por CYP2C9. Se usa como analgésico y antiinflamatorio en dosis de L00- 200. mg cada 12-24 horas. 33 Rofecoxib, Introducido en 1990, posee actividad antiinflamatoria, antipirética y analgésica. fn concen- ‘raciones terapéuticas parece no inhibir la GOX-1 y, or lo tanto, no afecta la agregaeién plaquetaria, y sus efectos adyersos son mucho menos frecuentes que con los AINE clisicos (hasta un 50 % pars los efectos alversos graves). El rofecoxib se absorbe con facili= dad y se metaboliza por acelin de las reductasas cito- sélieas. Se elimina por la orina en su mayor parte y por hheves en wn 14% (tabla 31-8). Generalniente se usa como antiinflamatorio pars el tratamiento de artrosis y artritis reumatoide (12,5 25 mg/d) y eomo analgésico para odontalaias, disme- norreas y dolores postoperatorios (60 mg/dia) ‘Muchas autoridades sanitarias ya han ineluido cajas negras de advertenicia en los prospectos de la mayoria de los AINE y, en particular, de los inhibidores selectivos de la COX? alertando sobre el riesgo gastrointestinal y cardiovascular de los AINE. Si bien el eso gastrointes- ‘inal depend en gran medida de la inhibicion selectiva de la COX-1, el riesgo candiovascular dependerfa de la Inhibici6n selectiva de la COX-2 (fig. 91-9), Como se ha mencionado previamente, las plaquetas s6lo contionen COX-1, que convierte el sedo araquidé- nico en TXA,; por lo tanto, los inhibidores de la COX-1 son capares de producir este efecto antiplaquetario, Sin embargo, los inhibidores selectivos de la COX-2 producen una relativa reduecién en la produceién en- otelial de prostaciclina sin afectar la produccion de ftromboxano por la plaqueta, de af que produzean un aumento del riesgo de fendmenos trombiiticos. En el rin6n, la dismimacion de prostaglandinas vasodilatado- ras disminuye el flujo sanguineo renal y la tasa ce fltra- cidn glomerular, especialmente en los pacientes con in- suficiencia cardiaca congestiva, ascitis o insuficiencia renal erdnica, en los que la vasodilatacion renal depen- de més que en los individuos sanos de la sintesis local de prostaglandinas. En el rif, estos efectos estin me- diados fisioldgicamente por las dos isoenzimas, COX-1 y COX2. Ademés, los AINE estimulan la retencion de sodio y agua al inhibir la reabsoreién de Cr inducida por prostaglanclinas y por Ia ADH, lo que puede originar edema en algunos pacientes y contrarrestar la efieacia de tratamnientos antihipertensivos. Bl riesgo cardiovas- cular de los AINE se maniflesta por un aumento del resgo de fenémenos tromboticos,infarto de miocardio ictus y por una mayor incidencia de insuficiencia car- inca ¢ hipertensi6n (fig, 31). ‘Conocer el gradlo de inhibicin de la COX por parte de los AINE es muy importante para interpretar las dife- rentes ensayos clinicos y ayuda a entender las posibles eet rerrgeneNNNNNREREEENEEE S448 discrepancias de ensayos como CLASS (celecoxib fren- ‘e.aibuprofeno), VIGOR (rofecoxib frente a naproxeno) EDGE (ctoricoxib frente diclofenac) (ig. 31-12). AINE LIBERADORES DE OXIDO NITRICO “EL allazgo experimental de la existoneia de interae- ciones entre ol Gxido nftrice (NO) y las COX ha permi- tido establecer una nueva categoria de AINE eon tt per- fi] farmacolégieo novedoso. El NO puede estimular la formacién de prostaglandinas (PGE) estimulando a COX. De esta forma, se est investigando sobre mevas ‘moléculas dadtoras cle NO como flurbiprofeno-ONO,, Ketoprofeno-ONO,, diclofenaco-ONO,, nitroaspiri- 1a (hitroxibutilésteres). Estos farmacos tendrian menos efectos adiversos, ya que contrarrestarian