NAMA : .................................................................................. NAMA SEKOLAH : ........................................................

1. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Lahir dari Perkawinan Keterangan

1. Diangkat
menurut
Tidak
Status a. Put
Belum Mendapat Tanggal
Anak Tanggal Bersekolah/ usan
No. Nama Pernah 1.Beasiswa Meninggalnya
(AK, Lahir Kuliah Nama Ayah Nama Ibu b. Hu
Kawin 2.Ikatan Dipercayakan-nya
AT, AA) kum Adopsi
Dinas Ayah/Ibu
bagi
keturunan
Tionghoa.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. - - - - - - - - - -
- -
2. - - - - - - - -

2. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Lahir dari Perkawinan Keterangan

1. Diangkat
Status Tidak
menurut
Anak Belum Mendapat Tanggal
Tanggal Bersekolah/ a. Putusan
No. Nama (AK, Pernah 1.Beasiswa Meninggalnya
Lahir Kuliah Nama Ayah Nama Ibu b. Hukum
AT, Kawin 2.Ikatan Dipercayakan-nya
Adopsi bagi
AA) Dinas Ayah/Ibu
keturunan
Tionghoa.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. - - - - - - - - - -
- - -
2. - - - - - - -

Catatan :
1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai.