Lampiran Tarif Perseroan PLN Zona Jakarta

DAFTAR NAMA LAYANAN
NO NAMA LAYANAN
1 Tarif Kamar Perawatan
2 Tarif Tindakan dan Sewa Alat
3 Tarif Instalasi Gawat Darurat
4 Tarif Ambulans
5 Tarif Tindakan Poliklinik
6 Tarif Penyakit Kulit dan Kelamin
7 Tarif Penyakit Dalam
8 Tarif Gigi dan Mulut
9 Tarif Penyakit Anak
10 Tarif Penyakit Jantung
11 Tarif Penyakit Saraf
12 Tarif Penyakit Paru
13 Tarif Bedah Umum dan Bedah Digestif
14 Tarif Bedah Anak
15 Tarif Bedah Urologi
16 Tarif Bedah Thorax
17 Tarif Bedah Vaskular
18 Tarif Bedah Orthopedi
19 Tarif Bedah Saraf
20 Tarif Bedah Plastik
21 Tarif Bedah Tumor
22 Tarif Penyakit THT
23 Tarif Bedah Jantung
24 Tarif Anestesi
25 Tarif Sewa Kamar Operasi
26 Tarif Sewa Alat Kamar Operasi
27 Tarif Sewa Alat CSSD
28 Tarif Tindakan Luka Bakar
29 Tarif Hemodialisa
30 Tarif Psikiatri
31 Tarif Rehabilitasi Medik
32 Tarif Radiologi dan Radioterapi
33 Tarif Kedokteran Nuklir
34 Tarif Laboratorium
35 Tarif Patologi Anatomi
36 Tarif Jasa Layanan Kamar Jenazah
37 Tarif Penyakit Mata
38 Tarif Kebidanan, Kandungan, dan Persalinan
Lampiran
TARIF KAMAR PERAWATAN Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017
Tanggal 22 Desember 2017
NO NAMA LAYANAN TARIF

I DEWASA
1 Kelas VIP Standar 1.300.000
2 Kelas I 1.000.000
3 Kelas II 800.000
4 Kelas III 600.000
II ANAK
2 Kelas I 1.000.000
3 Kelas II 800.000
4 Kelas III 600.000
5 Inkubator 800.000
III KEBIDANAN DAN KAMAR BAYI

1 Kamar Bersalin Kelas VIP Standar 1.300.000
2 Kamar Bersalin Kelas I 1.000.000
3 Kamar Bersalin Kelas II 800.000
4 Kamar Bersalin Kelas III 600.000
5 Kamar Bayi 500.000
6 Inkubator 800.000
IV INSTALISASI INTENSIVE CARE UNIT

1 Intensive Care Burn Unit (ICU Luka Bakar) 1.500.000
2 High Care Unit (HCU) 1.400.000
3 Intensive Care Unit (ICU) 1.500.000
4 Paediatric Intensive Care Unit (PICU) 1.650.000
5 Neonate Intensive Care Unit (NICU) 1.750.000
6 Intensif Coronary Care Unit (ICCU) 1.850.000
7 Stroke Unit 1.500.000
V LUKA BAKAR, ABLASI, ISOLASI dan ONE DAY CARE

1 Luka Bakar 950.000
2 Kamar Ablasi 950.000
3 Kamar One Day Care (Post Op) 950.000
4 Kamar Isolasi 1.400.000
Lampiran
TARIF TINDAKAN DAN SEWA ALAT Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


I TINDAKAN
1 Intubasi 540.000
2 Resusitasi Jantung Paru 720.000
3 Resusitasi Neonatus 360.000
4 Tindakan DC Shock 540.000
5 EKG Lengkap 190.000
6 Pasang Infus Anak/Balita 110.000
7 Pasang Infus Neonatus, Bayi 100.000
8 Pasang Infus Dewasa 80.000
9 Pasang Naso Gastric Tube 80.000
10 Pasang Dower Catheter 140.000
11 Pasang Condom Catheter 50.000
12 Inhalasi terapi (tanpa obat) 100.000
13 Inhalasi terapi (termasuk obat) 140.000
14 Inhalasi terapi (termasuk obat) dgn Chest Physiotherapy 210.000
15 Ganti Verban KeciL (Luas < 50 cm2) 100.000
16 Ganti Verban Sedang (Luas 50cm2 s/d 100 cm2) 120.000
17 Ganti Verban Besar (Luas > 100 cm2) 230.000
18 Pasang Balut Elastis 90.000
19 Angkat Jahitan 1 - 5 Jahitan 80.000
20 Angkat Jahitan 6 - 10 Jahitan 110.000
21 Angkat Jahitan > 10 Jahitan 140.000
22 Dressing 140.000
23 Transfusi darah 140.000
24 Klisma 80.000
25 Suntik IM, SC, IV per 1 kali 50.000
26 Suntik Berulang - per hari 110.000
27 Irigasi Kolostomi 140.000
28 Pemberian Kemoterapi 270.000
29 Cukur 80.000
30 Pengambilan sampel darah Bayi & Anak (termasuk tabung) 80.000
31 Pengambilan sampel darah Dewasa (termasuk tabung) 50.000
32 Pengambilan sampel darah AGD 80.000
33 Tindik 90.000
34 Bilas Kandung Kemih 120.000
35 Cabut Sheath Catheter pasien Post Tind. Penyadapan jantung/PTCA 120.000
36 Suction per hari 80.000
37 Neonatal Resusitation System 380.000
38 Angkat Jahitan Kornea 210.000
39 Hecting Aff 240.000
40 Pemeriksaan Buta Warna / Ishihara Test 40.000
41 Trial Hard Contact Lens 40.000
42 Autorefracto-keratometer 50.000
43 Retinometri 120.000
44 Kampimetri 270.000
45 Foto Fundus 210.000
46 FFA 1.190.000
47 Biometri (DBR) 210.000
48 Schirmer Tear Test 60.000
49 Anel Test 90.000
50 Sinoptophore per jam 270.000
51 Water Drinking Test (WDT) 210.000
52 Pasang Canula Dacrysistography 210.000
53 Pap Smear 80.000
54 Cabut CVP 120.000
55 Pemeriksaan Sampel Gula Darah 30.000
56 Phlebotomy 100.000
57 Cabut Catheter 50.000
58 Asuhan Keperawatan 50.000
59 Ekstubasi 100.000
60 Vagina Toilet 90.000
61 Cabut CVP 100.000
62 Cuci Rambut 50.000
Lampiran


63 Incici Tounge Tie (Dr. Umum) 500.000
64 Ekstraksi Nipple Pore 50.000
65 Breast Care 50.000
66 Metode Kangguru Care 30.000
67 Pijat Oksitosin 30.000
68 Laktasi Kondisi Khusus 50.000
69 Cabut Drain 100.000
70 Tonografi / Tonometri 90.000
71 Aplanasi Goldman 120.000
72 Aff Catheter 140.000
73 Infus Therapi (di Kamar Suntik) 120.000
74 Chemoterapi (di Kamar Suntik) 275.000
75 Tranfusi (di Kamar Suntik) 175.000
76 Chateter (di Kamar Suntik) 200.000
77 Pasang NGT (di Kamar Suntik) 75.000
II VAKSINASI
A Vaksinasi Paket (termasuk vaksin dan tindakan suntik)
1 BCG 110.000
2 Campak 110.000
3 DPT 110.000
4 Polio 120.000
5 PPD5TU 140.000
6 TT 110.000
7 DT 110.000
8 Mantuk Test 280.000
III SEWA ALAT & RUANGAN

1 Monitor EKG per jam 80.000
2 Monitor EKG paket per hari 400.000
3 Suction Pump per hari 140.000
4 Decubitor per hari 140.000
5 Syringe Pump per hari 140.000
6 Infus Pump per hari 140.000
7 Blue Light pemakai < 12 jam 140.000
8 Blue Light pemakai > 12 jam 270.000
9 Lampu Penghangat per hari 90.000
10 Blood Warmer per hari 90.000
11 Capnometry per hari 110.000
12 Jaundicemeter per kali 140.000
13 Oxymetri per hari 110.000
14 Pemeriksaan Glukosa Bedside per kali 40.000
15 Suplai Oksigen 1-3 l/menit per hari 80.000
16 Suplai Oksigen >3 l/menit per hari 110.000
17 Suplai Oksigen Respirator per hari 210.000
18 Ventilator per hari 960.000
19 Ventilator per jam 100.000
20 Bedside Monitor per hari 470.000
21 Apnu Alarm per hari 50.000
22 Pompa ASI per hari 50.000
23 Patient Warmer per kali 340.000
24 Ekstraktor vacuum per kali 110.000
25 Dopler (periksa denyut jantung bayi) per hari 50.000
26 Pemeriksaan ACT per kali 100.000
27 Billirubin Meter per kali 110.000
28 Buku Tumbuh Kembang tanpa Foto Bayi 80.000
29 Foto Bayi 80.000
30 Sewa Incubator Transport < 6 Jam 400.000
31 Sewa Incubator Transport > 6 Jam 800.000
32 Buku Tumbuh Kembang dengan Foto Bayi 140.000
33 Sewa Monitor CVP 140.000
Lampiran


34 Sewa Monitor SpO2 140.000
35 Sewa Monitor NIBP 140.000
36 Sewa Hypo Hypertermia Machine (Mediterm) per hari 270.000
37 Sewa Bubble CPAP System per hari 500.000
38 Sewa Alat Pengangkatan & Insertia IUD 210.000
39 Sewa Alat Angkat Implant 290.000
40 Sewa Hydrotubasi 210.000
41 Sewa Alat A.I.H 210.000
42 Sewa Alat Ekstraktor Vakum 110.000
43 Sewa Ruang Tindakan Kebidanan 210.000
44 Sewa KBK Mata < 1 Jam 140.000
45 Sewa KBK Mata > 1 Jam 330.000
46 Room Charge 2 jam pertama (Nurse Station) 80.000
47 Room Charge 1 jam berikutnya (Nurse Station) 30.000
48 Room Charge > 2 jam / One Day Care (Nurse Station) 270.000
49 Sewa Alat CRRT 140.000
50 Sewa Monitor ABP, Exturbasi 140.000
51 Respirator per hari 840.000
52 Sewa Alat Kardiologi 420.000
53 Sewa Alat Cauter 600.000
54 Sewa Ekstra Bed 250.000
55 Sewa Alat CRRT per hari 2.400.000
56 Sewa Alat Cauter 600.000
57 Sewa Alat CO/CI (Pengukuran Cardiac Output/Cardiac Indeks) per hari 500.000
58 Sewa Alat Feeding Pump per hari 250.000
59 Sewa Alat CPAP (Alat Bantu Pernafasan Mekanik) per hari 140.000
60 Sewa Alat Baby Pulmotor per kali 100.000
Lampiran
TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017
NO. NAMA LAYANAN TARIF

I TINDAKAN
1 Pasang Bidai / Spalk 110.000
2 Wound Toilet Luka Kecil 100.000
3 Wound Toilet Luka Sedang 170.000
4 Wound Toilet Luka Multipel 240.000
5 Pertolongan Luka Bakar Kecil 210.000
6 Pertolongan Luka Bakar Sedang 340.000
7 Pertolongan Luka Bakar Besar 480.000
8 Intubasi 620.000
9 Intubasi Oleh Dokter spesialis 1.190.000
10 RJP (Resusitasi) 620.000
11 RJP (Resusitasi) oleh Dokter Spesialis 1.190.000
12 Defibrilasi per tindakan 690.000
13 Insisi / Cross Incision Benjolan 340.000
14 Ekstraksi Kuku, per hari 340.000
15 Suctioning per kali 80.000
16 Jahit Luka sampai dengan 1 - 3 Jahitan 210.000
20 Ekstraksi Corpus Alienum 280.000
21 Ekstraksi Corpus Alienum (Hidung, Telinga) 340.000
22 Pasang Tampon hidung 170.000
23 Pasang ransel verban 170.000
24 Surface cooling 80.000
25 Reposisi mandibula 410.000
26 Reposisi mandibula (dr. Spesialis bedah mulut) 690.000
27 Reposisi sendi batu 410.000
28 Reposisi sendi batu (dr. Spesialis bedah tulang) 690.000
29 Gliserin spuit (tanpa penyulit) 170.000
30 Gliserin spuit (dengan penyulit) 280.000
31 Pemasangan nasopharingeal tube 80.000
32 Lavage lambung 210.000
33 Pasang NGT darurat 120.000
34 Sirkumsisi darurat 960.000
35 Punctie Kandung Kemih 690.000
36 Punctie pleura 690.000
37 Irigasi Mata (per sisi) 40.000
38 Pemasangan / Penggantian canula trachea 300.000
39 Vena Sectie 580.000
40 Fiksasi / Spalk 110.000
41 Bilas Kandung Kemih 210.000
42 Bilas Lambung (Pada keracunan berat) 340.000
43 Pasang WSD 1.190.000
44 Plebotomi (untuk sampel laboratorium) 40.000
45 Jahit permukaan multiple (WT-HT) 480.000
II SEWA RUANGAN / ALAT

1 Room Charge di bawah 3 jam pertama 140.000
2 Room Charge 3 - 6 Jam 280.000
3 Room Charge Lebih dari 6 jam 690.000
4 Room Charge Kamar Tindakan 210.000
5 Instrumen Dasar (CSSD) 140.000
6 Instrumen Catheter (CSSD) 80.000
7 Instrumen Hecting Up (CSSD) 80.000
8 Instrumen Partus Set (CSSD) 140.000
9 Instrumen Vena Sectie (CSSD) 150.000
10 Instrumen Madrin (CSSD) 30.000
III ALAT KESEHATAN

Lampiran
TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017
NO. NAMA LAYANAN TARIF

1 Paket Infus Dewasa 280.000
2 Paket Infus Anak / Neonatus 320.000
3 Pemakaian 02 1 s/d 9 mm per jam 50.000
4 Pemakaian 02 1 lebih dari 9 mm per jam 60.000
Lampiran
TARIF AMBULANS Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

AMBULANS KELAS III AMBULANS KELAS II AMBULANS KELAS I &VIP

NO LAYANAN
TARIF TARIF TARIF
I TARIF LAYANAN AMBULANS DAN MOBIL JENAZAH
A DKI JAKARTA dan Sekitarnya

1 Area Zona I Jarak 0-5 km dari Rumah Sakit 250.000 750.000 1.000.000
2 Area Zona II Jarak 5-10 km dari Rumah Sakit 380.000 1.130.000 1.500.000
3 Area Zona III Jarak 10-15 km dari Rumah Sakit 500.000 1.500.000 2.000.000
4 Area Zona IV Jarak 15-20 km dari Rumah Sakit 630.000 1.880.000 2.500.000
5 Area Zona V Jarak 25-30 km dari Rumah Sakit 380.000 1.130.000 1.500.000
B BANDARA DAN PELABUHAN

1 RUMAH SAKIT - SOEKARNO HATTA 870.000 1.800.000 3.480.000
2 RUMAH SAKIT - HALIM PERDANA KUSUMA 720.000 1.440.000 2.880.000
3 RUMAH SAKIT - TANJUNG PRIOK 980.000 1.950.000 3.900.000
Lampiran
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


I Poliklinik Umum
1 Angkat Jahitan Per jahitan 11.000
2 Angkat Jahitan 1 - 6 jahitan 102.000
3 Angkat jahitan > 6 jahitan 121.000
4 Jahitan per jahitan 22.000
5 Jahitan 1 - 3 jahitan 66.000
6 Jahitan 4 - 6 Jahitan 99.000
7 Jahitan > 6 jahitan 198.000
8 Insisi Abses / Insisi Tumor 178.000
9 Wound Toilet / Dressing 44.000
10 Suntik 33.000
11 Ekstraksi Kuku / Jari 323.000
12 Ekstraksi Corpus Alienum (Benda Asing) 305.000
13 Ganti Verband Kecil 103.000
14 Ganti Verband Sedang 155.000
15 Ganti Verband Besar 206.000
16 Sunat Bayi Perempuan 125.000
17 Tindik Bayi Perempuan 121.000
18 Insisi Tounge Tie 275.000
19 Perawatan Luka Sedang 272.000
20 Perawatan Luka Besar 479.000
II Poliklinik Anak
1 Suntik 48.500
2 Tounge Tie 412.500
3 Resusitasi Bayi 435.000
4 Pemberian Surfactan 725.000
5 Pemberian Vaksin Rotarik 37.000
III Poliklinik Bedah

1 Kutis dan Subkutis 2.050.000
2 Genitalia Externa 2.050.000
3 Anuskopi 2.050.000
4 Sirkumsisi 2.050.000
5 Kauterisasi 2.050.000
6 Core Biopsy 2.050.000
7 Insisi Tounge Tie 710.000
8 Aspirasi 730.000
9 Businasi Urethra 760.000
10 Businasi Rectal 760.000
11 Uroflowmetri 730.000
12 Rozer Plasty 920.000
IV Poliklinik Bedah Orthopedi

1 Sarmento Plaster 1.009.000
2 Boot Plaster 1.009.000
3 Gips bawah siku 1.009.000
4 Gips diatas siku 1.009.000
5 Back Slap 733.500
6 Rancel Verband 350.000
7 Buka Gips 248.500
8 Angkat Jahitan 224.000
9 Ganti Verband 230.500
10 U Slap 1.009.000
11 Skin Traction application 975.500
12 Long Leg Cast 1.835.500
13 Velpeau bandage 965.500
14 Casting for CTEV 965.500
15 Intra articular aspiration/injection 629.500
16 Infusion Theraphy 1.342.000
17 Nerve Root Block 1.372.000
18 Ganti Verband Besar 369.500
19 Hand Local Anestesi 193.500
Lampiran


V Poliklinik Kebidanan dan Kandungan
1 Douglas Punksi 424.000
2 Ekstraksi IUD di Poliklinik 285.500
3 Hidrotubasi, Partubasi 285.500
4 Mikro Kuretase, Biopsi Cervix 285.500
5 Kolposcopy 577.500
6 Amnioscopy 285.500
7 Cardiotocografi (CTG) 193.500
8 Ultrasonografi 553.500
9 USG Transvaginal 553.500
10 Cryosurgery 546.500
11 A.I.H 517.500
12 Kauterisasi 221.000
13 Vaginal Toilet 90.500
14 Pap Smear 151.500
15 Pasang IUD 163.000
16 Ekstraksi dan Insertie IUD 256.500
17 Ekstraksi IUD 140.500
18 Kultur Usap Vagina 111.500
19 PCT/UPS (Ujian Pasca Senggama) 285.500
Preparasi Sperma Terdiri dari Konsultasi Andrologi, Pemeriksaan Lab.
20 1.342.000
Percoll Gradient dan Analisa semen, Washing Swim Up
Preparasi Sperma (apabila sperma tidak memenuhi syarat inseminasi)
21 341.500
(Terdiri dari Konsultasi Andrologi dan pemeriksaan Lab. Semen)
22 Percoll Gradient Column 619.000
23 Albumin Column 619.000
24 Ekstraksi IUD dengan anestesi umum (paket) 2.874.500
25 Angkat Implant 2.164.000
26 Hecting Trauma 1.163.500
27 Hydrosonografi 554.500
28 Ganti Pesarium 134.000
29 Pasang Pesarium 126.000
30 Pasang Tampon 90.500
31 Angkat Pesarium 90.500
32 Angkat Tampon 90.500
34 Ganti Verband 53.500
35 Ekstraksi Nipple Pore 82.500
36 Tounge Exercise Pasca Incici 82.500
37 Breast Care 82.500
38 Relaktasi 65.000
39 Suplementasi 65.000
40 Perah Asi 47.000
41 Metode Kangguru Care 47.000
42 Pijat Oksitosin 47.000
43 Laktasi Kondisi Khusus 47.000
VI Poliklinik THT
1 Nasopharingoskopy 592.000
2 Ganti Canula Trakea 541.000
3 Ganti Canula Trakea di IGD 679.500
4 Incisi Abses 692.000
5 Audiometri 125.000
6 OAE 140.500
7 Tympanometri 109.500
8 Ekstraksi Benda Asing (Telinga/Hidung/Tenggorokan) 185.000
9 Ekstraksi Benda Asing (Telinga/Hidung/Tenggorokan) dengan Penyulit 387.000
10 Ambil Bahan Kultur 117.000
11 Biopsi 331.000
12 Ekstraksi Jaringan Granulasi 200.500
13 Ekstraksi Jaringan Granulasi dengan Mikroskop 261.000
14 Ekstraksi Kolesteatoma Eksterna 170.500
15 Ekstraksi Kolesteatoma Eksterna dengan Mikroskop 261.000
16 Ganti / Cuci Kanul Dalam 126.000
Lampiran


17 Ganti Verband Laringektomy 260.500
18 Irigasi Liang Telinga 144.500
19 Kaustik Jaringan 137.000
20 Pasang NGT 296.500
21 Endoskopi THT 195.000
22 Ganti balutan THT 220.000
23 Angkat jahitan THT 215.000
24 Ekstraksi Jaringan / Biopsi 331.000
25 Ekstraksi Serumen / Ear Toilet Unilateral 218.000
26 Ekstraksi serumen / Ear Toilet Bilateral 396.000
27 Ekstraksi Serumen Telinga Unilateral dengan Penyulit 196.000
28 Ekstraksi Serumen Telinga Bilateral dengan Penyulit 307.500
29 Pasang / Cabut Tampon Telinga Unilateral 117.000
30 Pasang / Cabut Tampon Telinga Bilateral 185.000
31 Parasentesis Telinga Unilateral 292.500
32 Parasentesis Telinga Bilateral 470.500
33 Pasang Tampon Hidung Unilateral 230.500
34 Pasang Tampon Hidung Unilateral di IGD 422.000
35 Pasang Tampon Hidung Bilateral 357.000
36 Cabut Tampon Hidung Unilateral 147.500
37 Cabut Tampon Hidung Bilateral 205.500
38 Toilet Hidung 287.500
VII Poliklinik Kedokteran Okupasi

1 Penentuan Fit for Work 174.000
2 Penentuan Return to Work 174.000
3 Penentuan Kecacatan Kerja 217.500
4 Penentuan PAK (Penyakit Akibat Kerja) 174.000
5 Perencanaan kegiatan sesuai risiko pekerjaan dalam Medical 731.500
Check Up pekerja (untuk perusahaan per kegiatan)
6 Reviewer dalam Medical Check Up pekerja (per orang) 61.500
7 Penerbitan Sertifikat Laik Kerja (Fit to Work)/Return to Work 61.500
dalam MCU / poliklinik Kedokteran Okupasi (per orang)
8 Pembuatan Analisis dan Laporan sebagai Konsultan Kedokteran 609.000
Kerja dalam Program K3 (per Kegiatan)
9 Presentasi Hasil MCU sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam 609.000
Program K3 (per Kegiatan)
10 Pelaksanaan (walk through survey, health risk assessment) (tidak 718.500
termasuk pemeriksaan lingkungan kerja) sebagai Konsultan
Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per Kegiatan)
11 Spirometri Kedokteran Okupasi dalam interpretasi pemeriksaan 61.500
penunjang (per kasus)
12 Audiometri Kedokteran Okupasi dalam interpretasi pemeriksaan 61.500
penunjang (per kasus)
Lampiran
TARIF PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

NO NAMA TINDAKAN KELAS TARIF

I BEDAH KULIT
1 Incisi diameter lesi < 1 cm Kelas III 290.000
Kelas II 305.000
Kelas I 325.000
Kelas VIP Standar 420.000
2 Incisi diameter 1 - 3 cm
Kelas III 445.000
Kelas II 490.000
Kelas I 525.000
3 Exterpasi Tumor diameter lesi < 1 cm
Kelas III 570.000
Kelas II 605.000
Kelas I 680.000
4 Exterpasi Tumor diameter 1 - 3 cm
Kelas III 810.000
Kelas II 890.000
Kelas I 960.000
Kelas VIP Standar 1.195.000
5 Biopsi Punch
Kelas III 525.000
Kelas II 555.000
Kelas I 600.000
6 Bedah Beku diameter Lesi < 0,5 cm
Kelas III 525.000
Kelas II 570.000
Kelas I 605.000
7 Bedah Beku diameter Lesi 0,5 - 2,0 cm
Kelas III 640.000
Kelas II 685.000
Kelas I 745.000
8 Bedah Beku diameter Lesi > 2,0 cm
Kelas III 800.000
Kelas II 835.000
Kelas I 880.000
9 Bedah Kimia Luas Lesi < 1,0 cm2
Kelas III 170.000
Kelas II 175.000
Kelas I 190.000
10 Bedah Kimia Luas Lesi 1,0 - 3,0 cm2
Kelas III 235.000
Kelas II 255.000
Kelas I 300.000
11 Bedah Kimia Luas Lesi > 3,0 cm2
Kelas III 320.000
Kelas II 350.000
Kelas I 370.000
12 Bedah Listrik luas lesi < 0,5 cm²
Kelas III 395.000
Kelas II 460.000
Kelas I 540.000
13 Bedah Listrik luas lesi 0,5 - 3,0 cm²
Lampiran


Kelas III 570.000
Kelas II 620.000
Kelas I 640.000
14 Bedah Listrik luas lesi > 3 cm2
Kelas III 670.000
Kelas II 760.000
Kelas I 785.000
II LAIN-LAIN
1 Injeksi Intra Lesi A
- Luas Lesi < 1,0 cm2 atau kenacort <0,2 cc Kelas III 115.000
Kelas II 125.000
Kelas I 145.000
2 Injeksi Intra Lesi B
- Luas Lesi 1,0 - 3,0 cm2 atau kenacort 0,2 - 1,0 cc Kelas III 180.000
Kelas II 195.000
Kelas I 225.000
3 Injeksi Intra Lesi C
- Luas Lesi < 3,0 cm2 atau kenacort > 1,0 cc Kelas III 245.000
Kelas II 265.000
Kelas I 295.000
4 Spray Khlorethil untuk Larva Migrans
- Luas lesi < 2,0 cm2 Kelas III 125.000
Kelas II 130.000
Kelas I 135.000
5 Spray Khlorethil untuk Larva Migrans
- Luas lesi > 2,0 cm2 Kelas III 210.000
Kelas II 225.000
Kelas I 245.000
6 Enukleasi Luas Lesi < 1,0 cm²
Kelas III 135.000
Kelas II 140.000
Kelas I 155.000
7 Enukleasi Luas Lesi 1,0 - 3,0 cm²
Kelas III 155.000
Kelas II 175.000
Kelas I 190.000
8 Enukleasi Luas Lesi > 3,0 cm²
Kelas III 190.000
Kelas II 220.000
Kelas I 255.000
9 TEST KULIT - Ujian Tusuk
Kelas III 450.000
Kelas II 455.000
Kelas I 500.000
10 Angkat jahitan luka < 1,0 cm²
Kelas III 180.000
Kelas II 180.000
Kelas I 185.000
Lampiran


11 Wound Dressing Luas Luka < 2 cm²
Kelas III 170.000
Kelas II 175.000
Kelas I 200.000
12 Wound Dressing 2,0 - 4,0 cm²
Kelas III 245.000
Kelas II 260.000
Kelas I 260.000
13 Wound Dressing > 4,0 cm²
Kelas III 360.000
Kelas II 380.000
Kelas I 410.000
Lampiran
TARIF PENYAKIT DALAM Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


1 Oesophagoscopie Kelas III 1.380.000
Kelas II 1.480.000
Kelas I 1.575.000
2 Oesophagoscopie Dilatasi Kelas III 3.880.000

Kelas II 4.140.000
Kelas I 4.420.000
3 Oesophageal Sclerosering Kelas III 3.945.000

Kelas II 4.205.000
Kelas I 4.485.000
4 Gastroscopie & Duodenoscopie Kelas III 2.870.000

Kelas II 2.965.000
Kelas I 3.090.000
5 Endoscopie Biopsi Kelas III 505.000

Kelas II 520.000
Kelas I 550.000
6 Colonoscopie Kelas III 2.860.000

Kelas II 3.030.000
Kelas I 3.180.000
7 Sigmoidoscopie Kelas III 2.110.000

Kelas II 2.210.000
Kelas I 2.340.000
8 Papilotomy Kelas III 11.695.000

Kelas II 12.320.000
Kelas I 13.010.000
9 Laringoscopy Kelas III 1.365.000

Kelas II 1.240.000
Kelas I 1.180.000
10 Pilorus Dilatasi Kelas III 3.860.000

Kelas II 4.120.000
Kelas I 4.400.000
11 ERCP (tidak termasuk foto) Kelas III 5.170.000

Kelas II 5.440.000
Kelas I 5.720.000
12 Polypectomy Kelas III 8.170.000

Kelas II 8.580.000
Kelas I 9.050.000
13 Ligasi Kelas III 2.230.000

Lampiran


Kelas II 2.390.000
Kelas I 2.545.000
14 Suntik Histoakril Kelas III 5.190.000

Kelas II 5.445.000
Kelas I 5.730.000
15 Penghancur Batu Saluran Empedu Kelas III 18.620.000

Kelas II 19.565.000
Kelas I 20.600.000
16 Pasang NBT Kelas III 13.975.000

Kelas II 14.800.000
Kelas I 15.740.000
17 Pasang Endoprotese Kelas III 13.855.000

Kelas II 14.680.000
Kelas I 15.620.000
18 Aspirasi Thyroid Kelas III 930.000

Kelas II 1.015.000
Kelas I 1.090.000
19 Aspirasi Hepar (Kista, Asbes) Kelas III 1.890.000

Kelas II 2.040.000
Kelas I 2.195.000
20 Biopsi Hepar Kelas III 2.000.000

Kelas II 2.155.000
Kelas I 2.300.000
21 Biopsi Ginjal Kelas III 1.950.000

Kelas II 2.110.000
Kelas I 2.245.000
22 Drainage Ascites dengan USG Guided Kelas III 1.925.000

Kelas II 2.080.000
Kelas I 2.215.000
23 USG Abdomen (diagnostik) termasuk Ginjal 617.500

24 USG Thyroid / Leher 617.500
25 USG Mammae 617.500
26 USG Thorax 617.500
27 USG Lengan 617.500
28 Stuntik Steroid Topikal Kelas III 560.000

Kelas II 600.000
Kelas I 645.000
29 Punksi Sumsum Tulang (BMP) Kelas III 1.325.000

Lampiran


Kelas II 1.400.000
Kelas I 1.480.000
30 Pemasangan Kanul Sub Clavia Kelas III 1.610.000

Kelas II 1.690.000
Kelas I 1.800.000
31 AV Fistual dengan Titanium Kelas III 4.845.000

Kelas II 5.160.000
Kelas I 5.500.000
32 Sclerotherapy Kista Ginjal Kelas III 1.935.000

Kelas II 2.110.000
Kelas I 2.255.000
33 Pemasangan CVP Kelas III 960.000

Kelas II 1.000.000
Kelas I 1.070.000
34 Arthro Centesis + Injeksi Intraartikular Kelas III 1.590.000

Kelas II 1.620.000
Kelas I 1.660.000
35 Biopsi Sumsum Tulang A 1.170.000

B 1.060.000
C 850.000
36 Punksi Ascites tanpa alat Kelas III 1.510.000

Kelas II 1.605.000
Kelas I 1.705.000
37 Angkat Corpus Alienum Kelas III 3.240.000

Kelas II 3.500.000
Kelas I 3.775.000
38 Skleroterapi Kista Tyroid Kelas III 1.405.000

Kelas II 1.480.000
Kelas I 1.560.000
39 Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT) dgn Kelas III 1.290.000

Guide Endoscopy Kelas II 1.440.000
Kelas I 1.555.000
40 Pemasangan Percutaneus Endoscopic Kelas III 2.020.000

Gastrostomy (PEG) dgn Guide Endoscopy Kelas II 2.760.000
Kelas I 3.305.000
41 Pasang Stent Oesophagus Kelas III 3.880.000

Kelas II 4.140.000
Kelas I 4.420.000
Lampiran


42 Pasang PTBD (Percutaneus Tras Billiary Drainage) Kelas III 14.495.000

Kelas II 15.325.000
Kelas I 16.265.000
43 PERAWATAN KAKI
Grade A ( Sangat Parah ) Poli 485.000
Grade B ( Parah ) Poli 395.000
Grade C ( Biasa ) Poli 340.000
Lampiran
TARIF GIGI DAN MULUT Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

NO NAMA TINDAKAN TARIF

I LABORATORIUM
1 Porcelain 250.000
2 Pontic Porcelain 250.000
3 All Metal Porcelain 200.000
4 Inlay / Onlay 150.000
5 Dowl / Pin 150.000
6 Full Crown Acrylic 110.000
7 Tempron per elemen 90.000
8 Crown Metal Facing Acrylic 150.000
9 Crown Metal Facing Porcelain 210.000
10 Pontic Metal Facing Acrylic 140.000
11 Pontic Metal Facing Porcelain 210.000
12 Pontic Metal 140.000
13 Frame Dental Full per rahang 520.000
14 Frame Dental Partial per rahang 520.000
15 Frame Dental Saddle per unit 320.000
16 Partial Denture Acrylic gigi pertama (New Italdent) 120.000
17 Penambahan / element 40.000
18 Full Denture Acrylic (New Italdent) 340.000
19 Full Denture Acrylic Gigi Acrylic per rahang (Ortholux) 660.000
20 Full Denture Gigi Porcelain per rahang per gigi Porselain 200.000
21 Particial Denture Plat Acrylic dengan Gigi Acrylic Pertama Ortholux 740.000
22 Particial Denture Plat Acrylic dengan Gigi Porcelain Pertama Ortholux 200.000
23 Tiap Penambahan Gigi Acrylic (Ortholux) 50.000
24 Tiap Penambahan Gigi Porcelain (Gigi Porcelain) 90.000
25 Orthodonti Plat tanpa Expansion Screw + Solder 450.000
26 Orthodonti Plat dengan Expansion Screw + Solder 740.000
27 Knop Klammer 30.000
28 Rest 30.000
29 Nance Holder 230.000
30 Palatal / Lingual Arch 160.000
31 Solder Quad Helix 520.000
32 Solder per - Point 40.000
33 Solder Rapid Palatal Expander 170.000
34 Inclined Plane 110.000
35 Lingual Crib 50.000
36 Expand Coffin 50.000
37 Oral Screen 90.000
38 Bionator 340.000
39 Bite Tracer 80.000
40 Space Retainer 80.000
41 Study Model 100.000
42 Reparasi Retak / Patah 110.000
43 Occlusal Splint 160.000
44 Obturator 150.000
45 Prothesa Mata 510.000
46 Prothesa Hidung 770.000
47 Prothesa Telinga 770.000
48 Prothesa Jari 770.000
49 Rebasing / Relining 110.000
50 Sendok Pribadi / Rahang 80.000
51 Removable Retainer 380.000
52 Removable Orthodontie Appliliance 300.000
53 Removable Orthodontie Appliliance with Expantie Screw 380.000
Lampiran


54 Composite 280.000
55 Sewa Alat dan Bahan Whitening Office 5.520.000
56 Valplast Saddle 560.000
57 Valplast Bilateral 770.000
58 Tambahan per elemen Valplast 90.000
59 Reparasi Valplast Cetak 420.000
60 Valplast Kombinasi Frame 420.000
61 All Ceramic (white steel) 1.800.000
62 All Ceramic 1.380.000
63 Inlay / Onlay 1.250.000
64 Veneer 1.380.000
65 Inlay / Onlay Adoro 500.000
66 Fibre Post Per element 350.000
67 Alat Operasi Sedang 350.000
68 Alat Operasi Besar 700.000
II MATERIAL DAN OBAT

1 Material Fixed Appl / Rahang 150.000
2 Metal Bracked Standard / Rahang 2.910.000
3 Metal Bracked Cekat / Rahang 3.630.000
4 Plastic Bracked / Rahang (Transparan Bracket) 5.080.000
5 Ceramic Bracked 5.080.000
6 Lingual Bracked / Rahang 6.530.000
7 Band / Element 60.000
8 Expansion Screw 100.000
9 Palatal Expander 210.000
10 Ganti Bracked Transparan 230.000
11 Amalgam Alloy + Mercury / Gram 40.000
12 Oco Liqued / Cc 30.000
13 Endodontic Medicamentum 80.000
14 Endodontic Instrumentum 60.000
15 Glass Lonomer Material / Gram 50.000
16 Light Curing Glass Lonomer 90.000
17 Light Curing Compomer Restorative 90.000
18 Light Curing Composite Resin 90.000
19 Cement Material / Gram 20.000
20 Local Anestheticum 40.000
21 Temporary Filling Material 20.000
22 Material Poles 40.000
23 Material Metronedazol 40.000
24 Material Bleaching Intra Oral 40.000
25 Material Bleaching Ekstra Oral 740.000
26 Bahan Penambahan Gigi Simple (Pedodonti) 560.000
27 Bahan Penambalan Gigi Moderat (Pedodonti) 700.000
28 Bahan Penambalan Gigi Complicated (Pedodonti) 830.000
A Tambalan Sementara
1 Tambalan Sementara / Element 60.000
2 Semi Permanent / Element 70.000
3 Pulp Capping / Element 70.000
4 Pit & Fissur Sealent / Element 120.000
B Perawatan Endodonti
1 Ganti Obat 120.000
Lampiran


2 Perawatan Endodonti Gigi Anterior 130.000
3 Perawatan Endodonti Gigi Posterior 290.000
4 Pulpotomy / Mumifikasi 140.000
5 Pengisian Saluran Akar Gigi Anterior 180.000
6 Pengisian Saluran Akar Gigi Posterior 350.000
7 Perawatan Saluran Akar Ganda 990.000
8 Vital Pulpectomy Akar Ganda 440.000
9 Onlay Composite Resin 440.000
C Tambalan Permanent
1 Amalgam 120.000
2 G I C cement / Element 80.000
3 G I C Filling / Element 190.000
4 Komposit Resin Kls II / IV 110.000
5 Simple Ligh Cure Filling 160.000
6 Complex Ligh Cure Filling 180.000
7 Ligh Cure Labial Veneering 290.000
D Polishing / Element
1 Polishing / Element 60.000
2 Perawatan Pocket / Element 120.000
E Scalling
1 Scalling Kecil 180.000
2 Scalling Sedang 240.000
3 Scalling Besar 290.000
F Pencabutan
1 Cabut Gigi Dengan Topical Anesthesia 100.000
2 Cabut Gigu Antherior 120.000
3 Cabut Gigi Posterior 180.000
4 Perawatan Dry Socket 80.000
5 Kontrol / Buka Jahitan 60.000
IV PROSTHODONTI
1 Kontrol T M D (Temporo Mandibula Disorder) 170.000
2 Splint TMD 870.000
3 Mahkota Akrilik / Element 190.000
4 Mahkota Akrilik / Metal 290.000
5 Mahkota Metal 170.000
6 Mahkota Metal Porselen Depan 870.000
- Maryland Bridge 1.280.000
- Labial Veneer ( Porselen ) 770.000
7 Mahkota Metal Porselen Belakang 970.000
a. Precission Attachment / Element 910.000
b. Metal Crown Gigi Susu / Element 290.000
c. Preparasi / Element 470.000
d. Bongkar Crown / Bridge / Element 170.000
8 All Ceramic (White Steel) 2.200.000
9 All Ceramic 2.200.000
10 lnlay / Onlay 770.000
11 Veneer 1.570.000
12 Inlay / Onlay Adoro 440.000
13 Dowel 330.000
Lampiran


- Pin / screw per akar 110.000
- Core Build Up 170.000
- Copping 420.000
- Blade / Fixture (Single) 4.160.000
- Inlay 120.000
- Uplay / Onlay 180.000
- Post core / akar 470.000
14 Gigi Tiruan Sebagian Ortholux
- Gigi Pertama 220.000
- Gigi Slanjutnya 125.000
- Immediate Denture Gigi Pertama 420.000
- Prothesa Maksilofasial Gigi Pertama 530.000
15 Gigi Tiruan Sebagian New Italdent
- Gigi Pertama 130.000
- Gigi Selanjutnya 60.000
- GTS Flexi Denture 410.000
- Dental Di 410.000
- Passen / Pasang Percobaan 120.000
- Ukur Tinggi Gigitan 120.000
- Perbaiki DV (tinggi gigitan) 240.000
16 Gigi Tiruan Penuh / Rahang Ortholux 1.100.000
- Sendok Cetak Perorangan / Rahang 110.000
- Occlusal splint 570.000
- Obturator 870.000
- Prothesa Mata 1.460.000
- Prothesa Hidung 2.630.000
- Prothesa Telinga 2.630.000
- Prothesa Jari 2.630.000
- Full Steel Denture / Rahang 2.080.000
- Night guard 290.000
17 Gigi Tiruan Penuh New Italdent per rahang 410.000
- Border Mouiding 60.000
- Cetak / Rahang 100.000
- Cetak Double Impression per rahang 130.000
- Mahkota sementara dengan pin plastik 180.000
18 Valplast Saddle 660.000
19 Valplast Bilateral 830.000
20 Tambahan per Element Valplast 70.000
21 Reparasi Valplast Cetak 330.000
22 Valplast Kombinasi Frame 1.650.000
23 Fibrepost 280.000
24 Mahkota Sementara / temporary crown per gigi 110.000
25 Steel Denture Frame / Rahang 750.000
26 Reparasi 300.000
- Rebase 420.000
- Reline 240.000
27 Resementasi / Gigi 60.000
28 Kontrol Prothesa / Gigi 170.000
29 Sementasi Sementara / Gigi 30.000
30 Mahkota Implant 1.040.000
31 Magnetic Attachment 1.430.000
32 Whitening Office 2.200.000
V ORTHODONTI
Lampiran


1 Perawatan Orthodonsi cekat / Rahang
- Fixed Lingual Retensi 1.560.000
- Orthodontic Standard 3.450.000
- Orthodontic Cekat 4.400.000
- Lingual Orthodontic 12.130.000
- Orthodontic Damond 650.000
- Orthodontic Transparan / Rahang 5.780.000
2 Perawatan Orthodonsi Lepas Dan Kombinasi / Rahang
- Lepas Sederhana 1.390.000
- Cekat Lepas 1.040.000
- Post / Ant, Bite Raiser 410.000
- Occ. Bite Plane / Splint 570.000
- Fix Retainer 1.560.000
- Removable Retensi Plate / Rahang 1.160.000
- Tahap Baru Removable Appliance 210.000
3 Alat Bantu Tambahan (Intra Oral)
- Pemasangan Space Maintenair / Regainer 580.000
- Pemasangan Rapid Expansion 1.300.000
- Pemasangan Nance Holder 810.000
- Pemasangan Palatal Bar 810.000
- Pemasangan Lingual Bar 810.000
- Pemasangan Quad Helix 980.000
- Pemasangan Aktipasi Expansi Screw 170.000
4 Tindakan Khusus
- Oral Hygiene Kontrol / Kwadrant 70.000
- Occlusal Ajustment 170.000
- Debonding 580.000
5 Tindakan Rutin Lanjutan
- Kontrol Alat Orthodonsi Lepasan 90.000
- Cetak / Rahang 150.000
- Aktifasi Alat Fixed Appl. / Rahang 60.000
- Kontrol / Rahang 90.000
- Pemasangan Extra Oral Appliance 1.160.000
- Aktifasi Alat Orthodonsi Cekat 195.000
- Kontrol Post Orthodonsi Treatment 90.000
- Re - Bonding Treatment 170.000
- Kontrol Komplek 180.000
VI FOTO X-RAY GIGI DAN MULUT
- Dental Foto 120.000
- Occlusal Foto 150.000
- P / A Foto 150.000
- Panoramic Foto 170.000
- Panoramic Foto (Digital) 200.000
- Cephalometric Foto 170.000
- Cephalometric Foto (Digital) 200.000
- Profil Foto / Slide 1 Set 180.000
- Carpal Foto 120.000
- Dental Healt Education 110.000
- Panoramic Foto (Digital 3D) 950.000
VII PEDODONTIK
1 Composite Resin Sederhana 270.000
2 Composite Resin Kompleks 320.000
3 Oral Profilaksis 240.000
Lampiran