la inhibicidn dde la COX gistrica producida por el SINE, al estimular la COX por ef NO liberado. Este mantendrf el fajo de la imncosa gistrca, impedirfa la adherencia leucocitaria y ‘mantendrfa la capactdad antiplaquetaria. Adem, expe- ‘rimentos previos en ratas han demostrado que dosis an- ‘Hinflamatorias no alteran la presién arterial, ‘También se estin desarrollando AINE con propie- dades antioxidantes. Cae: Por lo general, la eleccién de uno de estos firma cos depende de la tolerabilidad a las posibles reaccio- nes adversas y de la experiencia del médico que lo prescribe, ya que su perfil de accién y sus indicacio- znes son similares. Estados febriles. Los AINE son los férmacos Inds emupleados para disminuir la flebre tras procesos Infecelosas o sistémicos,Figura 31-12. consecuoncias oe ls gros de selectvidad relat de ls hhibideres dea COX yl COX. A mada que aument reco de Sstecticad por I COX-2, se incrementa el esgocardovascule,miensas cue, a mecka que hate a solctdad por COX, 38 heroes elriego gastoitestnl vexicao de antany ce, craton 2007, 115: 1630682) 3 Dolor. Son analgésicos de poteneia media, aun: que alguno de ellos puede aleanzar potencias simila- res a In de los opidiceos, con los que también pueden asociarse (codbina). Se utilizan en artralgias, mialgias, neuralgias, cefaleas, dolores radiculares, producidos por infecciones (otitis), dolores postoperatorios, dis: Imenorrea, ete. (v; recomendaciones generales de uso cap. 22), Procesos reumatolégicos. Se emplean en artrtis reumnatoide, artrosis, espondilits anqallopayética, art tis gotosa, tendinitis, bursitis, ete. Mgjoran la inflama- ccién y el dolor, ademas de los sintomas asociados, ‘como la rigidez matutina, Algunos poseen efecto urico. Sirico (v. recomendaciones generales de uso cap. 52), Profilaxis tromboembéliea, La aspirina se uli- liza en Ia profilaxis de recurreneia dle ataques trombo- fembdlicos, Su efteacta en prevencién primaria todavia ‘no est del todo establecida (weap. 45), #2 Enfermedad inflamatoria intestinal. Algunos erivados de salicilatos se usan como tratamiento de base en las colitis crénicas (¥. cap. 35), como la sulfa- salacina. 82. Procesos dermatolégicos. Las preparaciones t6- piicas de saliilatos se emmplean como queratoiticos en el ‘atamiento de verrugas vulgares y procesos de sobre- «erecimiento de las capas superficiales dela piel, Cierre del conducto arterioso. La indometact- na y el ibuprofeno intravenosos consiguen cerrar el ceonducto arterioso abierto, pero los resultados no son del todo satisfactorios debido a la gran incidencla de reacciones adversas (hipertensién pulmonar, entero colitis necrosante) y a que a menudo el cierre no es ‘completo y obliga a una interveneién quirirgica. #2 Procesos oculares. Por lo general, soluciones t+ pleas dle Ios derivados hidrnsolublestenilaeéticos, pirro- Jacéticos e indélicos se emplean en el tratamiento de la {nflamacién posquiningica, el edema macular cistoide y Ja conjuntivits alérgica. Deben vigilarse posibles fené- _menos de irritacin local, alergias locales a incluso le- siones comeales tras el uso de solucién de diclofenac, as{ como cierto grado de absorcicn sistémica. 3 Niflos. Sélo deben usarse férmacos muy conoel- dos: paracetamol e ibuprofeno son los més empleados. 32 Embarazadas. En general no se recomienlan. Pro- bbablemente el mas seguro sea la aspirina en dosis bajas, aunque debe retirarse el tratamiento antes de eomenvar 1 trabajo de parto, para evitar hemorragias, Se debe te- ner precaucién para no emplear formulaciones de AINE ‘eon misoprostol, ya que podria provocarse el parto. 