FORM NILAI MBKM

PRODI S1 DEPARTEMEN TEKNIK MESIN FTIRS

ITS
Nomor Revisi: Kurikulum 2018-2023
00

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa:

Nama :
NRP :

Telah menyelesaikan/mengikuti program MBKM dengan rincian sebagai berikut:

(Magang/Studi Independen/Kegiatan Wirausaha/Proyek

Kegiatan MBKM yang
: Kemanusiaan/Student Exchange, dll)
diikuti

Instansi :

Lokasi :

Durasi : s/d

Nilai Konversi Mata Kuliah (MK) :

Nama MK Nilai Nilai
No Kode MK SKS
Angka Huruf
1 TM184831 Kerja Praktek 2
2 TM184xxx
3 TM184xxx
4
5
6
7
Total SKS

Surabaya, ................................
Dosen Wali / Dosen Pembimbing

(______________________)
NIP. …………………………