4 Tambalan sementara/Pulp. Capping 170.000
5 Resementasi 90.000
6 Incisi 180.000
7 Excisi / Exterpasi / Curret 240.000
8 Amalgam Filling Sederhana 120.000
9 Amalgam Filling Kompleks 180.000
10 Glass lonomer Sederhana 240.000
11 Glass lonomer Kompleks 280.000
12 Pit and Fissure Sealant / Gigi 240.000
13 Pulpotomy Gigi Anterior 120.000
14 Pulpotomy Gigi Posterior 240.000
15 Metal Crown 350.000
16 Composite Crown 410.000
17 Space Maintainer + prothesa / gigi 470.000
18 Anterior Bite Raises 530.000
19 Posterior Bite Raises 470.000
20 Acrylic Crown 470.000
21 Operculectomy 180.000
22 Celluloid Crown 180.000
23 Polycarbonat Crown 180.000
24 Stainles stell Crown 290.000
25 Stainles stell + facing 350.000
26 Inlay/onlay 580.000
27 One sitting Endodontic Anterior 120.000
28 One sitting Endodontic Posterior 150.000
29 Pengisian Saluaran Akar 290.000
30 Pulpectomy Primary toots 120.000
31 Pulpotomy Permanent toots 240.000
32 Pulp. Capping Primary toots 90.000
33 Pulp. Capping Permanent 120.000
34 Topical Fluoridasi / rahang 120.000
35 Crown loop space maintainer 470.000
36 Space Maintainer plat acrylic 550.000
37 Distal shoe space maintainer 700.000
38 Extraksi dengan Topical Anestesi 180.000
39 Extraksi dengan Local Anestesi 240.000
40 Obturator cleft palate simple 580.000
41 Obturator cleft palate kompleks 870.000
42 Eruption guidance 700.000
43 Palatel rib 700.000
44 Plat Varplas 1.740.000
45 Band Loop space Maintainer double 1.160.000
46 Penambahan Gigi Simple 2.310.000
47 Penambahan Gigi Moderat 330.000
48 Penambahan Gigi Complicated 4.840.000
VIII PERIODONSI
1 scalling kecil 240.000
2 scalling sedang 290.000
3 scalling besar 350.000
4 Splinting /gigi/sederhana 350.000
5 Splinting kompleks/gigi 410.000
6 Occlusal adjustment sederhana 290.000
7 Occlusal adjustment kompleks 510.000
Lampiran


8 Desensitisasi 290.000
9 Curetage/flap sederhana 410.000
10 Curetage/flap kompleks 580.000
11 Kontrol/buka jahitan 180.000
12 Operculectomy/elemen 580.000
13 Gingivectomy/kuadran 870.000
14 Pocket gingival/gigi 120.000
15 Gingival pack/kuadran 90.000
16 Bone grafting 870.000
IX BEDAH MULUT
A Tindakan Bedah Mulut Rawat Jalan
1 Ekstraksi Biasa 440.000
2 Ekstraksi dengan Komplikasi 830.000
3 Ekstraksi dengan Flap / Separasi 1.100.000
4 Operculectomy 1.087.500
5 Windowing 1.269.500
6 Odontectomy M3 Simple 1.650.000
7 Odontectomy M3 Moderat 2.480.000
8 Odontectomy M3 Complicated 3.300.000
9 Odontectomy Caninus (Buco Version) 3.300.000
10 Odontectomy Caninus (Palato Version) 3.850.000
11 Odontectomy Supernumerary (Premolar) 3.850.000
12 Apeks Reseksi Akar Tunggal 1.380.000
13 Apeks Reseksi Akar Ganda 2.200.000
14 Labioplasty Unilateral 3.300.000
15 Labioplasty Bilateral 4.400.000
16 Incisi Abses 725.000
17 Wound Toilet 280.000
18 Buka Jahitan 170.000
19 Buka Fiksasi Sederhana 660.000
20 Buka Fiksasi Kompleks 1.430.000
B Eksisi Kista / Tumor
1 Mucolele 1.650.000
2 Fibroma / Epulis / Papiloma 1.650.000
3 Kisat Radikular 2.480.000
4 Kista Dentigerous 3.300.000
5 Odontoma 3.300.000
C Bedah Preprosttetik
1 Alveolektomi Anterior Per Rahang 1.650.000
2 Alveolektomi Posterior Per Rahang 2.200.000
3 Frenektomi 1.650.000
4 Gingivektomi Per Rahang 1.650.000
5 Vestibuloplasty Per Rahang 1.650.000
6 Oroantal Fistula 2.480.000
7 Replatansi Gigi 2.200.000
D Faktur
1 Dentoalveolar 1.650.000
2 Debridement 3.300.000
3 Mandibula 4.400.000
E Implant Gigi
1 Pemasangan Fixture 7.150.000
2 Grafting 3.850.000
3 Bine Splitting 5.500.000
Lampiran


4 Sinus Lifting 7.700.000
5 Extirpasi Fixture 5.500.000
X KOMPILASI TARIF GIMUL

A Essensial
1 Ganti Obat / Open Bul / Drainase 160.000
2 PSA Gigi Anterior 170.000
3 PSA Gigi Posterior 320.000
4 Pengisian Akar Anterior 220.000
5 Pengisian Akar Posterior 380.000
6 Mummifikasi / Pulpotomy 180.000
7 Light Curring Simple 220.000
8 Light Curring Compleks 300.000
9 Labial Veneering 410.000
10 Tambalan Amalgam 140.000
11 Tamabalan GIC 220.000
12 Tamabalan GIC Complicated 280.000
13 Tambalan Sementara 70.000
14 Pulp Capping / Elemen 90.000
15 Pit & Fissur Sealent / Elemen 170.000
16 Recementasi 80.000
17 Polishing 80.000
18 Pencabutan dengan Topical Anestesi 110.000
19 Pencabutan Gigi Anterior 140.000
20 Pencabutan Gigi Posterior 190.000
21 Perawatan Pocket 140.000
B Prostodonsi
1 Crown Porselain 2.250.000
2 Acrylic 720.000
3 GTS Kerangka Logam 1.900.000
4 GTS Full Denture 2.900.000
5 Repair tanpa Cetak 400.000
6 Repair dengan Cetak 840.000
7 Flexi 1.395.000
8 Dental DI 1.230.000
9 Crown Targis Vectris 2.380.000
10 Tambalan Gigi Selanjutnya 170.000
11 Post Core 585.000
12 Pin Per Elemen 235.000
13 Bongkar Crown dan Bridge 250.000
14 Cetak Gigi per rahang 170.000
15 Cetak Double Impression 200.000
16 Bleaching per Syringe 170.000
17 Pasta Bleacing + Ultra Ez 220.000
18 Bleaching Intra Coronal per elemen per visit 220.000
19 Splint TMD 1.000.000
20 Fibrepost 565.000
21 Whitening (Tray) 2.860.000
22 Whitening In Office 6.800.000
23 Veneer Ceramic 3.580.000
24 Crown Ceramic White Steel 4.735.000
25 Crown Ceramic E- Max 4.365.000
26 GTS Flexy Bilateral 1.740.000
Lampiran


27 Valplast Kombinasi Frame 3.225.000
28 Reparasi Flexy 1.105.000
29 Magnetic Attachment 2.330.000
30 Crown Implant 3.105.000
31 Obturator 1.260.000
32 GTS Akrilik Bilateral Free End 1.105.000
33 GTS Kerangka Logam Bulateral Free End 1.995.000
34 Maryland Bridge 1.980.000
35 Inlay/Onlay Metal 1.225.000
36 Inlay/Onlay Ceramic 2.825.000
C Orthodonsi
1 Pemansangan Orthodonsi Standard / Rahang 5.610.000
2 Pemansangan Orthodonsi Cekat / Rahang 7.065.000
3 Orthodontic Damond 19.250.000
4 Orthodontic Transparan 18.700.000
5 Removable Retensi Plate / Rahang 1.650.000
6 Lingual Orthodontic 33.000.000
7 Alat Orthodonsi Lepasan / Rahang 1.650.000
8 Fix Retainer / Rahang 1.650.000
9 Kontrol Orthodonsi Lepasan / Rahang 80.000
10 Kontrol Sederhana 190.000
11 Kontrol Ortho Komplex 370.000
12 Rebonding (Untuk Semua rebound) 170.000
13 Ganti Bracket Metal yang Hilang 110.000
14 Ganti Bracket Transparan yang Hilang 170.000
15 Pemasangan Alat Tambahan
- Rapid Expansion 1.790.000
- Nance Holder 940.000
- Palatal Bar 880.000
- Lingual Bar 880.000
- Quad Helix 1.310.000
- Head Gear 2.530.000
- Incline Bite Plane 390.000
16 Tindakan Pasca Perawatan 550.000
D Pedodonsi
1 Oral Prophilaxis
- Brush / Cleaning / Scalling 220.000
- Curret + Spooling / Excisi 240.000
2 Tambalan Sementara
- Pulp Capping 170.000
3 Tambalan Tetap
- GIC Sederhana 240.000
- GIC Kompleks 280.000
- Composite Sederhana 280.000
- Composite Kompleks 330.000
- Metal Crown 440.000
- Onlay / Inlay 660.000
- Composite Crown 440.000
- Acrylic Crown 550.000
- Cetak 280.000
4 Space Maintainer
- Plat Acrylic 660.000
Lampiran


- Plat Varplast 1.650.000
- Crown Loop 440.000
- Distal Shoe 660.000
5 Ekstraksi
- Gigi Sulung dengan Topical Anestesi 180.000
- Gigi Sulung/Tetap dengan Topical Anestesi 230.000
6 Preventif
- Topical Aplikasi Flour 220.000
- Palatal Crib 770.000
- Space Maintainer Fixed 1.100.000
- Eruption Guidance 660.000
- Pit & Fissur Sealent 250.000
7 Perawatan Saluran Akar
- Pulpotomy / Pulpectomy 230.000
- Pengisian Saluran Akar 290.000
8 Penambalan Gigi Simple 2.750.000
9 Penambalan Gigi Moderat 3.850.000
10 Penambalan Gigi Complicated 5.500.000
E Konservasi
1 Akar Tunggal
- PSA Normal 270.000
- PSA disertai Penyulit 320.000
- 1 X Kunjungan 540.000
- Perawatan Ulang PSA 320.000
- Vital Pulpectomy 350.000
- Kontrol / Sterilasi 210.000
- Pengisian Akar Tunggal 320.000
2 Akar Ganda
- PSA Normal 470.000
- PSA disertai Penyulit 490.000
- 1 X Kunjungan 1.090.000
- Perawatan Ulang PSA 490.000
- Vital Pulpectomy 550.000
- Apeksifikasi 320.000
- Pengisian Saluran Akar Ganda 590.000
3 Restorasi Estetik 345.000
4 Restorasi Kelas I dan II 285.000
5 Bleaching Intra Koronal / Element Per Kunjungan 220.000
6 Inlay / Onlay 1.357.000
7 Onlay Composite Resin Pasca PSA / Elemen 590.000
F Periodonsi
1 Scalling Kecil 240.000
2 Scalling Sedang 290.000
3 Scalling Besar 350.000
4 Splinting Sederhana / Gigi 390.000
5 Splinting Kompleks / Gigi 410.000
6 Occlusal Adjustment Sederhana 290.000
7 Occlusal Adjustment Kompleks 510.000
8 Desensititasi 290.000
9 Curretage Sederhana 410.000
10 Curretage Kompleks 580.000
11 Kontrol / Buka Jahitan 180.000
Lampiran


12 Operasi Flep / Gingivectomy 870.000
13 Gingval Plack / Kuadran 90.000
G Penyakit Mulut (Oral Medicine)

1 Oral Diagnosis 110.000
2 Perawatan Ulkus, Apthae, Stomatitis per kunjungan 280.000
3 Perwatan TMJ, MPDS per kunjungan 330.000
4 Perawatan Neuralgia per kunjungan 280.000
5 Perawatan Abses 280.000
6 Biopsi / Insisi 1.650.000
Lampiran
TARIF PENYAKIT ANAK Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

1 Bone Marrow Punctie (BMP) Kelas III 413.250
Kelas II 725.000
Kelas I 862.750
2 Pleura Punctie Kelas III 580.000

Kelas II 725.000
Kelas I 935.250
3 Ascites Punctie Kelas III 609.000

Kelas II 710.500
Kelas I 812.000
4 Biopsi Hati Kelas III 906.250

Kelas II 1.210.750
Kelas I 1.413.750
5 Biopsi Ginjal Kelas III 906.250

Kelas II 1.210.750
Kelas I 1.413.750
6 Pemasangan Peritoneal Dialysis Kelas III 906.250

Kelas II 1.015.000
Kelas I 1.152.750
7 Pemasangan Umbical Catheter Kelas III 507.500

Kelas II 580.000
Kelas I 725.000
8 Venous Cut Down (Seksi Vena) Kelas III 507.500

Kelas II 558.250
Kelas I 710.500
9 Exchange Tranfusion (tranfusi tukar) Kelas III 2.863.750

Kelas II 3.588.750
Kelas I 4.299.250
10 Lumbal Punctie Kelas III 507.500

Kelas II 580.000
Kelas I 725.000
11 Tindakan Dokter Anak dalam Persalinan Normal 40% dari tarif

12 Tindakan Dokter Anak dalam Persalinan Tindakan Forcep kebidanan
13 Oesophagoscopy Kelas III 413.250

Kelas II 558.250
Kelas I 674.250
Lampiran
TARIF PENYAKIT ANAK Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

14 Oesophagoscopy Dilatasi Kelas III 1.609.500
Kelas II 2.414.250
Kelas I 3.016.000
15 Oesophageal Schlerosering Kelas III 1.609.500

Kelas II 2.414.250
Kelas I 3.016.000
16 Gastroscopy dan Duodenoscopy Kelas III 812.000

Kelas II 1.015.000
Kelas I 1.413.750
17 Endoscopy Biopsi Kelas III 159.500

Kelas II 239.250
Kelas I 239.250
18 Colonoscopy Kelas III 1.015.000

Kelas II 1.297.750
Kelas I 1.609.500
19 Sigmoidoscopy Kelas III 812.000

Kelas II 1.109.250
Kelas I 1.413.750
20 Ultrasonografi Anak 435.000

Lampiran
TARIF PENYAKIT JANTUNG Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


I KARDIOLOGI INVASIF
1 Penyadapan Jantung Kelas III 7.315.000
Kelas II 7.750.000
Kelas I 8.620.000
2 Pemeriksaan Angiografi Koroner (CATH) Kelas III 7.315.000

Kelas II 7.750.000
Kelas I 8.620.000
3 Pemasangan Intra Aortic Ballon Pump (IABP) Kelas III 9.967.500

Kelas II 10.402.500
Kelas I 11.345.000
4 Pemeriksaan Elektrofisiologi Lengkap Kelas III 21.585.000

Kelas II 22.600.000
Kelas I 23.615.000
5 Ablasi Kelas III 21.585.000

Kelas II 22.600.000
Kelas I 23.615.000
6 Tindakan Dilatasi Parifer Kelas III 16.282.500

Kelas II 17.152.500
Kelas I 18.385.000
7 Pemasanag Pacu Jantung Sementara (TPM) Kelas III 5.350.000

Kelas II 5.640.000
Kelas I 5.857.500
8 Trombolitik Intra Koroner Kelas III 7.097.500

Kelas II 7.605.000
Kelas I 8.620.000
9 PTCA / Rotablator / Stenting 1 VD Kelas III 18.225.000

Kelas II 20.255.000
Kelas I 21.270.000
10 PTCA/Rotablator/Stenning 2 VD Kelas III 21.050.000

Kelas II 22.065.000
Kelas I 23.080.000
11 PTCA/Rotablator/Stenning 3 VD Kelas III 23.227.500

Kelas II 24.170.000
Kelas I 25.185.000
Lampiran


12 Renografi Kelas III 7.087.500
Kelas II 7.595.000
Kelas I 8.537.500
13 Pemasangan PPM Kelas III 15.530.000

Kelas II 16.472.500
Kelas I 18.502.500
14 Tindakan Amplaser Septal Occluder (ASO) Kelas III 18.965.000

Kelas II 19.980.000
Kelas I 22.010.000
15 Tindakan Ballon Mitral Valvuloplasti (BMV) Kelas III 18.965.000

Kelas II 19.980.000
Kelas I 22.010.000
16 Pemasangan IABP Kelas III 7.097.500

Kelas II 7.605.000
Kelas I 8.620.000
17 Embolisasi Berat Kelas III 23.090.000

Kelas II 24.105.000
Kelas I 25.120.000
18 Embolisasi Sedang Kelas III 22.175.000

Kelas II 23.190.000
Kelas I 24.205.000
19 Embolisasi Ringan Kelas III 21.105.000

Kelas II 22.120.000
Kelas I 23.135.000
20 Trombolisis Berat Kelas III 14.777.500

Kelas II 15.792.500
Kelas I 16.537.500
21 Trombolisis Sedang Kelas III 13.807.500

Kelas II 14.822.500
Kelas I 15.837.500
22 Trombolisis Ringan Kelas III 12.710.000

Kelas II 13.725.000
Kelas I 14.740.000
23 Pericardial Tapping Kelas III 2.745.000

Kelas II 3.252.500
Lampiran


Kelas I 3.760.000
24 Tindakan DSA Kelas III 7.097.500

Kelas II 7.605.000
Kelas I 8.620.000
25 Sewa Alat Temporer Pace Maker 600.000

26 Sewa Alat Generator TPM/ Hari 300.000
II KARDIOLOGI NON INVASIF

1 Echocardiografi (color) Kelas III 1.140.000
Kelas II 1.180.000
Kelas I 1.205.000
2 Stress Echo Kelas III 1.610.000

Kelas II 1.705.000
Kelas I 1.885.000
3 Echo Doppler Vascular Kelas III 1.185.000

Kelas II 1.325.000
Kelas I 1.255.000
4 Holter Monitoring Kelas III 750.000

Kelas II 900.000
Kelas I 920.000
5 Treadmill Kelas III 735.000

Kelas II 755.000
Kelas I 775.000
6 Ergocycle Kelas III 590.000

Kelas II 615.000
Kelas I 630.000
7 Transephageal Echo (TEE) Kelas III 1.860.000

Kelas II 1.915.000
Kelas I 1.955.000
8 Transephageal Echo (TEE) - ASO Kelas III 2.060.000

di Cathlab Kelas II 2.190.000
Kelas I 2.240.000
9 Doppler Carotis Kelas III 1.185.000

Kelas II 1.325.000
Kelas I 1.255.000
Lampiran

10 Doppler Femoralis Kelas III 1.185.000

Kelas II 1.325.000
Kelas I 1.255.000
11 Ankle Brachial Index (ABI) Kelas III 1.185.000

Kelas II 1.325.000
Kelas I 1.255.000
12 FMD Kelas III 1.185.000

Kelas II 1.325.000
Kelas I 1.255.000
13 E K G - 12 170.000
14 Rehabilitasi Fase I 205.000
15 Rehabilitasi Fase II 245.000
16 Echocardiografi : Black & White 490.000
17 Blood Pressure Monitoring 24 Jam (ABPM) 515.000
18 3 Dimensi Echo (3 DE) 1.205.000
19 Non Invasif TPM 175.000
20 Ceramah Keluarga (1 Pasang) 80.000
21 Out Patient Visit ( Poli Kardiologi ) 115.000
22 Pemeriksaan ACT 140.000
23 Reprogram Pace Marker 485.000
Lampiran
TARIF PENYAKIT SARAF Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

1 Lumbal Punctie Kelas III 470.000
Kelas II 530.000
Kelas I 670.000
2 Brain Mapping Kelas III 470.000

Kelas II 560.000
Kelas I 610.000
3 Electroencephalography (E E G) Kelas III 750.000

Kelas II 810.000
Kelas I 870.000
4 Monitoring Electroencephalography (E E G) Kelas III 870.000

Kelas II 920.000
Kelas I 980.000
5 EMG1 Kelas III 500.000

Kelas II 530.000
Kelas I 585.000

Kelas II 690.000
Kelas I 730.000

Kelas II 1.040.000
Kelas I 1.050.000
8 Transcranial Doppler (TCD) Kelas III 520.000

Kelas II 570.000
Kelas I 665.000
9 Extracorporeal Shockwave Terapy (ESW) / TMS 800.000

10 Paket Extracorporeal Shockwave Terapy (ESW) / TMS (Paket 3 Kali Terapi) 2.590.000
11 Paket Extracorporeal Shockwave Terapy (ESW) / TMS (Paket 5 Kali Terapi) 4.320.000
12 Suntik Blok Syaraf 225.000
Lampiran
TARIF PENYAKIT PARU Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

1 Bronchoskopi
Penilaian dan Bilasan Kelas III 1.650.000
Kelas II 1.870.000
Kelas I 1.870.000
Bronchial Toilet Kelas III 1.650.000

Kelas II 1.870.000
Kelas I 1.870.000
Bilasan + Biopsi Jarum Kelas III 1.650.000

Kelas II 1.870.000
Kelas I 1.870.000
Bilasan + Sikatan Kelas III 1.650.000

Kelas II 1.870.000
Kelas I 1.870.000
Bilasan + Biopsi Kelas III 1.650.000

Kelas II 1.870.000
Kelas I 1.870.000
Bilasan + Kerokan/koretase Kelas III 1.650.000

Kelas II 1.870.000
Kelas I 1.870.000
Bilasan + Sikatan + Biopsi Kelas III 2.200.000

Kelas II 2.860.000
Kelas I 2.860.000
Trans Bronchial Needle Aspiration (TBNA) Kelas III 2.200.000

Kelas II 2.860.000
Kelas I 2.860.000
Trans Bronchial Lung Biopsy (TBLB) Kelas III 2.200.000