3 Consideraciones econdmieas. A falta de criterios iis sélidos para elegit uno 1 otro AINE, debe tenerse en cuenta el coste para el paciente y para los sistemas ssaitarios, ya que Jas diferencias pueden ser enormnes entre los clisicos y los recientemente introduces. La mayoria de los AINE se unen en gran propor: ci6n a proteinas plasmatieas, por lo que pueden des- plazar de su unién 2 otros tarmacos, También son muy frecuentes las interacciones de tipo farmacodinamico (tabla 31-7),Fasmacolconuero ‘leah Analgésicos AINE antiaidos aluminicos anticoagulantos orales Bloqueantes Bradrenérzicos _Antagonistas del calcio Ccolestivaming Ccompuestos de oro Ccortcosteroides, ‘lucocortcoldes Dipiidamol Diuréticos Férmacos que producen hipoprotrombinernia e Inhiben la agregacién plaquetara(celemendal, Gelepeacom amore pleamicina) Fenobarbital Haloperidol Hipoglucemiamtes ‘rales 0 insulina Inhinidores dela ‘agregacion plaquetarla (Gpetdamo,aztcin, ‘abenicting parenteral fextrano, medina, Piperacitna suinpirarona, earcina, valrosto) Inhibidores dela enzima ‘convertors dea anglotensina tie sracoon ‘umenta e iesgo de hemoraglagastica Puede aumertar la incdencie de efectos ‘Aument e iesgo de hemoragi en otros ‘gare uera del aparato Gl por la nribionacitva de a earegacion plaquotari. La asprin puede ‘sina la bosspon bled de otos ANE ‘Aumenta ol recto del Sido mefenémico ‘Aumenta ol ieego de homorragia Gt sobre todo IoSAINE de semivids cota ssilaios,indometacina) ot desplazamiento de los anscoagulanes ales Silos de unin a proteras Disminuye el efecto con incometacina © proxicam Disminuye el efecto de verapamil con delofenaco Posie dismiucion del efecta del naproxeno Aumont asgo de ofacts adversosrences ‘Aumetae resg0 de uleeraconesy hemorraglas Gh. Sin embargo, en enfermedades roumstics, los ANE petmiten osminui a dosis de plucocortieokies Retencionhidtica con iedometacina Dismnucion de ofecies ipatensory alurétice Puede eumentarel iesgo de hemorraga Disminuye semivide de eiminacién de NE, orl nducion ce enzinas mictosomales henéticas Somnolencia ints eon indometacna ‘Aumento Ga etactohipogucémico ts prestaglancinas ‘stan dieclamenteimvolcragas en los mecanismos ‘Ge regulacion del metabolrio dela glucose Tambien ‘or desplazamlenta de los hipaglucemiantes orale elas proteinassericas Puede aumentar et resgo de nemorragia Distninucién 6a os efectos hpotensory durée ‘Aumento ce a toxiced el ito serves tar a ingestion de prandes cantidades de alconal iter asoclacén vier asoclacion Contolar TP y hemoregia. Cuando se cle ‘se suspenda vatamierto con ANE, ‘gir pruebas de coogulaclény ajustar Ia dosis del aticonaulate Diclofenaco, naproxen, uproteno yy nsbumetona alteran mens eb ‘buvoso can naproxen. Usr sulndaco ‘a adistar con label) Nose praduce con naoroxeno,Pracaucion ‘en else “Administer con un etervao minima de 1h Niglar viglar Vigloretemas vita asociacen ses posile Conta ela presén arterial yla duress. vigor [var siempre que sea posble ‘tar ascelacion Puede ser necesarioaustar la desiicacion del hipoglucemante Es posible que la iida ‘ylaglbenclamida, dotido a sus caracteristicas de unin no l6ica, no resuiten tan afectads ‘como fs demés Nostucemiantes oles recauel6n con el usa simultzneo Vigor Evia ses posible el so simultaeo User dsis baja de aspirina (< 100 mg/l) Control de ia tema, No sucade con sulncaco saTabla 31-7. Interaeciones de los AINE (contnisaso) Frawcofeounueiro nese ‘Ontos Metotrexato Disminucin dela excrecion