Formulr F-1.

01

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Nama Kepala Keluarga : ............................................ Kecamatan : ............................................
Alamat : ............................................ Kabupaten / Kota : ............................................
Desa / Kelurahan : ............................................ Kode Pos : ............................................
Jorong : ............................................ Provinsi : ............................................

Jenis Jenis Golongan

No. Nama Lengkap No. KTP / NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan
Kelamin Pekerjaan Darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Persyaratan Pengurusan Kartu Keluarga (KK) :
Status Status Hubungan Kelainan Fisik dan KK baru bagi WNI :
No. Perkawinan
Penyandang Cacat Nama Ibu Nama Ayah
Dalam Keluarga Mental 1. Pengantar dari Wali Nagari dan Camat
11 12 13 14 15 16 17 ( mengisi blanko F1.01 / KK lama yang
1 telah benar )
2 2. Fhotocopy Surat Nikah
3 3. Fhotocopy Ijazah ( bagi yang sudah
4 memiliki ijazah )
5 4. Fhotocopy Akta Kelahiran / Surat
6 Keterangan Kelahiran dari Bidan
7 5. Fhotocopy KTP Elektronik ( bagi yg sudah ada )
8 6. dan Fhotocopy surat-surat pendukung
9 kelengkapan data pribadi lainnya.
7. Surat Keterangan Pindah, bagi yang berasal dari
10
luar Kabupaten
.............................., ................................ 20... KK baru bagi keluarga baru menikah / Pindah :
Wali Nagari, Jorong, Kepala Keluarga, 1. KK asli orang tua dari masing-masing
keluarga
2. Fhotocopy Surat Nikah
3. Bagi yang berasal dari luar Kabupaten,
lampirkan Surat Pindah dari Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil daerah asal