Kelas II 2.860.000
Kelas I 2.860.000
Broncho Alveolar Lavage (BAL) Kelas III 2.200.000

Kelas II 2.860.000
Kelas I 2.860.000
2 Biopsi Pleura Kelas III 1.270.000

Kelas II 1.580.000
Kelas I 1.900.000
3 Biopsi Trans Torakal (TTB) Blind Kelas III 950.000

Kelas II 1.265.000
Kelas I 1.265.000
Lampiran
TARIF PENYAKIT PARU Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

4 Puntie Pleura Kelas III 650.000

Kelas II 950.000
Kelas I 1.265.000
5 Lung Function Test (Faal Paru) / Spirometri 130.000
6 Pemasangan WSD Kelas III 1.270.000

Kelas II 1.580.000
Kelas I 1.900.000
7 Lepas WSD Kelas III 55.000

Kelas II 110.000
Kelas I 165.000
8 Biopsi / Aspirasi Jarum Halus Kelas III 330.000

Kelas II 440.000
Kelas I 440.000
10 USG Thorax 617.500
11 Pleurodesis Kelas III 506.000

Kelas II 650.000
Kelas I 850.000
12 Spooling Kelas III 510.000

Kelas II 635.000
Kelas I 830.000
13 Pemasangan Stent/Laser Kelas III 3.790.000

Kelas II 4.450.000
Kelas I 5.050.000
SEWA ALAT
1 Sewa Alat Bronchoskopi 2.700.000
2 Sewa Alt Mesin Suction (Puntie Pleura) 720.000
3 Sewa Alat Lung Function Test 120.000
4 Sewa Alat WSD 2.340.000
5 Sewa Alat Biopsi Pleura 300.000
Lampiran
TARIF BEDAH UMUM DAN BEDAH DIGESTIF Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017
NO NAMA LAYANAN KELAS TARIF
I OPERASI SEDANG I Kelas III 1.725.000

Kelas II 2.920.000
Kelas I 4.240.000
Kelompok Tindakan
- Eksisi / Eksterpasi - Insisi Abses - Anuskopi+Biopsi
II OPERASI SEDANG II Kelas III 1.980.000

Kelas II 3.140.000
Kelas I 4.360.000
Kelompok Tindakan
- Appendektomi Elektif - Fistulektomi Sederhana - Perianal Abses
- Eksisi Baker Cyst / Ganglion - Spingterektomi Lateral - Polipektomi Rektum
- Herniotomi
III Operasi Besar I Kelas III 2.920.000

Kelas II 3.800.000
Kelas I 5.550.000
Kelompok Tindakan
- Appendektomi Akut - Herniotomi Umbilikalis - Gastrostomi
- Fistulektomi Kompleks - Ileostomi - Yeyunostomi
- Haemoroidektomi Konvensional - Kolostomi
IV Operasi Besar II Kelas III 3.850.000

Kelas II 5.170.000
Kelas I 6.600.000
Kelompok Tindakan
- Herniotomi Incisional dengan Mesh - Laparatomi Tumor Abdomen - Laparaskopik Appendektomi
- Herniotomi + Hernioraphy Mesh - Laparatomi pada Perforasi Usus - Laparascopy Trauma
- Hemorhoidektomi PPH - Laparatomi pada Trauma Abdomen - Laparaskopik Diagnostik + Biopsi
- Laparaskopik Diagnostik / Biopsi
V Operasi Khusus I Kelas III 4.730.000

Kelas II 6.600.000
Kelas I 9.810.000
Kelompok Tindakan
- CAPD per Laparaskopik - Laparotomi Bypass Procedure - Reseksi Anastomosis Usus
- Explorasi CBD dan Billiodigestif - Laparaskopik Kolesistektomi Simple - Tutup Kolostomi / Ileostomi
- Hemikolektomi Kanan / Kiri - Open Kolesistektomi - Splenektomi
- Laparatomi Adhesiolisis - Reseksi Hepar Segmental / Lobus - Ulkus Gaster/ Duodenum
- Laparotomi Debulking Tumor Abdomen
VI Operasi Khusus II Kelas III 5.830.000

Kelas II 9.410.000
Kelas I 11.810.000
Kelompok Tindakan
- Achalasia Oeshopaghus - Hepatiko Jujenostomi - Rekonstruksi Oeshopaghus Anastomosis
- AR Sigmoid - LAR - Rekonstruksi Striktur Oeshopaghus
- AR Sigmoid / Hartman Proc - Laparaskopik Kolesistektomi Kompleks - Reseksi Tumor Oeshopaghus
- Biliodigestif - Laparoskopik Perforasi Gaster - Reseksi Striktur Oeshopaghus
- Double Bypass Anastomosis - Laparotomi Tumor Retroperitoneal - Reseksi hepar 1 Lobus / Kompleks
- Ekstended Hemikolektomi - Miles / APR - Reseksi Kolon Transversum
- Eksenterasi Pelvis - Pankreaktiktomi - Total / Partial Gastrektomi
- Hartman proc - Rekonstruksi Oeshopaghus Interposisi - Tutup Kolostomi per Laparatomi
Lampiran
TARIF BEDAH ANAK Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


Kelas II 2.920.000
Kelas I 4.240.000
Kelompok Tindakan
- Eksisi Hemangioma Simple - Insisi Abses - Sphincterotomy
- Eksisi Granuloma Umbilikal - Release Sinekhia Vulva - Septectomi (Potong Septum)
- Insisi Tongue Tie

Kelas II 3.140.000
Kelas I 4.360.000
Kelompok Tindakan
- Eksisi Baker Cyst - Insisi Drainase/debridement Abses - Potong Stump
- Biopsi Rektum 'Full Thickness' - Polipektomi Rektum - Prosedur Tiersch pada Prolap Rekti
- Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple
III Operasi Besar I Kelas III 2.920.000

Kelas II 3.800.000
Kelas I 5.550.000
Kelompok Tindakan
- Appendektomi Akut - Eksisi Kista Urachus - Kolostomi Anak
- Detorsi testis + Orcidopexy - Gastrostomi Anak - Kolostomi Neonatus
- Eksisi Kista Duktus Tiroglosus - Herniotomi - Repair Defek Hernia Umbilikalis
- Eksisi Kista Brachial
IV Operasi Besar II Kelas III 3.850.000

Kelas II 5.170.000
Kelas I 6.600.000
Kelompok Tindakan
- Chordektomi - Higroma Colii/Limfangioma Besar - Laparatomi + Milking/Reseksi pada Invaginasi
- Eksisi Hemangioma Besar/Multiple - Laparatomi Eksplorasi / Biopsi - Minimal/Limited PSARP
- Eksisi Hemangioma dengan Skin Graft STSG/FTSG - Laparatomi +Appendektomi pada APP Perforasi - Orchidektomi
- Herniotomi pada Hernia Strangulata - Laparatomi pada Perforasi Usus
V Operasi Khusus I Kelas III 4.730.000

Kelas II 6.600.000
Kelas I 9.810.000
Kelompok Tindakan
- Cystojejenostomi - Pyeloplasty - Reseksi Anastomosis pada Atresia Usus, Duplikasi
- Duodenostomi/Duodenojejunostomi - Penutupan Defek Hernia Diafragmatika - Reseksi Gaster
- Eksisi Neuroblastoma - Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstendt - Splenectomi pada Trauma
- Eksisi Teratoma Ovarium - Repair Fistel Rectovaginal - Splenektomi pada Thalasemia, Hipersplenisme
- Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada Neonatus - Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis) - Scrotoplasty + Chordectomy
- Ladd's Procedure - Reimplantasi Ureter - Transanal Mucosektomy
- Nefektomi Parsial
VI Operasi Khusus II Kelas III 5.830.000

Kelas II 9.410.000
Kelas I 11.810.000
Kelompok Tindakan
- Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure) - Endorectal Pull Through (Soave-bolley Procedure) - Postero Sagital Anorectoplasty/PSARP
- Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal) - Esofagomyotomi (Operasi Heller) - Plikasi Diafragma
- Eksisi Teratoma Retroperitoneal - Fundoplikasi Gaster - Rectorectal Pull Through (Duhamel Procedure)
- Eksisi Teratoma Sacrococcygeal - Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty) - Repair Cloacal Extrophy
- Eksisi Kista Saluran Empedu - Portoenterostomi (Operasi Kassai) - Reseksi + Anastomosis Esofagus
- Esofagostomi + Gastrostomi (Atreswia Esofagus) - PSARP + Laparatomy - Reseksi Hepar (Tumor, Trauma)
Lampiran
TARIF BEDAH UROLOGI Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

I OPERASI KECIL Kelas III 1.260.000

Kelas II 1.930.000
Kelas I 2.910.000
Kelompok Tindakan
- Biopsi penis - Insisi abses skrotum - Meatotomi
- Businasi/ dilatasi uretra - Kalibrasi uretra - Pasang kateter
- Dorsumsisi - Kauterisasi - Pasang kateter dengan mandrain
- Ganti Nefrostomi - Masase prostat - Vasektomi (anestesi lokal)
- Insisi abses perineum - Meatoplasti
II OPERASI SEDANG I Kelas III 1.800.000

Kelas II 2.920.000
Kelas I 4.240.000
Kelompok Tindakan
- Biopsi prostat - Sistostomi perkutan/terbuka - Sistoskopi
- Biopsi testis
III OPERASI SEDANG II Kelas III 1.980.000

Kelas II 3.140.000
Kelas I 4.360.000
Kelompok Tindakan
- Biopsi Ginjal Perkutan - Orkhodektomi - RPG
- Cabut DJ Stent - Orkhodektomi sub kaliper - Sistoskopi ODS
- Funikokelektomi - Operasi priapismus (prosedur winter) - Vasektomi (narkose)
- Hidrokel per skrotal - Pasang katheter tenckhoff utk CAP - Vasografi
IV OPERASI SEDANG III Kelas III 2.750.000

Kelas II 3.520.000
Kelas I 4.950.000
Kelompok Tindakan
- Cabut DJ Stent Bilateral - Spermatokelektomi - Uretroskopi/ uretrosistoskopi
- Drainase Periureter - Sectio alta/ vesikolithotomi - Varikokelektomi (Palomo)
V OPERASI BESAR I Kelas III 2.920.000

Kelas II 3.800.000
Kelas I 5.550.000
Kelompok Tindakan
- Biopsi Ginjal Terbuka - Evakuasi bekuan darah (clot) - Fistulektomi/repair fistel uretra
- Deroofing/Unroofing Kista - Laparotomi eksplorasi - Penektomi parsial
- Eksisi webbed penis - Hidrokel per iguinal / ligasi tinggi - Prostatektomi terbuka dan sectio alta
- Ekstraksi Batu - Insersi DJ Stent - Operasi repair buli trauma
- Ganti DJ Stent
VI OPERASI BESAR II Kelas III 3.850.000

Kelas II 5.170.000
Kelas I 6.600.000
Kelompok Tindakan
- Divertikulum uretra - Orkhidopeksi (torsio tekstis) - Skrotoplasti
- Johanson - Prostatektomi retropubik - TVP / TMP
- MMK / sling uretra - Repair fistel vesikokutan - Ureterolisis
- Nefrektomi Terbuka/Permanen - Reparasi testis - Ureterostomi
- Nefropeksi/Renopeksi
VII OPERASI BESAR III Kelas III 3.850.000

Kelas II 5.170.000
Kelas I 6.600.000
Kelompok Tindakan
- Orkhodektomi extended - Pielotitomi - Ureterolithotomi proksimal
- Johanson I - Orkhodektomi ligas tinggi - Ureterolithotomi
- Anastomosis end to end ureter
Lampiran
TARIF BEDAH UROLOGI Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


VIII OPERASI KHUSUS I Kelas III 3.850.000
Kelas II 5.170.000
Kelas I 6.600.000
Kelompok Tindakan
- Adrenalektomi - Nefrektomi - Repair fistel vesikovagina
- Buried penis - Nefrektomi Perkutan/Temporer - Reseksi anastomisis uretra
- Diseksi kelenjar getah bening inguinal - Operasi Sistokel - Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
- Diseksi kelenjar getah bening pelvis - Operasi Trauma Ginjal - Tailoring Ureter
- Divertikulektomi buli - Operasi Urakhus/ reseksi urakhus - Tindakan pembedahan testis utk pengambilan
- Eksisi chordae/ chordektomi - Orkhidopeksi (UDT) spermatozoa (TESA/TESE/PESA/MESA)
- Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis - Penektomi total/ amputasi testis - Transuretero-Ureterostomi
- Eksisi plaque (Peyronie disease) - PER (Primary Endoscopic Realignment) - TUR prostat/ TUIP/BNI
- Extended Pyelolithotomy - Pielokalikotomi - TUR tumor buli
- Hipospadia subkoronal - Pieloplasti - Ureterokutaneostomi
- Insisi posterior Urethral valve - Punksi dan sklerosing kista ginjal - Ureterolithotomi distal
- Johanson II - Railroading ruptur uretra - Ureterosigmoidostomi (coffey)
- Koreksi priapismus - Reimplantasi Ureter Unilateral / - Ureterouretostomi
- Ligasi v. Spermatika Interna Ureteroneosistostomi - Uretrotomi Interna (Sachse)
- Limfadenektomi ilioinguinal - Repair fistel enterovesika - URS/ lithotripsi
- Litholapaksi - Repair fistel vesikokorektal - Vasovasostomi
- Lithotripsi
IX OPERASI KHUSUS II Kelas III 5.830.000

Kelas II 9.410.000
Kelas I 11.810.000
Kelompok Tindakan
- Adrenalektomi (Abdominotorakal) - Laparaskopi Adrenalektomi - Prostatektomi radikal
- Augmentasi buli - Nefrektomi Donor Transplant - Psoas Hitch/ Boari flap
- Bladder neck rekonstrusi - Nefrektomi Parsial - Reimplantasi Ureter Bilateral
- Deroofing Kista Ginjal per Laparaskopi - Nefrektomi per Laparascopy - Repair fistel vesikovagina kompleks
- Eksplorasi testis (microsurgery) - Neobladder - Sistektomi per laparoskopi
- Ekstrofi buli rekonstruksi - Orkhidopeksi per laparoskopi - Uretroplasti hipospadia
- Epispadia - Ileal conduit (bricker) - Vasoepididimostomi
- Koreksi Horseshoe Kidney - PCNL/PNL
X OPERASI KHUSUS III Kelas III 8.250.000

Kelas II 11.390.000
Kelas I 14.990.000
Kelompok Tindakan
- Diseksi kelenjar getah bening - Nefrektomi Radikal - Limfadenektomi retroperitoneal/RPLND
pelvis per laparoskopi - Rekonstruksi Renovaskuler - Sistektomi total/ radikal
- Nefroureterektomi - Pieloplasti per Laparaskopi - Transplantasi Resipien
Lampiran
TARIF BEDAH THORAX Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


Kelas II 1.930.000
Kelas I 2.910.000
Kelompok Tindakan
- Necroctomi (Kecil) - Pungsi Pleura - Secunder Heacting

Kelas II 3.140.000
Kelas I 4.360.000
Kelompok Tindakan
- Biopsi - Pasang WSD - Sekunder Hecting (Sedang)
- Necrotomi (sedang)
III OPERASI BESAR II Kelas III 3.850.000

Kelas II 5.170.000
Kelas I 6.600.000
Kelompok Tindakan
Repair pada Ruptur Arteri Explorasi
IV OPERASI KHUSUS I Kelas III 4.730.000

Kelas II 6.600.000
Kelas I 9.810.000
Kelompok Tindakan
- Pericardiostomy - Pericardial window - Torakoskopi diagnostik
V OPERASI KHUSUS II Kelas III 5.830.000

Kelas II 9.410.000
Kelas I 11.810.000
Kelompok Tindakan
- Torakotomi - Pneumonektomi - Dekorticasi
- Sternotomi - Segmentektomi - Air Plombage
- Lobektomi - Torokoplasty
VI OPERASI KHUSUS III Kelas III 8.250.000

Kelas II 11.390.000
Kelas I 14.990.000
Kelompok Tindakan
- Muscle Plombage - Pericardiectomy - Torakoskopi Operatif
- Omentumpexy - Reseksi Trakhea - Trakheoplasty
- Sleeve Lobektomy - Repair Oesofagus - Oesofagektomi
Lampiran
TARIF BEDAH VASKULAR Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


Kelas II 2.920.000
Kelas I 3.510.000
Kelompok Tindakan
- Pemasangan Double Lumen Kateter dgn Lokal Anestesi
- Vena Seksi dan Pasang Akses Vaskuler

Kelas II 3.140.000
Kelas I 3.630.000
Kelompok Tindakan
- A-V Shunt Radial (Brescia Cimino) - Pasang Doublelumen Catheter Semi Permanen
- Debridement Gangren Diabetik dengan Lokal Anestesi
- Flebektomi - Skleroterapi dengan Anestesi
- Fasciotomi Dekompresi
III OPERASI SEDANG III Kelas III 2.750.000

Kelas II 3.520.000
Kelas I 4.130.000
Kelompok Tindakan
- A-V Shunt Cubiti - Debridement dengan Amputasi Minor/Mayor
- Pasang Akses Port Celsite tanpa Trombektemi
IV OPERASI BESAR I Kelas III 2.920.000

Kelas II 3.800.000
Kelas I 4.620.000
Kelompok Tindakan
- A-V Shunt Radial/Cubiti dengan Pasang Double Lumen - Stripping Varises 1 Tungkai dengan Flebektomi
- Debridement dan Tutup Defek pada Gangren Diabetik - Trombektomi dengan/tanpa Debridement
V OPERASI BESAR II Kelas III 3.850.000

Kelas II 5.170.000
Kelas I 5.500.000
Kelompok Tindakan
- Stripping Varises 1 Tungkai, Debridement Ligasi Vena Perforantes/Penyulit
- Eksisi Ligasi & Rekonstruksi Malformasi Vaskuler Sederhana
VI OPERASI BESAR III Kelas III 4.130.000

Kelas II 5.500.000
Kelas I 6.220.000
Kelompok Tindakan
- Splenektomi ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain
- Konsultasi Cito Intra Operasi dari divisi/bagian lain tanpa rekonstruksi Vaskuler
- Lumbal Simpatektomi Unilateral
VII OPERASI KHUSUS I Kelas III 4.730.000

Kelas II 6.600.000
Kelas I 8.530.000
Kelompok Tindakan
- Stripping Varises 2 Tungkai dgn Multiple Flebektomi
- Eksisi dan Rekonstruksi Limfedema
- Lumbal Simpatektomi Bilateral
- Stripping 2 Tungkai, Debridement and Ligasi Vena Perforantes
VIII OPERASI KHUSUS II Kelas III 5.830.000

Kelas II 9.410.000
Kelas I 10.270.000
Kelompok Tindakan
- A-V Shunt dengan Graft Vena/Sintesis - Rekonstruksi Komplikasi Pasca Trauma
- Eksisi Luas Malformasi Vaskuler (A-V Fistel/Pseudoaneurisma)
- Rekonstruksi Vaskuler Aneurisma Perider - Rekonstruksi komplikasi A-V Shunt
- Simpatektomi per Laparaskopi/Thoracoscopi Unilateral (Pseudoaneurisma)

Kelas II 11.390.000
Kelas I 13.040.000
Kelompok Tindakan
- Eksisi dan Rekonstruksi Vaskuler pada Malformasi Vaskuler - Spleno Renal Shunt pada Hipertensi Portal
- Eksplorasi & Rekonstruksi Vaskuler pada Trauma Vaskuler Akut - Rekonstruksi Vena - Vena Abdomen Pelvis
- Rekonstruksi Vaskuler Kombinasi AAA/Arteri Illiaka per laparatomi - Karotis Endarterektomi
- Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT kronik/CVI - Rekonstruksi Vaskuler pada AAA + Arteri
- Rekonstruksi Vaskuler Arteri Tungkai/Lengan pada Chronic Limb Ischemic Tungkai
- Simpatektomi per Laparaskopi/Thoracoscopi Bilateral
Lampiran
TARIF BEDAH ORTHOPEDI Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


Kelas II 1.522.500
Kelas I 1.522.500
Kelompok Tindakan
- Tind. Onkology Lokal Anestesis - Tind. Paediatrik Lokal Anestesi - Tind. Hand Lokal Anestesi
- Tind. Knee Lokal Anestesi - Tind. Trauma Lokal Anestesi - Tind. Hip Lokal Anestesi
- Tind. Spine Lokal Anestesi

Kelas II 3.425.625
Kelas I 4.948.125
Kelompok Tindakan
1 Onkology
- Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal margin excisi)
2 Paediatrik
- Closed Reduksi + Pemasangan Gips
- Debridement Fraktur Terbuka
- Nekrotomi
- Injeksi Botoks pada Kasus Cerebral palsy
- Skin Graft
- Percutaneous Tendon Tenotomy
- Open Achilles Tendon Lengthening
3 Trauma
- Nekrotik Tissue
- Debridement
- Kompartemen Otot

Kelas II 4.948.125
Kelas I 6.470.625
Kelompok Tindakan
1 Onkology
- Limb Ablasi 1 Jari (Toe)
2 Knee
- Arthroscopy Diagnostic
- Open Knee Debridement
3 Spine
- Mayor Degloving, Wound Debridement of the Spine
- Plaster Application of Extremity and Spine
IV OPERASI SEDANG III Kelas III 4.948.125

Kelas II 6.470.625
Kelas I 7.993.125
Kelompok Tindakan
1 Onkology
- Ray Amputation
- Bone graft only
- Bone Open Biopsy
- Marginal Margin Excise
- Soft Tissue
2 Knee
- Arthroscopy Debridement Knee
- Arthroscopy Diagnostic Shoulder
3 Spine
- Biopsy Vertebra (1 level)
- Manipulation and reduction of simple fracture and discolation with general anasthesia
- Faset Block (1 level)
- Foraminal Block Multilevel
- Body Cast
4 Trauma
- Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement
- Implant Removal K-Wire
- Reposisi Fraktur
5 Hand
- Angkat K-Wire tanpa Anestesi/ Regional
- Tendon Sheath & Jaringan Subkutis, Ganglion/Small Bursa, Excision
- Sendi (Ekstimitas Atas) Rush Rods/ Wires/ Screws Removal
- Nail Bed, Laceration, Repair (Single)
V OPERASI BESAR I Kelas III 6.470.625