ce metotexato Suspender el ratamiota con AINE curane1224 h yy aumento desu concontracion plasmates len general) hasta 10 cos antes al menos 124 ‘nase nvelespotencialmento tGxcos vroxicam despues do la aamsletraien ee une dosis or srg semivice) leveda de metotrexao. lustar dosifeacion dol metotexato Paracetamat Puede aumentar el lesgo de efectos lar emacs adversos Penicilamina Posile toxic do pericilamine ‘Control dela concentracion de peniciamina on indametacina Potasio iporpotasemia con indometacina var el uso simultanen, Contolar la potasemia Prazosina Distrinucion det efecto hipotansor con indometacina Si es necesari,aumentardosis de pxezosina robenecida Puede disminut ia excrecion y eumentar Vigor eecciones adverse la concentraion sérea de os ANE Productos de Mtoterapla Aspirin con herbas con actividad ‘igi. Prguntarsiompre al pacente ‘ninlequetara (eng, a), engire, iBhseng y aas) can as que contienen ‘cumarinas(eamomil, tbo) ‘tamexingo- aumento dal riesgo ae sangraco Quinotonas Aurento dol riesgo de corwulsones Evita el uso smultaneo 2idovudina Posie aumento de! riesgo ‘contol de estado clinica de nomorraga en hemotlicos (rena emperor: ASPIRING Uns dosis agua de 20-900 meg de asptina es toxic: Ingestion de 500 mye ex potenciekmente mortal. Las wanes: ‘clones niles de a toxieidad aguda por saicliato son ace nos y otras altersclanes aditvas,hipervenicin, wémitos © hipertermia (a veces deshidrataci grave). A menvdo, la ales losis respirtora es suida de acidoss metabsliea y puede as0- clarse con alteraciones del nivel de concienca, sobre todo en nines, Intoxicacién aguda Las ingestionas masivasreirasan el vzelamlento ste, lo ‘qe provoea que las concentraclanes plsmatiens se mantengan loyadas durante horss después de la ingestion, Adem, eh caso de intoxicacton agua, as vias metabclica se satura, y I exerecin urinara de cdo sallefieo (ue es sensible los ca bios del pH urinario} determina la semivida del saliciato, que pede aproxinarye a 15-90 horas. Sus marifestaciones 9 expo- ena continuacién Alternciones en el equilibie écide-bave y efectos meta Délicos. Los salcletosestimalan ef canzo respiratorio nets ‘menian su sersibiliad al ply a la PCO, causando un aumento de a venthactn. Sil levee dels eoncentraciones plas 2s persist, se deprime el ceo respirator. A principio, los _mceanismos cornpetsidores (especialmente I excrcln wine ria de bewrbonato) logan controlar la alcaosis espratria Can f tempo, esa pécida de hieabonato disninge la eapacidad ‘ampsn e intenstiala acidosis metabalca ‘os salleltos desacoplan la fostoniacién oxidative, an- nando la tase metabolicay la tomperaur compara ene mentan la produccién de CO, tisula , al mismo tempo, aumen- {an el consumo de 0, El desacoplaniento aurenta Ia glides ‘1 los tos, lo que predispone a ls pacientes 9 presentar Iiposlucemia, aunque en raras ocasiones se prduce hiperg ‘emi debido a la gluconeogenesis hepatiea J la Hberacton de ‘adronaing. sia alteracion metabdlica depende de equbo ence tos ‘efectos respratorios (hiperventlatdn)y lo efectos metab ‘os (desucoplamiento de a fastoniaclsn oxidative). Los nis Imenores de 2 afios presentan mayor componente metabo (costs), mientras que ls ios mayores¥ las alts preser- tan mas efectos respiratorios. Alteraciones electrolitieas. Se produce wna pid signi. Aaa de K° como resultado de: a) winitos, secundatios a In ‘stimulacén de a za quimiorrecepvora gail, ) aumento de Jaexcrecin renal de Ne, bicarbonatoy K" como rspnesta com- [pensuorn del alesloss respratoria:c) aumento de la pernes- Dildad en os tibulos reales) acurnulalin ntsc de Na ag, y 6) inhibicién de slstema de trast activo, Alteraciones renales, Lanseria renal aud 30 oli rica eoure por una dsninocin del fj renal a por nefrotres dad crvet. La ogi es el resto de la seexeicn nadecnatnle ADH producida por ls sales, con hiponalzemin 0 deski- rstacion con dsminueion de Majo sanguine renal Edema pulmonar y cerebral. Lo sllllatos sumentan la ‘permed capilar pulmonary de la barzerahematoencets- lca por mecanismos desconocides, especialmente con nivles plasmic de salclatas por eneina de 400. ‘otras alteraciones. Pueden prodcinse hemorayinsy de cit de calcio. También pueden aparecerrabvomidlissalsadas. Ingesta erénica(salclismo) Suele oourrir en ancianos. La diminuclin del Ajo sangut- no hepstico dsminuye el metabolism del salilat,y i fan- ‘in renal dsinaye su aearaniento. La absoreién de aspirin durante mucho tiempo altera su unin a albimina, lo aie a rmenta el sali libre. #ste penetra en la otha, provocando ‘un sinrome ele signiicattvo con nivelesplasticos real- ‘vameonte bajes. EL salleismo peiistrico dobido a una sobredosifcscion ‘mantenida puede ser mis rave que I ingestin agua. A voces, los sintomas de la intoxieaeién, como saci fibre y tent ‘cardia, pueden enmascarar el diagndstico al aziburse a a en- fermedadl de base. Se deben vigisr pasibes fuentes de expost- in a salieilato Qactancla, gees de dentilén ¥ undies dete mics). Tratamiento 1 tratamiento de fa intoxieneion por slleaos tiene tes ‘bjetves: prevent ln ahsoreldn de nds sliclat, coreg fox defectos hicroelectroliticos y las alteraciones. det equlibrio ‘eido-basey uc a coneuntracion desliato en los edo aumentando su exerecién (tabla 313) Como los saliclatos tetra el vaciamiento gistrica, se leben adoptar medidas para dsmuir ss aheorcin, com la ‘aministeacin de earthen activa Flldoterapia. La deshidratacion ocurre pronto y debe twatarse con reposicion de iqudos. Sin embargo, dado que la sobrehidrataci potencia el edema eerebalypulztona, a c- resis debe mantenerse en 23 mkghora y corres la hipopata- semlaIgualmente se debe vga lahipoglucenia. Alcalinizzcin de la orina, Para aumnentar a exereciin necesrio mantener un pH urinaio de 7680. La acidosis incxe rmenta la morbid (an descenso del pH sanguineo de 7.872 mui por dos et nimero de moléeulas desl no naa sas que pueden pasar al intrlr celular (pal SNC). Laaeal- nizacion de Is ona pucde resulkar extromadamente difcultoms ota ol aed slilico weinaro dsminaye ol pELY porque las eservas de potasio esti bas, por Yo que Ta deplecién de pote So debe coregise antes de adrastrae barton, ‘Hemodidlisis, Normaliza cl equiibio dcido-base yas alie~ suclones en los electitas. Dehe considerarse en los casas itados ena abla 3-8. [Embarazo. La seid fetal alos saliciatos es grande ‘ebido a a enaeme concentracién de slicilto en el lado fetal de a placenta y al acdosisrelativa del feta, lo que perm la ppenetracion del dcido en el cerebro fetal La sobredosis puede ser mortal para] feto, por lo que debe considerars la posibl- dad de provocar prematuramente el nacinlento del feo 8&2 esviable, OTROS AINE: ‘La mayoria de las sobredasis por AINE, lnclaso de grandes canticades, son astomatiea oeansan slo alterariones ment reson el SNC o on ol aparato gastrointestinal La experiencia con sobredoss de las mievos COX? selectvos es ain init. 121 fbuprefeno os vino de los AINE mis wlzados. psa de que se han deserito casos de coma, eonwulsiones, hipoten- on, hipotermia, hemorrapiadigesiva ats, sufciencia renal ‘uda y ucidosis