Kelas II 7.993.125
Kelas I 9.515.625
Lampiran


Kelompok Tindakan
1 Onkology
- Total Patellectomy
- Corrective Osteotomy Surgery
- Wide Excision Tumor Jinak
- Curretage + Bonegraft
2 Knee
- Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder
- Arthroscopy Debridement Shoulder
3 Spine
- Discograph
- Facet Block Multilevel
- Foraminal Block Multilevel
4 Paediatrik
- Fraktur + Internal Fiksasi anak
- Fraktur + Eksternal Fiksasi anak
- Bony Bridge Release pada kasus Tarsal Coalition
- Reposisi Tertutup dan Gips pada Fraktur anak kecuali Fraktur femur
5 Trauma
- Fraktur Tulang Belakang - MIPO/ORIF dan Implant Removal (Long Bone)
- Reposisi Dislokasi Sendi Alineum
- Eksplorasi Corpus Aleneum
- Bone Graft
6 Hand
- Tendon - extensor (extremitas atas) injury, repair (Single)
- Tendon Sheath (Ekstrimitas Atas), tenosynovtis (Single), Drainage
- Jari, Injury, Debridement
- Jari, Superficial Infection, Drainage
- Jari, Wart/Corn/Naevus, Excision
- Jari, Various, Amputasi (Single)
- Jari, Deep Infection, Drainage
- Jari, Extra Digit, Amputasi
- Jari, Crush Injury (Simple), Wound Debridement
- Tendon Sheath (Ekstrimitas Atas) ganglion/Villo Nodular Synovitis, Excision
- Tendon Sheath (Ekstrimitas Atas), Trigger jari (Single) Release
VI OPERASI BESAR II Kelas III 7.993.125

Kelas II 9.515.625
Kelas I 11.038.125
Kelompok Tindakan
1 Onkology
- Marginal Marigin Excisi - Bone Tumor
- Open Biopsy Tumor di spine
2 Knee
- Arthroscoopy Maniscectomy
- Arthroscoopy Synevectomy Knee
- Arthroscoopy Remove Loose Body Shoulder
3 Spine
- removal of implant (plate , nail , screw ) spine
- Discograph Multilevel
4 Paediatrik
- Reposisi tertutup , Arthogram dan Hemispica pada DDH
- Fisikasi Cannualted Screew pada SCFE
- Closed Reduction Hemispica Fraktur Femur pada anak
- Closed Reduction dan Pemasangan Gips Fraktur Salter Harris I dan II
- Closed Reduction dan Percutaneous Pinning pada Fraktur seputar sendi siku pada anak ( cth , supracondylar , lateral condyle)
5 Trauma
- Joint Stiffness - Liberation
- Amputasi lengan
- Crushed Injury Nekrosis
- Antebrathii
6 Hand
- Jari , Scar Revision Osteotomy
- Jari/Digit, Stump , Revision
- Nail Bed, Laceration , Repair (Multiple)
- Jari , Foreign Body ( supefical ) , Removal with mobililization of Neurovascular Bundle
- Jari , Jaringan lunak tumor , Excision
- Tendon ( Ekstrimitas Atas ) , bowstringing/ entrapment, pulley reconstruction
- Tendon Sheath ( Ektrimitas Atas) , Tenosynovitis (multiple) , Drainage
- Carpus, Fracture / Dislocation, Reduksi terbuka dan fiksasi interna
- Jari, Crush injuries (Complex) Wound Debridement
Lampiran


VII OPERASI BESAR III Kelas III 9.515.625
Kelas II 11.038.125
Kelas I 12.560.625
Kelompok tindakan
1 Onkology
- Limb Ablation : above / Below knee dan extremitas atas
- Synovectomy humor
2 Knee
- Arthroscopy Menuscus Repair Microfracture
3 Spine
- IDET ( 1 Level )
- Open Disectomy ( 1 Level )
4 Paediatrik
- Soft Tissue release pada kelainan Cerebral palsy , Arthrogryposis , spina Bifida
- Debridement , nekrotomy dan squeserrization pada Chronic Osteomyelits
- Debridement dan soft Tissue Release pada infeksi sendi
- Reposisi terbuka dan Fiksasi interna pada kasus Fraktur Salter Harris III dan IV
- Soft Tussue Release dan Enhancement pada kasus Fraktur Hanitual dislokasi lutut pada anak
- Operasi Rekontrusi ibu jari pada Hallux Valgus
- Reposisi terbuka dan Fiksasi interna Fraktur Tulang panjang pada anak
5 Trauma
- Multiple Frakture tulang panjang - MIPO / ORIF dan Removal Implant > 1
- Instability
- Joint infection - Arthrodesis
- Amputasi tungkai crashed / Nekrosis
6 Hand
- Tendon (Ekstrimitas Atas) Contracture, Tenotomy
- Kulit dan jaringan Subkutis, Leceration (Superficial) Of more than 7 cm , Repair
- Sendi (jari), Various lesions, Arthrodesis
7 Hip
- ORIF , DHS ( HIP )
VIII OPERASI KHUSUS I Kelas III 11.038.125

Kelas II 11.494.875
Kelas I 12.560.625
Kelompok Tindakan
1 Onkology
- Wide Excision Tumor Extremitas atas
2 Knee
- Lateral Collateral Ligament Reconstruction
- Medial Collateral Ligament Reconstruction
- Shoulder Hemiarthroplasty
3 Spine
- Debridament and interior fusion in TB spine
- Open Reduction of spinal Fracture
- Posterolateral Fusion/ Alar Transverse Fusion
- Micro Endoscopic Dissection ( 1 Level )
- Microsscopic Disectomy ( 1 Level )
- Laminectomy ( 1 level ) pada simple spine stenosis
- Open Disectomy Multilevel
- IDET Multilevel
4 Peadiatrik
- CTEV ( soft Tissue Procedure)
- Open Reduction Dislokasi panggil tanpa Acetabuloplasty
- Tendon Transfer Ekstrimitas bawah pada kasus Neuramuscular anak
- Reposisi Terbuka dan Fuksasi interna kasus fraktur intra artikular pada anak
- Neclegted Fraktur Supracondyler humerus
- Orif Fraktur Supracondyler Humerus
5 Trauma
- Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF
- Percutaneous Pinning Collum Humeri
- Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic & C-Clamp ORIF Fracture Pelvis Simple
- Fracture Artikuler - MIPO / ORIF Artikuler
6 Hand
- Nerve , Various Lesions , Biopsy
- Kulit dan Jaringan Subkutis , Defect ( single digit) , Free Full Thickness Graft
- Jari , Various Lesions , Ray amputation (single)
- Nerve (Ekstimitas Atas) , Entrapment syndrom (others) , Decompression (unilateral)
- Nerve (Ekstimitas Atas) , Guyon's Tunnel Syndrom , Realease ( Unilateral)
- Tendon Sheath (Ektrimitas atas) De Quervain's (unilateral) , Realease
- Tendon Sheath (Ektrimitas Atas), Trigger jari (multiple) , realease
- Jari , Defect / Contracture (single) Reconstruction
- Jari, Trauma , Terminalization (single)
- Jari, Closed Fracture / Dislocation, Reduksi Terbuka dan Fixation (single)
- Jaringan lunak (palmar space) abscess , Drainage
- Jari , Defect / Contracture (Multiple) Reconstruction
- Jari , Ring Construction (single) , Koreksi
Lampiran


- Jari , Deformities, Osteotomy
- Tendon- Flaxor (Ekstrimitas Atas) Injury, Tendon Graft
- Tendon- Flaxor (Ekstrimitas Atas) Adhesion, Tenolysis (multiple)
- Nerve (Ekstrimitas Atas) , Carpal Tunnel Syndrome , Realease (Bilateral with Endoneourolysis)
- Nerve (Ekstrimitas Atas), Entrapment Syndrome (Others), Descompression (Bilateral)
- Nerve (Ekstrimitas Atas) , Entrapment Syndrome (Others), Decompression with Nerve Transposition / Endoneurolysis
- Nerve (Ekstrimitas Atas), Guyon's Tunnel Syndrome , Realease (Bilateral with Endoneurolysis)
- Tendon Sheath (Ekstrimitas Atas), De Quarvain's (Bilateral) ,Release
- Thumb, Deformities, Koreksi
- Jari, tumors , Excisions with Disecsions of Neurovascular Bundle
- Carpus, Delayed/ non union , Rconstruction
- Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi
- Jari, Syndactyly (Multiple)
- Tendon - Flexor (Ekstrimitas Atas), Adhesion, Tenolysis (Multiple)
- Tendon - Flexor (Ekstrimitas Atas), Defect Grafting (single)
7 Hip
- Hemiarthoplasty
- Arthroscopy Hip

Kelas II 13.321.875
Kelas I 14.083.125
Kelompok Tindakan
1 Onkology
- Hip Disarticulation
- Shoulder Disarticulation
- Hemiarthroplasty
2 Knee
- Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
- Posterior Cruciate Ligament Reconstruction
- Total Knee Replacement
- Total Shoulder Replacement
- Autogenus Condrocythe Implantation
3 Spine
- Debridement and Anterior Fusion in TB Spine + Stabilization
- Open Reduction of Spinal Fracture + Stabilization
- Posterolateral Fusion / Alar Transverse Fusion + Stabilization
- Anterior Disectomy for Correction of Scoliosis
- Open Door Laminoplasty
- Decompression Laminectomy for HNP , Tumor and Spinal Stenosis
- Posterior Lumbar interbody Fusion (PIFJ)
- Total Disc Replacement (1 level)
4 Paediatrik
- CDH
- Osteostomy (Bowing,Pseudo Arthrosis)
- CP Correction
- Acetabuloplasty (Salter Innomunate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul
- Rekonstruksi Panggul pada Bladder Ekstrophy
- Posteromedial Soft Tissue Release CTEV
5 Trauma
- Fracture Acetabulum & Pelvis - ORIF Acetabulum & Pelvis
- Terapi Stem cell
- Percutaneous Pinning Acetabutar
- Joint Kompleks Destrucion / OA Post Trauma- Total Joint Arthroplasty
- Reduction Neglected Dislocation
- Bristow Procedure
- Open Reduction
- Open Bankrad Repair
- Open Rator Cuff Repair
6 Hand
- Nerve Digital, Injuly, Microsurgical (single)
- Nerve Ulnar, Entrapment, transposition
- Elbow, Tennus Elbow , Release
- Elbow (Medical Epicondyle), Fracture Excision Bony Fragment
- Jari, Various Lesions, Amputasi (Multiple)
- Artery, Large, Injury, repair with Grafting
- Sendi (Wrist), Various Lesions, Arthrodesis
- Nerve- Digital , Injury , Microsurgical Repair (Multiple)
- Nerve (Ekstrimitas Atas), major, injury , Microsugical, Repair (Single)
- Thumb, Paralysis, Opponens Plasty
- Jari, Deformity Instrinsic Muscle Release / Transfer/ Extensor Relocation
- Jari, Deformites, Major Recosntructive Procedure
- Jari, Fracture/Disclocation, Reduksi Terbuka dan Fiksasi Interna (Multiple)
- Head-Face, Trauma, cramofacial Approach Reduction and Fixation
- Sendi (Jari) , Various Lesions , Replacement Arthroplasty
7 Hip
- Total Hip Replacement (THR)
Lampiran


X OPERASI KHUSUS III Kelas III 13.321.875
Kelas II 14.083.125
Kelas I 14.844.375
Kelompok Tindakan
1 Onkology
- Limb Salvage Procedure
- Hemipelvectomy
- Fore Quater Amputation
2 Knee
- Rotator Cuff Repair by Arthroscopy
- Revisi Total Knee Replacement
3 Spine
- Anterior And Posteror Surgery in Spinal Disase / Deformity with Stablization / Instrumentation
- Scollosis Correction Sugery
- Decompression Laminectomy for HNP, Tumor and Spinal Stenosis , Spondilolisthesis+ Stablization
- Spinal Osteotomy for ankylossing Spondylitis
- Posterior Lumbar intebody Fusion (PLIF) + Posterior / Anterior Stablization
- Total Disc Replacement (Multilevel)
4 Peadiatrik
- Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty
- Bony Procedure pada CTEV
- Bony Recontruction pada Ektriminitas bawah anak
- CP Correction
- Limb Lengthening atau operasi Rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus (dengan alat khusus)
5 Trauma
- Limb Leg Inequality- Bone Lengthening Transport
- Neglected Case - Bone Recontstuction
6 Hand
- Kulit dan jaringan Subkutis , Defect (Deep) Staged Distant Flap (Devision)
- Kulit dan jaringan Subkutis , Defect (Multiple Digitis) Staged Local Flap (Devision)
- Nerve Defect, Peripheral Graft
- Nerve Various Lesions, Primary / Secondary Sulture
- Jari , Swan Neck/ Boutunnaire Deformity (Single), Koreksi
- Jari, Deformities, Koreksi
- Jari, syndcatyly (single) Koreksi
- Jari Polydactyly , Amputation with Reconstruction
- Sendi (Jari) , Contructure, Capsuletomy/ Capsulotomy
- Nerve, Digital, Injury, Primary Repair
- Jari, Mactodactyly, Debulking
7 Hip
- Revisi total Hip Replacement
Lampiran
TARIF BEDAH SARAF Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


Kelas II 2.520.000
Kelas I 3.780.000
Kelompok Tindakan
* Punksi Cairan otak * Biopsi Saraf Kutaneus / otot * Blok Saraf perifer
II OPERASI SEDANG Kelas III 3.780.000

Kelas II 5.040.000
Kelas I 8.190.000
Kelompok Tindakan
1 Eksterpasi Tumor :
* Ekstripasi Kista Jinak Kranium
* Ekstripasi Eksotosis Tulang
2 Ventrikulostomi :
* Contaneus Ventricular Drainage
3 Pemasangan Traksi Servikal
III OPERASI BESAR I Kelas III 6.300.000

Kelas II 9.450.000
Kelas I 11.330.000
Kelompok Tindakan
1 Koreksi Fraktur Impresi Sederhana
* Lama Operasi Kurang Dari 1 jam
2 Pemutusan dan Eksisi saraf :
* Neurektomi / Neurolise
3 Dekompresi saraf Perifer :
* Reseksi Ligamentum
4 Simple Functional Neurosugery :
* Perkutaneus Facet Denervasi
IV OPERASI BESAR II Kelas III 7.750.000

Kelas II 10.700.000
Kelas I 12.590.000
Kelompok Tindakan
1 Koreksi Fraktur Impresi Sederhana :
* Lama Operasi lebih dari 1 jam
2 Simple Functional neurosurgery :
* Perkutaneus Rhizotomi (PRGR)
3 Pemasangan Fiksasi interna
V OPERASI KHUSUS I Kelas III 7.550.000

Kelas II 11.330.000
Kelas I 14.470.000
Kelompok Tindakan
1 Kraniotomi / Trepanasi Konvensional :
* Neoplasma / Proses Desak Ruang (Lama operasi kurang dari 4 jam)
* Koreksi Likworhoe
* Epidural / Subdural Hematoma (Kombinasi > 1 Kleainan melalui 1 insisi/lapangan operasi diberlakukan tarif + 50%)
2 Operasi Endoskopi (Lama operasi kurang dari 4 jam)
3 Kranioplasti (Lama operasi kurang dari 4 jam)
4 Koreksi Impresi Fraktur Komplikata (disertai leserasi serebri) - Lama operasi kurang dari 4 jam
5 Rekontruksi Meningoensefalokel :
* Kranial Anterior / Posterior
* Spinal (Spina Bifida)
6 Pembedahan tulang belakang
A. Laminektomi
* Leminektomi sederhana
B. Tumor Spinal
* Daerah Torakulumbal
7 Neuroplasti / Anastomosis & Ekplorasi Konvensional
8 Anastomosis / Pemasangan Pintasan :
A. Ventriculo Atrium (VA- Shunt)
B. Ventriculo Peritonium (VP- Shunt)
VI OPERASI KHUSUS II Kelas III 9.440.000

Lampiran
TARIF BEDAH SARAF Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


Kelas II 12.590.000
Kelas I 17.000.000
Kelompok tindakan
1 Krantomi / tranpanasi Konvensional :
A. Neoplasma / Proses Desak Ruang
* Lama operasi lebih dari 4 jam
B. Penyakit Vaskuler
2 Krantiotomi / Tranpasi Bedah Mikro :
A. Neoplasma Basis Kranium (Lama operasi kurang dari 4 jam)
B. Aneurysma AVM (Lama operasi kurang dari 4 jam)
C. Transpenoidal Approach
3 Operasi Endoskopi (Lama operasi lebih dari 4 jam)
4 Kranioplasti (Lama Operasi lebih dari 4 jam)
5 Koreksi Impresi Fraktur Komplikata (Disertai Laserasi serbri) - Lama operasi lebih dari 4 jam
6 Pembedahan Tulang Belakang :
A. Fusi Korpus Vertebra
* Approach Posterior (Kombinasi > 1 Kelainan melalui 1 insisis/ lapangan operasi diberlakukan tarif + 50 %
B. Laminektomi
* Leminektomi Kompleks (Kombinasi > 1 Kelainan Melaui 1 insisi / lapangan oeprasi diberlakukan tarif +50%
C. Tumor Spinal
* Dearah Servikal
7 Neuroplasti / Anastomosis & Ekplorasi :
* Bedah mikro saraf Perifer
8 Complicated Functional/Neurosurgery :
A. Operasi Stereotaktik
B. Percutaneus Peravertenral / Viseral Blok
C. Percutaneus Kordotomi
VII OPERASI KHUSUS III Kelas III 10.070.000

Kelas II 13.840.000
Kelas I 18.870.000
Kelompok Tindakan
1 Kraniotomi / Trepanasi Bedah Mikro :
A. Neoplasma Basis Kranium (Lama operasi lebih dari 4 jam)
B. Aneurysma AVM (Lama operasi lebih dari 4 jam)
2 Pembedahan Tulang Belakang :
A. Fusi Korpus Vertebra
* Approach Anterior (Kombinasi > 1 Kelainan melalui 1 insisi / lapangan operasi diberlakukan tarif + 50%)
B. Tumor spinal
* Daerah Kranioservical
3 Neuroplasti / Anastomosis & Ekplorasi
* Bedah Mikro Pleksus Brachialis
Lampiran
TARIF BEDAH PLASTIK Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


Kelas II 1.341.250
Kelas I 1.682.000
Kelompok Tindakan
* Ganti Verband

Kelas II 3.460.000
Kelas I 4.800.000
Kelompok Tindakan
1 Skin Graft
* Split Thickness Skin Graft Sederhana (10 x 20 cm)
2 Sumbing
* Labioplasty Unilateral
3 Malformasi Vaskular
* Suntik Scleroting Agent
III OPERASI BESAR I Kelas III 3.220.000

Kelas II 4.180.000
Kelas I 6.110.000
Kelompok Tindakan
1 Flap
* Flap kulit Sederhana 1 (Advancement)
2 Sumbing
* Labioplasty Bilateral
3 Kranfiofacial
* Mandibula Sederhana
4 Hemangioma
* Eksisi, Jahit Primer
* Eksisi, Jahit Primer
6 Luka Bakar
* Debridement Luka Bakar
IV OPERASI BESAR II Kelas III 4.240.000

Kelas II 5.690.000
Kelas I 7.260.000
Kelompok Tindakan
1 Flap
* Flap Kulit Sederhana 2 (pedicled Skin Flap)
V OPERASI BESAR III Kelas III 4.550.000

Kelas II 6.050.000
Kelas I 8.210.000
Kelompok Tindakan
1 Kraniofacial
* Rekonstruksi Tumor Simple
2 Hemangioma
* Eksisi, Skin Graft
* Eksisi, Rekonstruksi
4 Reaease Kontraktur
* Dengan Skin Graft
5 Rekonstruksi organ karena sesuatu hal : Onflasmasi ,Silikonoma, dll
Lampiran


* Simple (A), Contoh : Eksisi, Jahit Primer
VI OPERASI KHUSUS I Kelas III 5.210.000

Kelas II 7.260.000
Kelas I 10.800.000
Kelompok Tindakan
1 Skin Graft
* Split Thickness Skin Graft Luas (>10 x 21 cm)
2 Flap
* Flap Kompleks 1 (lebih dari 1 Flap)
3 Sumbing
* Palatoplastty
4 Kraniofacial
* Mandibula Kompleks
* MEA Sederhana (Cula)
5 Hemangioma
* Eksisi, Flap
* Eksisi , Flap
7 Hand
* Rekonstruksi Sindaktili
* Repair Tendon
* Kontraktur Jari - Jari
8 Hipospadia
* Urethroplasty
* Repair Fistel
9 Release Kontraktur
* Kompleks
10 Neurofibroma
* Eksisi Neurofibroma Simple
11 Limfedema
* Rekontruksi Kimfedema
12 Rekontruksi organ karna sesuau hal : Onflomasi , Silikonoma , dll
* Sedang (B), Contoh : Eksisi , Rekontruksi dengan skin Graft
VII OPERASI KHUSUS II Kelas III 5.830.000

Kelas II 9.410.000
Kelas I 11.810.000
Kelompok Tindakan
1 Flap
* Flap Kompleks 2 (Myocutan Flap)
2 Sumbing
* Rhinoplasty
* faringoplasty
3 Kraniofacial
* ZMC
* Orbita
* Subcondylus
* Rekonstruksi Telinga Tahap II
* Rekonstruksi Tumor dengan Flap
4 Hand
* Rekonstruksi Polidaktili
5 Neurofibroma
* Eksisi Neurofibroma Kompleks
Lampiran