metabolic, la amplia mayor de las sobredo- Sis por tbupratano son enignas y reversbles, La sobredosis sintomiica require ingestiones de, al menos, 00 mg, y las Sintomas se manfiestan durante las primera 4 horas tas a ‘ngestidn, Slo alrededor del 50% de ls adultos yel7% de los rfos presenta sintomas. Otros efectos linices menos fre ‘uenies son ackosis metabdlica lve, fsciculaciones museuls- rs, midrissis, esealftios, daforesis,hipervensilacion, eleva- in love de In presin arterial slstéles, tiadicata, hipoten- si6n,disnea adfenosyexantema cutineo, ‘as sobredosis con seido mefenémico se asocian « wna ‘ncdencta relativamenteelewnda de convulsions ls 27 ras tras la ingestisn. Por lo general, los pacientes Se reeuperan ripidamente tas ls medidas de soporte yadministraciin de Dbemznacepins por fa intravenosa ‘La fenlhatazona se ila menos ena actuslidad a causa 4 su asociacién con anemia aplisica y agranulociosis. Las pacientes greverente intoxieados Uenen dolor abomnal de comlenzo ripido, néuseas, vues, Rematemesis, dare, som rolenci, mareo, coma, convulsions, hipemivexis, alteraciones slectriteas, hipervenilacén,alealosis 0 ekdosis,paro respl- ‘toro, hipotensén, ciaosis, edema, alteraciones eletroces- iogrficas y paro cartiaco, Las secuelas de la intoxieacion grave (ras 27 dias) son altraciones renales, hepétias @ a fulness. El curso elinico es protongao, comparido con otros AINE, lo que pone de manifesto su prolongada semivida de e- iinacion y Ia de st. prinelpal motabolto, la oxfenburazona (abla 313) 5331 tratamiento de ia sobredosis por AINE es cle soporte no cexisten antidotes especificas Tras la evaluacién inci y la ‘establlzacon, so debe tratar con carbon activo en las primera horas. Bs obligado el abordajeenrgico de la ipotenan, 3 ‘ave un buena perfusion renal reduce el ies de insuficien renal PARACETAMOL ‘La mayor parte de la absoreién de paracetamol se produce en Ine 2 primeras horas tras la ingests, inciso en ol e880 de sobredsis: aa ver absorbido, el NAPQK penctes en el hepato- ‘to, provocandotoxiedad. Este proceso, que secre reverse ble, puede prevenrse,interrumpiese incluso revertirse des- ppués de que se haya ormade NAPQL En cuanto a fa lesa #e- na, sea sugerldo que poede estar media por la prosoncia de enaimas del citocromo P50 y por la inhibicisn de In rasta suandine-sntetasa ene in. ‘La mayor parte del metabolismo oxidative se concentra en Js zona hepétiea Il, que es la principalmente afeetada por la Toxiedad por paracetamol Bn casos de toxicidad grave, la ncrasis pede extenderse a las zonas Ly I, destrit por con pleto el parénquima hepsiticey producirinsuficincia heptiea funn, La Neacettletsteina (NAC) eso! tratamiento do eleevion en a intoxicacion por paracetamol, ya que sive tanto de pre- feursor como de susttuto dol glutation (GSH, que se combina con el NAPQI.Astmismo, la NAC poede disminui a formacion de NAPQL, aumentando la sulfstacion no tésica También se ‘han sugeridootzes mecsnismos, ya que, sonptendentement, Ia acministracion inuavenosa de NAC mejoea la supervivenola en pacientes eon hepatitis fulminante inducida por paracetamol incluso después de haberse completado su metabolismo. Los posibles mecanismos que explicarian esta hecho son la melo Gel aporte de oxigenoy su captacién por los telidos y la dsin- rnucin del edema cerebral. Ademés, la NAC mejor el fallo "nulidorgdnleo, la que suglere rieeaismos extrahepatic. Cuadro etinico “La progres del dao epic indeko por paracetamol se Teva a eabo en cuatro etapas, La primera etapa es el period