VIII OPERASI KHUSUS III Kelas III 8.250.000

Kelas II 11.390.000
Kelas I 14.990.000
Kelompok Tindakan
1 Flap
* Free Flap
2 Sumbing
* Alveolar Bone graft
3 Kraniofacial
* Panfiacial Fracture
* Fonto Orbita Advencement
* MEA Kompleks (Kraniotomi)
* Rekonstruksi Telinga Tahap I
* Orthoganic Sugery
* Rekontruksi tumor dengan Kraniotomi
4 Hand
* Replantasi
5 Hipospadia
* Release Chorde dan Tunneling
6 Release Kontraktur
* Kraniofacial
7 Rekonstruksi organ karena sesuatu hal : Onflamasi, Silikonoma, dll
* Kompleks (C), contoh : Eksisi , Rekonstruksi dengan Flap/ Implant
Lampiran
TARIF BEDAH TUMOR Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


Kelas II 1.544.250
Kelas I 2.327.250
Kelompok Tindakan
* Biopsi incisional anestesi lokal

Kelas II 2.544.750
Kelas I 3.385.750
Kelompok Tindakan
* Biopsi incisi * Eksisi tumor jinak kulit (lipoma, * Split Thickness Skin Graft Luas
* Biopsi KGB leher atheroma, dll) (5 - 10 cm)
* Eksisi Kelenjar Getah Bening * Potong Flap

Kelas II 3.066.750
Kelas I 3.951.250
Kelompok Tindakan
* Eksisi mammae tumor jinak * Ligasi a.carotis ekstr * Tracheostomi
* Eksisi soft tissue tumor * Lumpektomi * Tracheostomi Elektif
* Eksisi tumor mulut * Reseksi tumor leher jinak
* Eksisi tumor kulit * Split Thickness Skin Graft Luas (11 - 20 cm)
IV OPERASI BESAR I Kelas III 2.965.250

Kelas II 4.132.500
Kelas I 4.828.500
Kelompok Tindakan
* Flap kulit sederhana * Isthmolobektomi * Lumpektomi + diseksi axlilla
* Skin grft tumor rongga mulut * Eksisi tumor PD jinak multiple maks 3 buah * Salpingo Oophorektomi Bilateral
* Reseksi kista branchial * Mastektomi Simple * Segmentektomi
* Reseksi kista thyroglosus * Eksisi Mammae Aberant * Debulking
* Eksisi tumor Submandibula * Diseksi KGB selektif * Wide Lokal Eksisi
* Marginal maksilektomi * Subtotal lobektomi * Lobektomi
V OPERASI BESAR II Kelas III 3.596.000

Kelas II 4.785.000
Kelas I 5.952.250
Kelompok Tindakan
* Eksisi Luas Radikal * Isthmolobektomi * WLE + SNLB
* Parotidektomi Superfisialis * BCT + SLND * Flap Kompleks > 1
* Mandibulektomi Marginalis * Re+lumpektomi diseksi axlilla * Pembedahan Kompartemental
* Maksilektomi Partialis * Mastektomi + SNLB * Hemiglosektomi
* Caldwell LUC Anthrostomi * Mandibulektomi Marginalis * Total thyroidektomi
* Hemiglosektomi * Maksilektomi Partialis * Subtotal thyroidektomi
* Wide eksisi tumor kulit + diseksi KGB superfisial
VI OPERASI KHUSUS I Kelas III 4.973.500

Kelas II 5.981.250
Kelas I 7.112.250
Kelompok Tindakan
* Reseksi tumor ganas leher * Klasic radikal mastektomi * Mandibulektomi Partialis
* Klasic diseksi KGB leher * Mastektomi Radikal Modifikasi * Glosektomi Totalis
* Reseksi carotis rekonstruksi * Mastektomi Radikal Klasik * Ektended maksilektomi
* Parotidektomi Totalis * WLE + diseksi KGB superfisial * Split Thickness Skin Graft Luas > 21 cm
* WLE + diseksi LGB deep * Breast Conserving Treatment * Laparoscopy Subtotal Tyroidektomi
* Total Tyroidektomi + Berrypicking (Limfadenektomi)
VII OPERASI KHUSUS II Kelas III 7.482.000

Kelas II 9.084.250
Kelas I 11.411.500
Kelompok Tindakan
* Hemimandibulektomi * Eksisi kompartemen + diseksi KGB * Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional
* Rekonstruksi mandibula * Diseksi KGB profunda * Reseksi cincin trachea + rekonstruksi
* Maksilektomi Totalis * Amputasi + diseksi KGB * Rekonstruksi flap leher / microsurgery
* Parotidektomi Radikal * WLE + diseksi KGB deep * Mstektomi radikal extended
* Hemipelvektomi * BCT / SNLP + implant * Rekonstruksi flap pasca mastektomi
* Pembedahan Forequarter * Mastektomi + implant * Laparoskopi operatif kasus onkologi
* Diseksi Kelenjar Inguinal
Lampiran
TARIF PENYAKIT THT Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


Kelas II 1.540.000
Kelas I 1.930.000
Kelompok Tindakan
* Cuter Chonca/ Pharing * Incisi Abcess Peritonsil * Sinuskopi
* Corpus Alienum Telingaa / hidung/ * Incisi Abcess Septum Nasi * Serumen Prop
Tenggorokan * Incisi Abcess Mastoid * Ganti Kenul Tracheostomi
II OPERASI SEDANG Kelas III 2.310.000

Kelas II 3.030.000
Kelas I 3.960.000
Kelompok Tindakan
* Adenoidektomi * Exploarsi Nasofaring Prauikuler * Pemasangan Gromment dengan Mikroskop
* Antrostomi * Fraktur Os Nasal Simpel * Perichondritis
* Concotomi / Turbinektomi * Incisi Abses Leher * SMR
* DAWO * Mikrolaringgoskopi * Tracheostomi Elektif
* Ekstraksi Polipnasi * Pemasangan Bellogue Tampon * Tonsilektomi
III OPERASI BESAR Kelas III 3.080.000

Kelas II 3.690.000
Kelas I 4.400.000
Kelompok Tindakan
* Bronkoskopi * Ekstripasi Fistula Praulikuler * Mikrolaringoskopi + Tindakan lain
* Caldwell - Luc * Esofagoskopi * Osteotomi
* Eksplorasi - Insisi Abses Leher * Erthmoidektomi * Palatoplasti
Dalam * Fraktur Maxila / Zygoma/ Lefort I * Rhinoplasti
* Eksplorasi Ductus Thyroglosus * Mastoidectomi + Myringoplasty
IV OPERASI KHUSUS I Kelas III 5.120.000

Kelas II 6.930.000
Kelas I 7.480.000
Kelompok Tindakan
* Decompresi Nervus Facialis *Maksilektomi Partial * Sinus Frontalis / Trepenasi
* FESS * Parotidektomi * Laringektomi Partial
V OPERASI KHUSUS II Kelas III 6.600.000

Kelas II 9.010.000
Kelas I 9.850.000
Kelompok Tindakan
* Angiofibroma * Laringektomi Total * Timpano - Mastoidektomi + Tindakan Lain
* Cocher Implant * Maksilektomi Total * Transfenoid
* Ektirpasi Neuroma Akustik * RND
Lampiran
TARIF BEDAH JANTUNG Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

I OPERASI KHUSUS I Kelas III 13.050.000

Kelas II 14.500.000
Kelas I 15.950.000
Kelompok Tindakan
* ASD
* CABG 1 -2 Graft
II OPERASI KHUSUS II Kelas III 14.500.000

Kelas II 16.312.500
Kelas I 18.125.000
Kelompok Tindakan
* CABG 3 - 4 Graft * MVR
* VSD * AVR
III OPERASI KHUSUS III Kelas III 16.675.000

Kelas II 18.850.000
Kelas I 21.025.000
Kelompok Tindakan
* CABG Kompleks * Kelainan Kongenital Kompleks * Redo CABG atau Redo Katup
* Double Valve * Katup + CABG
IV TARIF TINDAKAN PERFUSI
* On Pump Kelas III 2.900.000

Kelas II 3.262.500
Kelas I 3.625.000
* Off Pump Kelas III 2.175.000

Kelas II 2.537.500
Kelas I 2.900.000
* Bentall Kelas III 3.625.000

ECMO Kelas II 3.987.500
Kelas I 4.350.000
Lampiran
TARIF ANESTESI Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


I TINDAKAN
1 Pembiusan Umum dengan IV
2 Pembiusan Umum dengan Face Mask 40% dari Tarif
3 Pembiusan Umum dengan LMA Tindakan
4 Pembiusan Umum dengan ETT Operator
5 Tindakan Anestesi pada Tindakan di Cath Lab
6 Sedasi Basal , Neurolep- anglgesia pada Kelas III 580.000

tindakan ESWL, Op. Mata, dll Kelas II 660.000
Kelas I 755.000
7 Pembiusan umum pada tindakan Brain CT, MRI, Renogram, 725.000

Endoscopy, dan Ganti Verband
8 Axilair Block , IV Block 40% dari Tarif

9 Spinal Block , Caudal Block Tindakan
10 Epidural Block Operator
11 Resusitasi Jantung Paru 1.320.000

12 Intubasi 425.000
13 Venous Cut Down (Seksi Vena) Kelas III 600.000

Kelas II 660.000
Kelas I 845.000
14 Monitoring / Pemantauan pada oeprasi dengan 350.000

Lokal anestesi untuk semua kelas (op,mata,dll)
15 Pembiusan umum pada Thaoracotomy 40% dari Tarif

16 Pembiusan umum pada operasi jantung Tindakan
17 Pembiusan umum pada Op, Tulang belakang Operator
18 Pemasangan CVP Kelas III 1.095.000

Kelas II 1.160.000
Kelas I 1.240.000
20 Pain Manajemen (Painless Labour, Pemasangan Kelas III 858.000

Epdural Catheter, Ganti Verband, dll) Kelas II 1.030.000
Kelas I 1.200.000
21 Pemasangan Artery-Line 370.000

22 Pemasangan Swan Ganz 1.095.000
II SEWA ALAT
1 Mesin anestesi termasuk ventilator per jam 540.000
2 Mesin anestesi Datex Ohmeda termasuk ventilator pe jam 600.000
3 Monitor Anestesi per jam 300.000
4 Suction Pump Anestesi per pakai 210.000
Lampiran
SEWA KAMAR OPERASI Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

TARIF PER JAM

NO KLASIFIKASI OPERASI KELAS
JAM KE 1 & 2 *) JAM KE 3 dst
1 Sewa kamar Bedah kecil (Perhitungan per jam) 1.000.000 500.000
2 Operasi Kecil Kelas III 1.350.000 640.000

Kelas II 1.660.000 780.000
Kelas I 1.660.000 780.000
Kelas VIP Standar 1.920.000 930.000
Operasi Kecil - Efektif Tambahan Kelas III 1.550.000 740.000

Kelas II 1.910.000 900.000
Kelas I 1.910.000 900.000
Kelas VIP Standar 2.210.000 1.070.000
Operasi Kecil - Cito Kelas III 1.550.000 740.000

Kelas II 1.910.000 900.000
Kelas I 1.910.000 900.000
3 Operasi Sedang I Kelas III 1.790.000 860.000

Kelas II 2.070.000 1.000.000
Kelas I 2.070.000 1.000.000
Operasi Sedang I - Elektif Tambahan Kelas III 2.070.000 990.000

Kelas II 2.380.000 1.160.000
Kelas I 2.380.000 1.160.000
Operasi Sedang I - Cito Kelas III 2.070.000 990.000

Kelas II 2.380.000 1.160.000
Kelas I 2.380.000 1.160.000
4 Operasi Sedang II Kelas III 1.800.000 890.000

Kelas II 2.090.000 1.050.000
Kelas I 2.090.000 1.050.000
Operasi Sedang II - Elektif Tambahan Kelas III 2.080.000 1.040.000

Kelas II 2.420.000 1.220.000
Kelas I 2.420.000 1.220.000
Operasi Sedang II - Cito Kelas III 2.080.000 1.040.000

Kelas II 2.420.000 1.220.000
Kelas I 2.420.000 1.220.000
5 Operasi Sedang III Kelas III 1.050.000 570.000

Kelas II 1.420.000 700.000
Kelas I 1.650.000 830.000
Operasi Sedang III - Elektif Tambahan Kelas III 2.180.000 1.070.000

Kelas II 2.520.000 1.280.000
Kelas I 2.520.000 1.280.000
Operasi Sedang III - Cito Kelas III 2.180.000 1.070.000

Kelas II 2.520.000 1.280.000
Kelas I 2.520.000 1.280.000
6 Operasi Besar I Kelas III 1.940.000 980.000

Kelas II 2.280.000 1.160.000
Kelas I 2.280.000 1.160.000
Lampiran

TARIF PER JAM

Operasi Besar I - Elektif Tambahan Kelas III 2.240.000 1.130.000
Kelas II 2.630.000 1.340.000
Kelas I 2.630.000 1.340.000
Operasi Besar I - Cito Kelas III 2.240.000 1.130.000

Kelas II 2.630.000 1.340.000
Kelas I 2.630.000 1.340.000
7 Operasi Besar II Kelas III 2.020.000 1.010.000

Kelas II 2.380.000 1.220.000
Kelas I 2.380.000 1.220.000
Operasi Besar II - Elektif Tambahan Kelas III 2.330.000 1.170.000

Kelas II 2.740.000 1.410.000
Kelas I 2.740.000 1.410.000
Operasi Besar II - Cito Kelas III 2.330.000 1.170.000

Kelas II 2.740.000 1.410.000
Kelas I 2.740.000 1.410.000
8 Operasi Besar III Kelas III 2.070.000 1.040.000

Kelas II 2.440.000 1.240.000
Kelas I 2.440.000 1.240.000
Operasi Besar III - Elektif Tambahan Kelas III 2.380.000 1.190.000

Kelas II 2.440.000 1.240.000
Kelas I 2.440.000 1.240.000
Operasi Besar III - Cito Kelas III 2.380.000 1.190.000

Kelas II 2.440.000 1.240.000
Kelas I 2.440.000 1.240.000
9 Operasi Khusus I Kelas III 2.090.000 1.050.000

Kelas II 2.810.000 1.250.000
Kelas I 2.810.000 1.250.000
Operasi Khusus I - Elektif Tambahan Kelas III 2.420.000 1.220.000

Kelas II 2.840.000 1.440.000
Kelas I 2.840.000 1.440.000
Operasi Khusus I - Cito Kelas III 2.420.000 1.220.000

Kelas II 2.840.000 1.440.000
Kelas I 2.840.000 1.440.000
10 Operasi Khusus II Kelas III 2.140.000 1.080.000

Kelas II 2.510.000 1.290.000
Kelas I 2.510.000 1.290.000
Operasi Khusus II - Elektif Tambahan Kelas III 2.460.000 1.250.000

Kelas II 2.900.000 1.490.000
Kelas I 2.900.000 1.490.000
Operasi Khusus II - Cito Kelas III 2.460.000 1.250.000

Kelas II 2.900.000 1.490.000
Kelas I 2.900.000 1.490.000
Lampiran

TARIF PER JAM

11 Operasi Khusus III Kelas III 2.190.000 1.110.000

Kelas II 2.580.000 1.310.000
Kelas I 2.580.000 1.310.000
Operasi Khusus III - Elektif Tambahan Kelas III 2.520.000 1.280.000

Kelas II 2.980.000 1.520.000
Kelas I 2.980.000 1.520.000
Operasi Khusus III - Cito Kelas III 2.520.000 1.280.000

Kelas II 2.980.000 1.520.000
Kelas I 2.980.000 1.520.000
12 Operasi Cathlab Kelas III 1.660.000 770.000

Kelas II 2.020.000 950.000
Kelas I 2.020.000 950.000
Operasi Cathlab - Elektif Tambahan Kelas III 1.910.000 890.000

Kelas II 2.330.000 1.100.000
Kelas I 2.330.000 1.100.000
Operasi Cathlab - Cito Kelas III 1.910.000 890.000

Kelas II 2.330.000 1.100.000
Kelas I 2.330.000 1.100.000
13 Operasi Luka Bakar Kelas III 1.460.000 660.000

Kelas II 1.760.000 820.000
Kelas I 1.760.000 820.000
Operasi Luka Bakar - Elektif Tambahan Kelas III 1.680.000 770.000

Kelas II 2.020.000 950.000
Kelas I 2.020.000 950.000
Operasi Luka Bakar - Cito Kelas III 1.680.000 770.000

Kelas II 2.020.000 950.000
Kelas I 2.020.000 950.000
Lampiran
TARIF SEWA ALAT KAMAR OPERASI Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


1 Sewa alat Lithoclast 1.010.000
2 Sewa alat TUR 940.000
3 Sewa alat Sachse 720.000
4 Sewa alat RPG / Cytoscopy 220.000
5 Sewa alat PCN 1.230.000
6 Sewa alat Lithotripsi 510.000
7 Sewa alat image 580.000
8 Sewa alat traksi 110.000
9 Sewa alat Tourniquet ortopedi ( elektrik ) 220.000
10 Sewa alat Boor Listrik NS 180.000
11 Sewa alat IABP / Hari 1.480.000
12 Sewa alat Heart Lung Machine 1.480.000
13 Sewa alat temporer Pace Maker Generator 1.010.000
14 Sewa alat autotranfusi 940.000
15 Sewa alat FESS Set 2.880.000
16 Sewa alat Mikroskop THT 440.000
17 Sewa alat Boor THT 400.000
18 Sewa alat Boor NS Stryker 400.000
19 Sewa alat Sternal Saw 1.080.000
20 Sewa alat Lensa Landers 580.000
21 Sewa alat Boor gigi 400.000
22 Sewa alat Anoscopy 110.000
23 Sewa alat Laser Kelas III 2.910.000

Kelas II 5.800.000
Kelas I 8.280.000
24 Sewa alat Arthroscopy Set 6.220.000
25 Sewa Mikroskop (Moller) Kelas III 2.760.000

Kelas II 4.490.000
Kelas I 6.020.000
26 Sewa Boor Craniotomy (Aesculap) Kelas III 1.380.000

Kelas II 1.880.000
Kelas I 2.430.000
27 Sewa Head Frame untuk Craniotomi (MIZUHO) Kelas III 560.000

Kelas II 770.000
Kelas I 1.050.000
28 Sewa Laparascopy Set Kelas III 3.810.000

Kelas II 4.140.000
Kelas I 4.490.000
29 Sewa Microspeed Kelas III 1.250.000

Kelas II 1.660.000
Kelas I 2.190.000
30 Sewa Bipolar 420.000

31 Sewa C- Arm 1.730.000
32 Sewa alat Endoscopy Urologi 2.080.000
33 Sewa Boor Orthopedi 560.000
Lampiran
TARIF SEWA ALAT KAMAR OPERASI Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


34 Sewa Mikroskop Mata 830.000
35 Sewa Alat Perfution Bedah Jantung 12.000.000
36 Sewa Alat Bipolar US Harmonic Gen 11 2.500.000
37 Sewa Boor Orthopedi Mini 500.000
38 Sewa Mesin Cooler 500.000
39 Sewa Alat Morcellator 2.000.000
40 Sewa Alat ACT OK 250.000
41 Sewa Mayfield Head Frame Pediatric Pin 3.960.000
Lampiran
TARIF SEWA ALAT CSSD Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

I STERILISASI STEAM
1 Agraf Tang 40.000
2 Alat mata / Instrumen mata 90.000
3 Angkat Wire 30.000
4 Baki placenta 30.000
5 Basic Besar 60.000
6 Basic Craniotomy 60.000
7 Basic Orthopedi 60.000
8 Basic Ortopedi Besar 60.000
9 Basic Ortopedi Kecil 40.000
10 Basic Sedang 60.000
11 Basic Spinal NS 60.000
12 Basic Spinal Ortopedi 60.000
13 Basic Urologi 60.000
14 Bengkok 30.000
15 Biaya Set Umum Operasi Kecil 470.000
16 Biaya Set Umum Operasi sedang 560.000
17 Biaya Set Umum Operasi Besar 630.000
18 Biaya Set Umum Operasi Khusus 710.000
19 Biaya set orthopedi operasi kecil 400.000
20 Biaya set orthopedi operasi sedang 560.000
21 Biaya set orthopedi operasi besar / khusus 780.000
22 Biaya set saraf operasi sedang 400.000
23 Biaya set saraf operasi besar/ khusus 780.000
24 Biaya set operasi jantung 780.000
25 Biopsi tang 30.000
26 Boor AO 30.000
27 Boor Myoma 20.000
28 Boor NS 50.000
29 Boor Orthopedi 40.000
30 Boor WSD 60.000
31 Bougie Rectal Anak / Dewasa 90.000
32 Bougie Urethera Laki-Laki 90.000
33 Bougie Urethera wanita 90.000
34 Bougie VK 20.000
35 Cacing u/ op THT 20.000
36 Cagak TE 20.000
37 Cervical Haak 20.000
38 Chocher Kleem 20.000
39 Cloward 50.000
40 Cocor Bebek 20.000
41 Deper 30.000
42 Definfektan 60.000
43 Doek Lubang 30.000
44 Doek Mata bungkus 30.000
45 Doek Vk Bungkus 30.000
46 Double Endeed 20.000
47 Double J ESWL 30.000
48 Dresing Set 80.000
49 Dressing Forcep 20.000
50 Elastic Verban 20.000
51 Ellise 20.000
52 Finocito Hak 30.000
53 Forcep Sectio 30.000
54 Forcep Tang 30.000
55 Gergaji gilgli NS 30.000
56 Glisering Spuit 30.000
Lampiran

57 Gunting 20.000
58 Gunting Vascluair 20.000
59 Handuk Good Morning Bungkus 30.000
60 Hanschoen Ulang 20.000
61 Hartzil 20.000
62 Hammer 20.000
63 Heating Set 60.000
64 Hidrofil Kassa 4 x 10 cm 30.000
65 Hidrofil Kassa 4 x 5 cm 20.000
66 Hidrofil Kassa 4 x6 cm 20.000
67 Hystererctomy klem 20.000
68 Instrumen AV Shunt 30.000
69 Instrumen Bedah plastik 90.000
70 Instrumen Bedah Thorax 60.000
71 Instrumen Fess 40.000
72 Instrumen Gigi 50.000
73 Instrumen Jantung 60.000
74 Instrumen Laparascopy 40.000
75 Instrumen Laparatomy Anak 40.000
76 Instrumen Maxila 40.000
77 Instrumen Mess Graf 50.000
78 Instrumen Ortopedi 40.000
79 Instrumen Pasang CVP 90.000
80 Instrumen TE 40.000
81 Instrumen Tympnaoplasty 40.000
82 Jas Operasi Bungkus 30.000
83 Kapas Haemorrhoid 30.000
84 Kapas NS 40.000
85 Kasa I 25x25 cm Non X-Ray @lbr 20.000
86 Kasa I 25x25 cm Non X-Ray bungkus (isi 5) 30.000
87 Kasa I 25x25 cm X-Ray @lbr 20.000
88 Kasa III 45x75cm Non X-Ray @lbr 30.000
89 Kassa III 45x75cm X-Ray @lbr 30.000
90 Kassa Bungkus BU 20.000
91 Kassa Gulung Bungkus BU 60.000
92 Katater Logam 20.000
93 Katater Set 60.000
94 Kerison 30.000
95 Klem 90 30.000
96 Klem Appendic 20.000
97 Klem Lurus 30.000
98 Klem Sedang 30.000
99 Knabel tang 20.000
100 Kogel Tang 30.000
101 Kom BU 60.000
102 Kom Betadin 20.000
103 Kom Kecil 30.000
104 Kom Kompres 30.000
105 Kom Set 60.000
106 Koper T 20.000
107 Korentang Lantai 60.000
108 Korentang OK 60.000
109 Lengen Beck Besar 30.000
110 Lengen Beck Sedang 20.000
111 Lidi Waten @ Buah 20.000
112 Lidi Waten Bungkus ( isi 20 bh) 40.000
113 Lidi Waten Bungkus (isi 5 bh) 20.000
Lampiran

114 Lidi Waten Isi 2 20.000
115 Maag Slang / Knop Sonde 20.000
116 Macam-macam Hak 30.000
117 Mandrin cheteter 40.000
118 Mandrin Uterine 20.000
119 Mandrin Vp Shunt / Ns 30.000
120 Manset 30.000
121 Micro Set 60.000
122 Nald Adson 20.000
123 Nald Folder 20.000
124 O'Hak 20.000
125 Pahat A0 20.000
126 Pahat beralur 20.000
127 Paket HD 60.000
128 Pean Cutter 40.000
129 Peck 50.000
130 Pengaid IUD 20.000
131 Pinset Panjang 20.000
132 Pinset Vasculair 20.000
133 Popok Bayi 30.000
134 Raspah 20.000
135 Ramer Collum 30.000
136 Ring & Sonde Hernia 20.000
137 Roll Gaas Besar / Tampin Perut 50.000
138 Roll Gaas Kecil / Tampin Perut 40.000
139 Sarung Boor 30.000
140 Sarung Kaki Bungkus 40.000
141 Sarung Meja T Bungkus 30.000
142 Screw 20.000
143 Screw Driver 20.000
144 Sendok Curetage 20.000
145 Set Arteriografi 390.000
146 Set Desinfektan Jantung 220.000
147 Set Doek Mata 120.000
148 Set Doek Operasi Kecil (Khusus) 80.000
149 Set Doek THT 110.000
150 Set Doek tympanoplasty 220.000
151 Set Doek Av-Shunt 220.000
152 Set Doek ESWL 120.000
153 Set Doek Operasi 210.000
154 Set Doek Operasi Jantung Koroner 160.000
155 Set Doek Operasi Jantung Umum 140.000
156 Set Doek Orthopedi 220.000
157 Set Heachting AF 80.000
158 Set Instrumen Curettage 220.000
159 Set Instrumen Partus 200.000
160 Set Instrumen Dasar 120.000
161 Set Kateterisasi Jantung 210.000
162 Set Kom I u/op. Jantung 100.000
163 Set Meja "T" u/op Jantung 50.000
164 Set Pace Maker 260.000
165 Set Tracheostomy 200.000
166 Set Vaginal Toilet 140.000
167 Set Vena Sectie 140.000
168 Set WSD 160.000
169 Set Kom II u/op Jantung 100.000
170 Set Jas Operasi 100.000
Lampiran

171 Slang Vakum 50.000
172 Slip Sonde 20.000
173 Slongsong Microscup Mata 20.000
174 Sonde empedu 20.000
175 Sonde Uterus 20.000
176 Speculum Anus 30.000
177 Speculum Sim 30.000
178 Speculum THT 30.000
179 Spinal Set Anestesi 90.000
180 Split VP Shunt 40.000
181 Spreeder 30.000
182 Statinskly 20.000
183 Stein tang / Sonde Empedu 30.000
184 Steril Drip 30.000
185 Tali Hernia 30.000
186 Tampon THT 30.000
187 Tampon Tang 20.000
188 Tampon Uterus 40.000
189 Tampon Vaginal 30.000
190 Tampon Pisau 20.000
191 Tampon Tangan 30.000
192 Tetra Doek 50.000
193 Trocart THT 20.000
194 Tromol Instrument 60.000
195 Tromol Instrumen Besar 90.000
196 Umbilical Catether 150.000
197 WSD Mesin / Hari 120.000
198 Wire 30.000
199 WSD Set Tubing Baru Emerson 940.000
200 WSD Set Tubing Baru Vario 1.430.000
201 Spon Busa 40.000
202 Set Scort APD 30.000
203 Guide Wire 90.000
204 Instrumen Ekterpasi 90.000
205 Doek Sedang 30.000
206 Doek Kecil 30.000
207 Set Pasang WSD VB ( Belum termasuk Mesin) 1.730.000
208 Set Pasang WSD EB ( Belum termasuk Mesin) 1.240.000
209 Set Pasang WSD R ( Belum termasuk Mesin) 620.000
210 Basic Kecil 40.000
211 Set Lin Anes 90.000
212 Alat Mata/Instrumen Mata Besar 130.000
213 Implant Besar 150.000
214 LMA 80.000
215 Mouth Gage 30.000
216 Set IUD 100.000
II STERILISASI GAS EO
1 Alat Laparascopy 40.000
2 Assesoris Set Mata 30.000
3 Bakterial Filter 40.000
4 Botol Steril 30.000
5 Canule Suction 20.000
6 Ceptopal 20.000
7 Clavicula Set HD 40.000
8 Clips NS/Jantung 30.000
9 Conektor HD 30.000
Lampiran

10 Conicel Club Laboratorium 30.000
11 Cula 30.000
12 Cytobrus 30.000
13 Diathermi/Kabe 30.000
14 Drain Hemofax 30.000
15 Drain Penrose 40.000
16 Duvall 20.000
17 Benang 40.000
18 Flow Sensor 30.000
19 Gudel 40.000
20 Hand Boor NS 60.000
21 Hernia Mes 20.000
22 Humidifair 40.000
23 Implant (Cemented Cup) 70.000
24 Inhalasi Set 30.000
25 Insulok 20.000
26 Jarum EEG 20.000
27 Kondom 30.000
28 Konector WSD 30.000
29 Leudura NS 20.000
30 Light Storn 40.000
31 Liostype 20.000
32 Macam-macam jarum 20.000
33 Masker Inhalasi 30.000
34 Mata Diatermi Panjang 20.000
35 Mata Diatermi Pendek 20.000
36 Mini Boor 50.000
37 Myoma Boor 30.000
38 NGT Dewasa 30.000
39 Neboizer 30.000
40 One Way 20.000
41 Pemecah Ketuban 30.000
42 Pentil Bungkus 90.000
43 Pisau Mata 20.000
44 Scort Steen 30.000
45 Slang Putih/Biru 70.000
46 Slang Suction 30.000
47 Slang Suction Kuning 40.000
48 Slang O2 30.000
49 Spuit Radiologi 40.000
50 Spuit Urologi 30.000
51 Tabung Respirasi Anestesi 40.000
52 Tangkai lampu operasi 30.000
53 Tegaderm 30.000
54 Flow Sensor 30.000
55 Tipice 30.000
56 Turniquite 40.000
57 Tutup Vagina Biru 30.000
58 Urine Bag 30.000
59 Vesarium 30.000
60 Water Trap 30.000
61 Suction Konecting 30.000
62 Jarum Biopsi Poli Paru 30.000
63 Tabung O2 30.000
64 Fungsi Set 90.000
65 Liver Fungsi 90.000
66 Lumbal Fungsi 90.000
Lampiran

67 Renal Fungsi 90.000
68 Sternum Fungsi/BMP 90.000
III STERILISASI LISTRIK

1 Bak Kaca 30.000
2 Rendaman Gunting OK 30.000
3 Sikat Cuci Tangan 20.000
IV STERILISASI PLASMA
1 Tubing Biru/Putih Panjang 55.000
2 Alat Arthroscopy 65.000
3 Alat Endoscopy 39.000
4 Ambu 52.000
5 Asesoris Cath/Wire 104.000
6 BATTERY 39.000
7 Boor Thorax/Tabung Urologi 39.000
8 Chateter Folatex 65.000
9 Hand Piece Boor 72.000
10 Hand Piece Gergaji 72.000
11 Lumbal Fungsi 55.000
12 Sarung Mikroskop Plastik 130.000
13 Striker NS 71.500
14 WSD Set Tubing Regas/Ulang 390.000
15 Tabung Suction Poli Paru 26.000
16 Biopsi Forcep (colon) 70.000
17 Biopsi Forcep (gastro) 70.000
18 Brushing Poli Paru 39.000
19 ETT Non KK 221.000
20 ETT North Portex 182.000
21 ETT Portex Biasa 78.000
22 ETT Short Portex 156.000
23 Forcep Biopsi Poli Paru 39.000
24 Sarung laparascopy + S.Empedu 65.000
25 Steril Micro Speed 78.000
26 Suction Kateter 65.000
27 Paket Sterilisasi Plasma - Operasi Kecil Kelas III 480.000

Kelas II 54.000
Kelas I 600.000
28 Paket Sterilisasi Plasma - Operasi Sedang Kelas III 540.000

Kelas II 600.000
Kelas I 660.000
29 Paket Sterilisasi Plasma - Operasi Besar Kelas III 660.000

Kelas II 720.000
Kelas I 780.000
30 Paket Sterilisasi Plasma - Operasi Khusus Kelas III 720.000

Kelas II 780.000
Kelas I 840.000
Lampiran
TARIF TINDAKAN LUKA BAKAR Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


I TINDAKAN
1 Ganti balut luka bakar < 25% BSA 200.000
2 Ganti balut luka bakar 25% - 50% BSA 300.000
3 Ganti balut luka bakar > 50% BSA 390.000
4 Debridement luka bakar < 25% BSA 390.000
5 Debridement luka bakar 25% - 50% BSA 590.000
6 Debridement luka bakar 50% - 75% BSA 990.000
7 Debridement luka bakar > 75% BSA 1.580.000
8 Tindakan Kecil : Perawatan Luka Bakar dan Luka Lainnya dengan Luasa 2 - 3%
Pengengkatan Jahitan 2 - 3 cm, Wire 2 buah dan a graft sampai 10 buah 220.000
9 Tindakan Sedang : Perawatan Luka Bakar dan Luka Lainnya dengan Luasa 5%
Pengengkatan Jahitan 5 cm, Wire 5 buah dan a graft sampai 20 buah 330.000
10 Tindakan Besar : Perawatan Luka Bakar dan Luka Lainnya dengan Luasa 10%
Pengengkatan Jahitan >5 cm, Wire > 5 buah dan a graft > 20 buah 440.000
II OPERASI DENGAN NARKOSE

1 Necrotomi Sedang < 25% 4.750.000
2 Necrotomi Berat > 25% - 50% 5.695.000
3 Necrotomi Khusus > 50% 7.590.000
4 Skin Graft Sedang < 25% 5.695.000
5 Skin Graft Berat 25% - 50% 7.590.000
6 Skin Graft Khusus > 50% 9.485.000
III SEWA ALAT

1 Clinitron bed/hari 300.000
2 Circle bed/hari 180.000
3 Mesher Padget Instrumen/pemakaian 540.000
4 Sewa Alat Dermatom/pemakaian 850.000
Lampiran
TARIF HEMODIALISA Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


1 Peritoneal Dialisis (tanpa alat) 1.050.000
2 Hemodialyse Bic Baru 1.430.000
3 Mengganti Transfer Set pada CAPD 420.000
4 Mengganti Cairan CAPD 100.000
5 Set Catheter Double Lumen 1.950.000
6 Set Catheter Double Lumen (FARCHAT) 1.950.000
7 Set Catheter Double Lumen (EPIC SOLO) 3.200.000
9 Angkat Catheter Double Lumen 80.000
10 Set Catheter Triple Lumen 3.330.000
11 Pasang Catheter CVP Lumen Kelas III 1.440.000

Kelas II 1.550.000
Kelas I 1.650.000
12 Hemodialisa Cito 2.860.000

13 Hemodialisa SLED 2.000.000
14 Ganti Balut 80.000
15 Sewa Fasilitas Ruangan
Lampiran
TARIF PSIKIATRI Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


I TARIF PSIKIATRI
1 Psikoterapi Individual
- Konsultasi Psikiatri/Psikiatri Awal max. 15 menit 217.500
2 Psikoterapi (Setiap Pertemuan)
- Brief Psikoterapi 253.750
- Cognitive/Behavioral Therapy 326.250
Lampiran
TARIF REHABILITASI MEDIK Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

I FISIOTERAPI
1 Infra Red Rays (IRR) 78.000
2 Short Wave Diathermi (SWD / UKG) 78.000
3 Faradiasi & Galvanisasi 78.000
4 Ultrasonic 78.000
5 Muscle Test 108.000
6 Tens 78.000
7 Ultraviolet (UV) 54.000
8 Manupulative 94.000
9 Exercise Theraphi 78.000
10 Rehabilitasi 133.000
11 Traction 108.000
12 Kelompok Senam (Per Orang) 151.000
13 Postural Drainage 54.000
14 Paket Chest Terapi 199.000
15 Parafin 94.000
16 CPM 211.000
17 Tilting Table 78.000
18 Inhalasi 114.000
19 Electrical Stimulation 211.000
20 Laser Med 225.000
21 Medical Message 150.000
22 Gait Treadmill Exercise 980.000
II SPEECH THERAPY 114.000

1 Dysarthria + Dysphagia 211.000
2 Aphasia + Dysphagia 211.000
3 Aphasia + Dysarthria 211.000
4 Aphasia + Dysphonia 211.000
5 Dysarthria 151.000
6 Aphasia 151.000
7 Dysphagia 151.000
8 Dysgglosia 151.000
9 Dyslalia 151.000
10 Dyslogia 151.000
11 Aphonia 151.000
12 Sttutering 151.000
13 Cluttering 151.000
14 Dysaudia 151.000
15 Dysphonia 151.000
III OCCUPATIONAL THERAPY 114.000

1 Occupational Therapy pada Stroke/Neurologi 163.000
2 Occupational Therapy pada Pediatric 151.000
3 Occupational Therapy pada Orthopedi 151.000
4 Sensory Integration Therapy 198.000
5 Behaviour Therapy 176.000
Lampiran
TARIF RADIOLOGI DAN RADIOTERAPI Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

I DIAGNOSTIK KONVENSIONAL
A Tanpa Kontras
1 Cranium Ap / Lat 370.000
2 Sinus Paranasal 370.000
3 Mastoid 360.000
4 Temporo Mandibular Joint 400.000
5 Mandibulla 360.000
6 Zygomaticum 300.000
7 Orbita 360.000
8 Os Nasal/Sella Tursica 300.000
9 Thorax 280.000
10 Thorax AP/LAT 360.000
11 Abdomen 300.000
12 Abdomen 2 Posisi 400.000
13 Abdomen 3 Posisi 500.000
14 Pelvis 300.000
15 Manus 260.000
16 Manus Bilateral 360.000
17 Wrist Joint 260.000
18 Wrist Joint Bilateral 380.000
19 Antebrachi 270.000
20 Antebrachi Bilateral 450.000
21 Art. Cubiti 260.000
22 Art. Cubiti Bilateral 440.000
23 Humerus 280.000
24 Humerus Bilateral 460.000
25 Clavicula 260.000
26 Clavicula Bilateral 360.000
27 Scapula 280.000
28 Scapula Bilateral 440.000
29 Art. Humeri 270.000
30 Art. Humeri Exo/endo 340.000
31 Art. Humeri Bilateral 620.000
32 Pedis 270.000
33 Pedis Bilateral 440.000
34 Hip Joint 300.000
35 Hip Joint Bilateral 460.000
36 Ankle Joint 270.000
37 Ankle Bilateral 440.000
38 Calcaneus 270.000
39 Calcaneus Bilateral 400.000
40 Cruris (1 Sisi) 300.000
41 Cruris Bilateral 460.000
42 Art. Genu (1Sisi) 280.000
43 Art. Genu Bilateral 470.000
44 Art. Genu Skyline 340.000
45 Art. Genu Skyline Bilateral 500.000
46 Femur (1 Sisi) 340.000
47 Femur Bilateral 560.000
48 Art. Coxae 300.000
49 Cervical AP/LAT 340.000
50 Cervical AP/LAT/Oblique 480.000
51 Thoracolumbal AP 340.000
52 Thoracolumbal AP/LAT 440.000
53 Thoracal AP/LAT 360.000
54 Thoracal AP/LAT/Oblique 580.000
55 Lumbosacral AP/LAT 360.000
Lampiran


56 Lumbosacral AP/LAT/Oblique 600.000
57 Lumbosacral Dynamic 680.000
58 Sacrum 300.000
59 Tomografi 450.000
60 Mammografi 660.000
62 Mammografi dengan tindakan Hook Wire 1.200.000
63 Bone Survey (tanpa tulang panjang) 1.060.000
64 Bone Survey (dengan tulang panjang) 1.400.000
65 Scoliosis Program 1.060.000
66 Scanogram 1.100.000
67 Whole Spine + Scanogram 1.760.000
68 Cervicothoracal AP/ Lat 360.000
69 Cervical + Thoracal AP/ Lat 660.000
70 Thoracal + Lumbal AP/ Lat 660.000
71 Paket Ciropractic 1 1.060.000
72 Paket Ciropractic 2 (lengkap) 1.260.000
73 Cito Konvensional tanpa kontraks 80.000
74 Konsul Radiologi Konvensional 160.000
B Dengan Kontraks
1 Pyelography I.V. 1.250.000
2 Pyelography I.V. (Tomografi) 1.460.000
3 Retrograde Pyelography 1.000.000
4 Oesophagus 500.000
5 Maagduodenum 800.000
6 Oesophagus + Maagduodenum 1.100.000
7 Followthrough 1.000.000
8 Appendicogram 860.000
9 Colon Inloop 1.300.000
10 Myelography 1.400.000
11 T-Tube Cholangiography 900.000
12 Urethrography 900.000
13 BNO + Urethrography 1.100.000
14 Cystography 960.000
15 BNO + Cystography 1.060.000
16 BNO + IVP + Cystography 1.500.000
17 HSG 1.260.000
18 Phlebography (1 Sisi) 1.500.000
19 Phlebography (2 Sisi) 2.750.000
20 Fistulografi 900.000
21 Sialografi 900.000
22 ERCP tanpa tindakan 1.060.000
23 ERCP dengan tindakan 1.400.000
24 Fluoroskopi 600.000
25 Pemrad 400.000
26 Kontraks Oral Konvensional 360.000
27 Copy Film Konvensional Uk. S 70.000
28 Copy Film Konvensional Uk. M 90.000
29 Copy Film Konvensional Uk. L 100.000
30 Cito Konvensional dengan Kontras 180.000
II CT SCAN 64 MULTISLICE
1 Brain MS CT 64 1.500.000
2 Brain MS CT 64 dengan Kontras 2.260.000
3 Brain MS CT 64 DW 1.760.000
4 Orbita MS CT 64 1.500.000
5 Sinus MS CT 64 1.500.000
6 Sella MS CT 64 1.500.000
7 Nasopharing MS CT 64 1.500.000
Lampiran