pre= lesional en lay primers § hors tas ln ingestion los pacientes ‘tin asintomstieos o prosentan sintomas inespeciticos, como iuseas, vino, anorexia, dlaoresa y mal estado general. EL ‘cure Se vesuelve, ent a mayoeia dels cass, en 21 hors. ‘Lt segunda etapa es dniedo dal dodo hepatico, por 10 szeneral 24 horas después dela ingestion. En easos muy raros, I afectacién hepatica es evident ya als 8 horas de Ia ingos. tion, Los signos y siatomas de dato hepatien son nauscas, ‘vémlos y dolor ohipersensbilidad en epigastroe hipocomteio derecho. ‘La ercera etapa es el dati hepitico mrimo, por lo ge ral 4 cas despots de Ts ingestin, Puede produces insu Ciencia hepatica fulminant, com enceflopati, coma y signos| elinicos de coagulopata, hipogiucemin y ackosis metabstics. [La muerte puede ocuri por hemorragia, distr respiratorio, sepsis, fallo multlorgénico o edema cerebral. La insuficiencin ral deur ene] 25% de los pactentes con hepatopatia grave sumenta con la aravedad dl aro hepatic, Ta curt etapa es el period de recuporacin. Las raias hepalicasveken avalones hoses alae 7 as aun a rec peracién puede retrasarse en easo do tovleldad mae ge. Lt Fesolucién histoldgica completa puede requetir meses y a nege ‘eel del higuto es completa, sin istncien clea, Diagnéstico os objetivos principales del tratamiento de un pacleae ‘expueto a intoxicaciin por paracetamol son identifica el es- fo de hepatotosildad e leit ragidaren el tamiento con NAC, Cotto los sntomas iniises no dan pstas sobre una pos bile texiciad y las sintomas tardios oeuren después de haber ccomenzado la admnistracim de NAG, las procbas de Isborate- ro son esneiales. Una vex que se ha determinado que el pa- ciente esti en riesgo de toxeldad por paracetamol, se dee ins tonal tratamiento cam NAC. la exposieiin a paracetamol puede sor aguda 0 erénica. La ‘doddeShoras (abla 31-5) Oras ingestiones repels y de dosis -mayones que las recomend se consideran exposiciones cro ‘nica, La insuficiencia hepatica y la muerte pueden prevenirse ‘por completo medians adminstracion de NAC lo ms pie ‘ment posible. £1 abondaje de la sobredasificaén crdnica por paracetamol es ns pokmico (tabla 31-10 Intoxicacién agude La experiencia indica que ingestionessuperiores a 7.5 g en adults © 150 maa en ninos enzraan reso potential = ‘auerenvigitaneia especial ‘Par identifica ol resgo do toxieda se ula un namer ama de tratamiento (p- ef, el de Rurrack Matthew), quo ha ddemostrado ser un métrio sensible, aunque earece devaidezst no puede eetablecerse el momenta deingestion oe pacente presenta después de 24 horas dela ingestion. En esc e088 Se ecomlenda (ratara Todos los adultos que ean tomado ms do 17.5 ¢y alos nos que han ingerido mds de 150 mg/h, asi como ln ns exsos en que no sea posible fare dela historia Exposicidn erdniea Los factores que pueden prodsponer a un pacente a insu enia hepatica asf expasieén eréniea son: malnutricén,a- ‘oholisa erica, uso de femacos inductres del CYPAS0 ant consivantesisoniaeda)y enfermedades febrile nos. elnomograr‘Tabla 31-10. eterminacion del riesgo recomendecones de tratamiento en sobredosis creas de parecetamol Indieaciones de sospeeha 4, Signes ysintomas de lesion hepatica 2. Nihos 2) Ingestén > 75 meg en un periodo de 24 hoes asociado con febre,malnutrcion o uso crnico de inductores del CYPASO (pe), ariconvulsvaees,isonigeca) ) Ingesten > 150 mg/kg en 24 horas 3, Actos 2) ingestion > ag en 24 norasasociado con malnutsen, uso exdnico de leonol o uso ernico da inductores del GYPA5O >) Ingestin > 75 gen 24 horas Determinaciones que se han de realizar, PAR), AST Clasfieacion del riesgo 1. Rlesgoelevado 2) [PAR]=10 ug = AST més cel doble de lo normal = AST mayor de lo normal, pacente sintomatico _) [PAR] > 10 ugin' Ge fo esperaco pea ads ingerier = AST mayor de lo normal [PAR] mayor def espera para la dosis ingore 2 Riesgo tao 4) [PAR] < 10 agi AST normal ool doble deo normal paciente aintomaica '(PaR|esperada par a dsisingerc AST norma 2, ago minimo 4) (PAR < 10 gin AST normal ‘Tratamiento basado en el grado de reso 1. fiesgoelovaco 2) Ingreso hospitalaro > Matamiento con NAC 2, Riesgo bale 29) Dar instruciones deta al pacente de que vuelva al hospitals presenta signs osntomas de lesién hepatica 1 Seguimientatelefénico 0 domicliaro curate 24 horas ©) silo anterior no se puede cup, admisin y tratamiento con NAC 3. Resgo mimo a) Ata hospitals Dar nstruccanes detaladas a pacente da que wuova al hospitals! presenta sknas 0 sintomas de lesion hepstica Saroiu de aim os, pada sr» 30 pr 8 min ar econ con acta Reoa <1 yg eee das sot ogartean reas WNC atic SA ence deste eee Tratamiento Los objetivos del tratamiento de lasobredosis por paraceta- mol son: a) Hnitar i absoreia gastrointestinal) nila el rae tamlento con NAC Inmedatamente, al menos, durante ls 8 pk eras hora tras a ingest; ¢)comolar los intone, ya) ins ‘aurar tratamiento de soporte yseguimionit, Carhén activado. Elearbén activate adsorbe efieazmente paracetamol, pero tambien puede adsorber la NAC oral y limiter sa efcscin. Sila sdminstracin de carton activa se recrasara 0 horn necesarto ol tratamiento Con dosis miltiples orgie se soepecta la ingestion de miltiples txicas, ls dois ‘Se NAC y de caon etivado deen separa 12 horas Neacetilcisteina, Puede adminisrarse por sit oral, die ‘da al 35%, en un envase protein través de na pala 0 de ‘usa sonda gastriea.Cualguier doss von duraatelapetne hora de la administracién debe repelirse. A veces so ro ‘quieren antemsticos (p. @), andansetein} para que el pacienle tere Le NAC. Ta afnnisiacién del compuesto oral por va htravenosa (aunque no es disponible en la mayoria de os paises) pucde ser benefiioss en stuaiones graves y uso supera ales pasibes lesgos, que consisen en reacciones anailicics, como exar- -_~— ‘ema, broncospasmo e hipotensigin, pero que pueden preveninse adiinistrando lentamente la NAC duds, Ann sie 15 ee los yacleitesdesarolln un exantena wanslorio durante la dos de ‘arg, sit. ms secueas importantes La inca ms impor tte de la NAC por via intzavenosa es in nsulenci pdt fulminate. Sis ulin lava intavenosa pore el pacents 20 toler la NAC oral a pesar del tratamiento zteméteo agresiv, la via ota dobe restablecerse cnanto antes na ve qe ae ha ‘comtrlado las ruses os mitas. ‘a toxieldad fetal por paracetamol en el emfarazo es rara x, tune todavis n0 se ha establecido una relacién causal, ue: fen aparecer reaceinnes alversis por paracetamol on todas kas tapas del embarazo, la NAC es segura yeficazen el traarien- to de a made, pero nose dispone do datos fables para evaluat sus efectos enelfeto, El desarrollo fetal por lo general es exce- Tenge en casos cle madres tratadas con NAC ora Duracién del tratamiento. Hay varios protocoles sprobe os por los organlsmas de valnacién de frmaces en dss pats (cdots de carga oral, seid de 17 dss cada tas; NAC inven chrente 20 horas 0 dante 48 horas), En ‘ener, puede deciese que ms que un traamiento de dracion ‘estindar en todos los pacientes, parece més apropiado uilizar ‘iforentes protocols sogin el curso ellen ¥ las mareadores ‘de lesién hopatiea, 535