8 Temporal MS CT 64 1.500.000
9 Dental MS CT 64 2.000.000
10 Basis Cranii MS CT 64 1.500.000
11 Hypophisa MS CT 64 1.500.000
12 Orbita MS CT 64 Ax&Cor 2.000.000
13 Orbita MS CT 64 Ax&Cor dengan Kontras 2.760.000
14 Sinus MS CT 64 Ax&Cor 2.000.000
15 Sinus MS CT 64 Ax&Cor dengan Kontras 2.760.000
16 Sella MS CT 64 Ax&Cor 2.000.000
17 Nasopharing MS CT 64 Ax&Cor 2.000.000
18 Nasopharing MS CT 64 Ax&Cor dengan Kontras 2.940.000
19 Temporal MS CT 64 Ax&Cor 2.000.000
20 Basis Craini MS CT 64 Ax&Cor 2.000.000
21 Hypophisa MS CT 64 Ax&Cor 2.000.000
22 Leher MS CT 64 2.170.000
23 Leher MS CT 64 dengan Kontras 2.980.000
24 Larynx MS CT 64 2.170.000
25 Hypopharing MS CT 64 2.170.000
26 Thorax MS CT 64 2.200.000
27 Thorax MS CT 64 dengan Kontras 3.300.000
28 Columma Vertebralis Cervical MS CT 64 2.200.000
29 Columma Vertebralis Thoracal MS CT 64 2.200.000
30 Columma Vertebralis Lumbosacral MS CT 64 2.200.000
31 Thorax HRCT MS CT 64 2.540.000
32 Thorax (Long Module) MS CT 64 2.760.000
33 Thorax & TTB MS CT 64 2.950.000
34 TTB Guide MS CT 64 2.000.000
35 CT Bronchografi MS CT 64 3.000.000
36 CT Bronchografi MS CT 64 dengan Kontras 3.860.000
37 Abdomen MS CT 64 2.200.000
38 Abdomen MS CT 64 dengan Kontras 3.300.000
39 Pelvis MS CT 64 2.200.000
40 Pelvis MS CT 64 dengan Kontras 3.300.000
41 Abdomen Pelvis MS CT 64 (Whole Abdomen) dengan Kontras 4.680.000
42 Abdomen MS CT 64 Biphase 5.000.000
43 CT Whole Abdomen MS CT 64 Non Kontras 4.090.000
44 CT Whole Body MS CT 64 8.750.000
45 CT Whole Body MS CT 64 dengan Kontras 9.720.000
46 CT Colonografi MS CT 64 4.000.000
47 CT Colonografi MS CT 64 dengan Kontras 4.560.000
48 CT Urografi Ginjal MS CT 64 3.500.000
49 CT Urografi Ginjal s/d Vesica MS CT 64 4.560.000
50 Extremitas MS CT 64 (1 Sisi) 2.300.000
51 Extremitas MS CT 64 (1 Sisi) Kontras 3.000.000
52 Extremitas MS CT 64 (2 Sisi) 3.000.000
53 Extremitas MS CT 64 (2 Sisi) Kontras 3.760.000
54 Columna Vertebralis MS CT 64 2.400.000
55 Columna Vertebralis MS CT 64 dengan Kontras 3.500.000
56 CT Whole Spine MS CT 64 8.000.000
57 CT Whole Spine MS CT 64 dengan Kontras 9.000.000
58 CTA Cirk Wilsi MS CT 64 3.780.000
59 CTA Carotis MS CT 64 4.000.000
60 CTA Pulmonalis MS CT 64 3.760.000
61 CTA Abdominalis MS CT 64 4.560.000
62 CTA Renalis MS CT 64 4.560.000
63 CTA Femoralis MS CT 64 4.400.000
64 CTA Thoracalis MS CT 64 4.400.000
65 CTA Thoraco - Abdominalis MS CT 64 5.170.000
66 CTA Cranial Perfusion MS CT 64 4.060.000
Lampiran


67 CT Ceranial, Perfusion & CTA Wilisis MS CT 64 5.170.000
68 CT Ceranial, Perfusion & CTA Wilisis MS CT 64 dengan Kontras 6.000.000
69 Calcium Score MS CT 64 1.760.000
70 CTA Coronary MS CT 64 4.200.000
71 CTA Perifer 5.500.000
72 Reformasi Sagital 260.000
73 Reformasi Coronal 260.000
74 Reformasi Curved 260.000
75 MIP 460.000
76 SSD (3 Dimensi) 700.000
77 3D Tulang 700.000
78 Volume Rendering 700.000
79 Kontras Oral MS CT 64 400.000
80 Kontras I. V 50cc MS CT 64 400.000
81 CT Angio MS CT 64 3.000.000
82 Copy Film MS CT 64 250.000
83 Cito MS CT 64 200.000
84 Copy CD 120.000
85 Konsul CT Scan 200.000
III MRI
1 Brain MRI Routine 2.360.000
2 Brain MRI Routine dengan Kontras 3.090.000
3 Nasopharinx MRI 2.360.000
4 Nasopharinx MRI dengan Kontras 3.090.000
5 Sinus Paranasal MRI 2.360.000
6 Sinus Paranasal MRI dengan Kontras 3.090.000
7 Thorax MRI 2.500.000
8 Thorax MRI dengan Kontras 3.300.000
9 Mediastinum MRI 2.500.000
10 Mediastinum MRI dengan Kontras 3.300.000
11 Abdomen MRI Routine 2.600.000
12 Abdomen MRI Routine dengan Kontras 3.300.000
13 Cervical MRI 2.360.000
14 Cervical MRI dengan Kontras 3.300.000
15 Cervicothoracal MRI 2.360.000
16 Cervicothoracal MRI dengan Kontras 3.300.000
17 Thoracal MRI 2.360.000
18 Thoracal MRI dengan Kontras 3.300.000
19 Thoracolumbal MRI 2.360.000
20 Thoracolumbal MRI dengan Kontras 3.300.000
21 Lumbosacral MRI 2.360.000
22 Lumbosacral MRI dengan Kontras 3.300.000
23 Pelvis MRI 2.600.000
24 Pelvis MRI dengan Kontras 3.500.000
25 Pelvis MRI Khusus 3.450.000
26 Pelvis MRI Khusus dengan Kontras 3.890.000
27 Extremity MRI 2.400.000
28 Extremity MRI dengan Kontras 3.400.000
29 Extremity MRI (2 Sisi) 3.760.000
30 Extremity MRI (2 Sisi) dengan Kontras 4.500.000
31 MR Agio 3.500.000
32 MR Angio Perifer 5.890.000
33 Myelography MRI 2.400.000
34 Myelography MRI dengan Kontras 3.300.000
35 MRA Cerebral 2.760.000
36 MRA Cerebral dengan Kontras 3.400.000
37 MRA Aorta Thoracalis 4.400.000
38 MRA Aorta Abdominalis 4.400.000
Lampiran


39 MRA Renalis 4.000.000
40 MRA Iliaca 4.400.000
41 MRA Subclavia 4.400.000
42 MRA Femoralis 4.400.000
43 MRA Breast 4.000.000
44 MRA Breast dengan Kontras 5.000.000
45 MRA Extremitas 4.400.000
46 MRI/MRA Cerebral 3.500.000
47 MRI/MRA Cerebral dengan Kontras 4.500.000
48 MRCP 3.000.000
49 MRCP dengan Kontras 4.080.000
50 Brain MRI Khusus 4.620.000
51 Brain MRI Khusus dengan Kontras 4.620.000
52 Abdomen MRI Khusus 4.620.000
53 Abdomen MRI Khusus dengan Kontras 5.670.000
54 MRA Carotis 2.760.000
55 MRA Carotis dengan Kontras 4.500.000
56 MRI Abdomen Pelvis 4.000.000
57 MRI Abdomen Pelvis dengan Kontras 5.000.000
58 MRI Brain + DWI 2.500.000
59 MRI Brain + DWI dengan Kontras 3.260.000
60 Kontras I V MRI 1.020.000
61 Copy Film Uk. Large/MRI/CT 200.000
62 Cito MRI 240.000
63 Copy CD 120.000
64 Konsul MRI 260.000
IV USG
1 USG Thyroid 700.000
2 USG Mammae 700.000
3 USG Mammae - Paket Deteksi Dini 600.000
4 USG Abdomen Atas 700.000
5 USG Abdomen Bawah 700.000
6 USG Whole Abdomen 900.000
7 USG Tractus Urinarius 700.000
8 USG Obstetri 700.000
9 USG Ginekologi 700.000
10 USG Muskuloskeletal 900.000
11 USG Vaskular 1.000.000
12 USG Kepala 700.000
13 Guided USG (tindakan) 900.000
14 Pemeriksaan Khusus 1.000.000
15 Cito USG 230.000
16 USG 3 Dimensi 1.000.000
17 USG Dopler 1.000.000
18 USG Dopler Vascular (1 Sisi) 1.500.000
19 USG Dopler Vascular (2 Sisi) 2.500.000
20 Copy CD 100.000
21 Sewa Alat USG 400.000
22 Konsul USG 200.000
V BMD
1 Whole Body Densitometry 775.000
2 Regional Bone Densitometry 675.000
VI RADIOTERAPI
A TARIF LINAC dengan SIMULATOR dan TPS
1 Paket Pemeriksaan Kuratif (< 25) 33.720.000
Lampiran


- Paket 5x Terapi Awal 10.980.000
- Paket Setiap 5x Terapi Berikutnya 8.440.000
2 Definitif (> 25) 39.640.000

3 Paliatif 27.560.000
4 Radiokastrasi 11.110.000
B TARIF LINAC dengan SIMULATOR dan TPS serta ALAT BANTU

1 Kuratif 38.360.000
2 Paliatif 31.840.000
3 Definitif 44.460.000
C TARIF LINAC dengan SIMULATOR (tidak termasuk pemeriksaan CT Scan Simulasi)

1 Kuratif 30.430.000
2 Paliatif 24.510.000
3 Definitif 36.770.000
D TARIF LINAC LAIN

1 Radioterapi per kali 1.210.000
2 Konsul dokter konsultan onkologi Radiasi per kali 350.000
Lampiran
TARIF KEDOKTERAN NUKLIR Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

I PEMERIKSAAN FUNGSI (dengan "Dual Head Gamma Kamera")
A Pemeriksaan Fungsi Ginjal dengan DTPA
1 Renogram 1.200.000
2 Glomerular Filtration Rate (GFR) 950.000
3 Renogram dan GFR 1.850.000
4 Renogram dan GFR, Diuretik 2.000.000
5 Renogram dan GFR, Captopril 2.650.000
B Pemeriksaan Tulang
1 Scan Tulang 1.850.000
2 Scan Tulang (3-phase) 2.050.000
C Pemeriksaan Paru
1 Perfusi Paru 1.830.000
2 Ventilasi Paru 1.830.000
3 Perfusi & Ventilasi 3.050.000
D Pemeriksaan Kelenjar Tiroid

1 Scan Kelenjar Tiroid 900.000
2 Scan Kelenjar Tiroid dengan Uptake Tc-99m 1.000.000
3 Whole Body Scan I-131 1.100.000
4 Whole Body Scan dengan MIBI 2.290.000
5 Scan Kelenjar Paratiroid 3.000.000
E Pemeriksaan Jantung
1 Perfusi Miokard Stress 2.290.000
2 Perfusi Miokard Rest 2.290.000
3 Perfusi Miokard Stress-Rest 3.560.000
4 MUGA (Ejection Fraction) 2.290.000
F Pemeriksaan Abdominal
1 Scan Liver 1.220.000
2 Deteksi Diverticulum Meckel 1.530.000
3 Perdarahan GIT 3.810.000
G Pemeriksaan Organ Lain

1 Scanning Otak 5.330.000
2 Sisternografi (Liquor Cerebrospinalis) 3.050.000
3 Drainage Lacrimalis 780.000
4 Perfusi Jaringan Perifer 920.000
5 Lymphosintigrafi 1.830.000
6 Deep Vein Thrombosis 1.830.000
7 Sentinel Lymph Node 2.530.000
8 Skintimamografi 1.910.000
9 Bone Pain Palliation (Samarium/Rhenium) 3.050.000
10 Scan Ginjal dengan DMSA 1.850.000
11 Scan + Expertise 700.000
H Permintaan Tambahan Film

1 Copy Film Tiroid 90.000
2 Copy Film Bone Scanning 170.000
3 Copy Film Nefogram/ GFR 170.000
4 Copy Film Px. Jantung 320.000
5 Copy Film Px. Lain 170.000
II INVITRO TEST
1 T-3 RIA 200.000
2 T-4 RIA 200.000
3 TSHs IRMA 240.000
4 TSHs Neonatal 240.000
5 Thyroglobulin 550.000
Lampiran
TARIF KEDOKTERAN NUKLIR Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

6 Anti Tiroglobulin (ATA) 480.000
7 Tiroglobulin - Antitiroglobulin 800.000
8 Tiroglobulin - Antitiroglobulin - TSHs 1.010.000
9 Hormon Tiroid (T3, fT4, TSHs) 675.000
10 Free T4 RIA 240.000
III TERAPI DG I-131 ORAL

A Terapi Hipertiroid
1 Dosis < 5 mCi 1.150.000
2 Dosis 5 - 8 mCi 1.500.000
3 Dosis 9-15 mCi 2.400.000
Dosis 16-29 mCi 3.800.000
4 Paket Hormon Tiroid dan Scan Tc-99m 1.400.000
5 Paket Hormon Tiroid dan Whole Body Scan I-131 1.700.000
6 Paket Tiroid Scan Tc-99m Uptake dan Terapi I-131 Dosis 6-10 mCi 2.500.000
B Terapi Ablasi Kanker Tiroid

1 Dosis 30 - 50 mCi 7.400.000
2 Dosis 80 - 100 mCi 14.100.000
3 Dosis 150 - 200 mCi 27.300.000
4 Dosis 200 - 300 mCi 37.300.000
5 Terapi dengan P-32 2.070.000
Lampiran
TARIF LABORATORIUM Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

I URINE
1 Esbach 56.000
2 Protein Urin Kuantitatif 187.000
3 Lekosit Cairan Lambung 56.000
4 Micro Albumin 330.000
6 Tes Kehamilan Titrasi (5x) 515.000
7 Tes Kehamilan 121.000
8 Darah Samar Urine 83.000
9 Bence Jones Protein 83.000
10 Urine Lengkap (Aceton, Berat Jenis, Billirubin, Glucose Urin, PH Urin,
11 Nitrit, Protein Urin, Urobilinogen, Sedimen Urin, Spermatozoa Urin) 83.000
II TINJA
1 Darah Samar Tinja 105.000
2 Analisa Tinja (Tinja lengkap + Pemeriksaan imia (PH & Gula) + Preparat Gram) 209.000
3 Tinja Lengkap + Pewarnaan Ziehl Nielsen 143.000
III BANK DARAH

1 Comb's Test Direk 116.000
2 Golongan Darah ABO-RH (Kartu) 83.000
3 Pengetapan Darah Terapi 132.000
4 Cryoprecipitate 1.100.000
5 Fress Frozen Plasma 1.100.000
6 Packed Cell 1.100.000
7 Thrombocyt Concentrate 1.100.000
8 Whole Blood 1.100.000
9 Buffycoat Granulocyt Concentrate 1.100.000
10 Liquid Plasma 1.100.000
11 Washed Erythrocyte 1.100.000
12 Cryoprecipitate (DKI) 950.000
13 Fress Frozen Plasma (DKI) 950.000
14 Packed Cell (DKI) 950.000
15 Thrombocyt Concentrate (DKI) 950.000
16 Whole Blood (DKI) 950.000
17 Buffycoat Granulocyt Concentrate (DKI) 950.000
18 Liquid Plasma (DKI) 950.000
19 Washed Erythrocyte (DKI) 950.000
20 Darah Batal ( Biaya Pengolahan Proses Pemeriksaan ) 250.000
IV HEMATOLOGI RUTIN
1 Darah lengkap ( Lekosit ,Erikrosit, Hb, Ht,Trombosit, Hitung Jenis Lekosit
Index Darah, LED, Retikulosit ) 113.000
2 Hitung Jenis Lekosit ( Diff ) 69.000
3 Hitung Eritrosit 69.000
4 Hematokrit 69.000
5 Hemoglobin 69.000
6 Index Darah (MCV, MCH, MCHC) 69.000
7 Laju Endap Darah ( LED ) 69.000
8 Hitung Lekosit 69.000
9 Lekosit, Hb, Ht,Trombosit 115.000
10 Retikulosit 72.000
11 Trombosit 69.000
12 Tabung Spesimen 30.000
13 Masa Perdarahan (Bleeding Time) 44.000
14 Tabung Cultur ( 2 Tabung ) 66.000
V HEMOSTASIS
1 Agregasi Trombosit 330.000
2 D-dimer Kuantitatif 495.000
4 Fibrinogen 253.000
5 Masa Protrobim / PT 198.000
6 Masa Trombin / TT 270.000
7 PT & APTT 350.000
Lampiran


8 INR 198.000
9 APTT 198.000
10 Uji Respon Clopidogrel/ P2YU 715.000
11 Uji Respon Acetyl Salicid Acid/ASA 825.000
12 Skrining Disfungsi Trombosit 440.000
13 Paket Uji Respon Clopidogrel / P2Y + Uji Respon Acetyl Salicid Acid / ASA 1.375.000
VI HEMATOLOGI KHUSUS
1 Efek Penyinaran 174.000
2 BMP+ Perwarnaan Sudan B Black 660.000
3 DIC Lengkap 1.204.000
4 Eosinofil Total 66.000
6 LE CELL 124.000
7 Morfologi Darah Tepi 209.000
8 Penyaringan Anemia 290.000
9 Pewarnaan Wright 22.000
10 Resistensi Osmotic / Fragilitas Eritrosit 77.000
VII KIMIA KLINIK

1 Albumin 66.000
2 Amilase Urin 24 jam 220.000
3 Amillase P serum 220.000
4 Asam Urat 55.000
5 Asam Urat Urin 24 jam 55.000
6 Bilirubin Direk 69.000
7 Bilirubin Total 69.000
8 Bilirubin Total, Direk, Indirek 132.000
9 Kalsum ( Ca ) Serum 83.000
10 Kalsum ( Ca ) Urin 24 jam 83.000
11 Analisa Cairan Pleura ( cairan :TP, GLU, ALP, JML, SEL, Diff, TP, LDH ) 550.000
12 Analisa Cairan Sendi ( cairan :TP, VA, Glu, LDH, Jml, Sel, Diff ) 413.000
13 CKMB 248.000
14 CK 176.000
15 CK, CKMB 374.000
16 Creatinin 64.000
17 Creatinin Clearance Test 132.000
18 Elektrolit - 1 ( Na,K,Cl ) 253.000
19 Elektrolit - 2 ( Na,K,Cl,Ca ) 297.000
20 Elektrolit - 3 ( Na,K,Cl,Ca, Mg ) 385.000
21 Elektrolit - Urin 24 jam 253.000
22 Fosfatase Alkalin 72.000
23 Fosfatase Inorganik ( P ) 83.000
24 Fungsi Ginjal - 1 ( Kreatinin, Ureum, Asam Urat, EGFR ) 157.000
25 Fungsi Ginjal - 2 ( Kreatinin, Ureum, Asam Urat, CCT, UCT ) 319.000
26 Fungsi Hati - 1 ( Bilirubin Total, SGPT, SGOT, Fosfatase Alkalin, Kolinesterase ) 340.000
27 Fungsi Hati - 2 ( Bilirubin Total, SGPT, SGOT, Fosfatase Alkalin, Kolinesterase,
Bilirubin Direk, Bilirubin Indirek, Protein Total, Albumin ) 569.000
28 Fungsi Hati - 3 ( Bilirubin Total, SGPT, SGOT, Fosfatase Alkalin, Kolinesterase,
Bilirubin Direk, Bilirubin Indirek, Protein Total, Albumin, Gamma GT ) 644.000
29 Gamma Gt 88.000
30 Globulin 117.000
31 GTT Panjang 237.000
32 GTT Singkat 143.000
33 Gula Darah 2 Jam PP (darah + urin) 53.000
34 Gula Darah NPP 94.000
35 Gula Darah Kurva Harian 110.000
36 Gula Puasa (darah + urin) 53.000
37 Gula Darah Puasa 51.000
38 Gula Darah Sewaktu 51.000
39 HDL Kolesterol 66.000
40 Infark Jantung (Ck, CKMB, AST) 363.000
41 Kolesterol Total 55.000
42 Kolinesterase 154.000
43 LDH 127.000
Lampiran


44 LDL-Kolesterol Direk 127.000
45 Lemak (Kolesterol Total, HDL Kolesterol, LDL Kolesterol Direk, Triglyceride) 257.600
46 Magnesium (Mg) 99.000
47 Magnesium (Mg) Urin 24 Jam 99.000
48 Protein Total 72.000
49 Ratio Ca/Cre Urin Sewaktu 119.000
50 SGOT (AST) 53.000
51 SGPT (ALT) 53.000
52 SI/TIBC 226.000
53 Trigliserida 55.000
54 UCT (Ureum Clearant Test) 99.000
55 Ureum 55.000
56 Elektrolit Urin Sewaktu 253.000
57 Lipase 231.000
58 EGFR 66.000
VIII IMUNOLOGI (Infeksi, Penanda Tumor, Pemantauan Kadar Obat dan lain-lain)
1 Alfa Feto Protein (AFP) 286.000
2 Amfetamin 163.000
3 Anti-CMV IgG 291.000
4 Anti-CMV IgM 396.000
5 Anti HAV IgM 385.000
6 Anti HBc IgM 550.000
7 Anti HBc Total 369.000
8 Anti Hbe 545.000
9 Anti HBs 161.000
10 Anti HCV 418.000
11 Anti HSV II IgG 275.000
12 Anti HSV II IgM 303.000
13 Anti HSV I IgG 308.000
14 Anti HSV I IgM 330.000
15 Anti Rubella IgG 292.000
16 Anti Rubella IgM 374.000
17 Anti Toxoplasma IgG 275.000
18 Anti Toxoplasma IgM 275.000
19 CA 125 550.000
20 CEA 286.000
21 Cocain 171.000
22 HbA1C 248.000
23 HBeAg 402.000
24 HBsAg 150.000
25 Marijuana 163.000
26 Opiat 163.000
27 Benzodiazephin 163.000
28 Barbiturate 163.000
29 Methamphetamin 163.000
30 Pra-Vaksinasi Hepatitis B 792.000
31 PSA 402.000
32 TORCH 2.644.000
33 Uji Saring Hepatitis Akut 795.000
34 Amfetamin + Opiat + Marijuana 440.000
35 Amfetamin + Opiat + Marijuana + Methamphetamin 554.000
36 Influenza A Virus 495.000
37 ACA IgG 605.000
38 ACA IgM 605.000
39 Anti DS DNA IgG 517.000
40 Anti CCP Hs 732.000
41 B2GP1G (B2 Gliko Protein 1 IgG) 836.000
42 B2GP1M (B2 Gliko Protein 1 IgM) 836.000
43 25-OH Vitamin D3/D2 693.000
44 Ige Total 330.000
45 Feritin 259.000
IX MIKROBIOLOGI
Lampiran


A BIAKAN/CULTURE
1 Biakan Coli Patogen + Sensitivitas Tes 539.000
2 Biakan Darah + Sensitivitas Tes 539.000
3 Biakan Empedu/Gall Culture + Sensitivitas Tes 539.000
4 Biakan Tinja Enterokokus + Sensitivitas Tes 539.000
5 Biakan Difteri + Sensitivitas Tes 539.000
6 Biakan Go Urin + Sensitivitas Tes 539.000
7 Biakan Jamur + Identifikasi + Sensitivitas Tes 594.000
8 Biakan Mikroorganisme + Sensitivitas Tes 539.000
9 Biakan Cairan Tubuh/Eksudat/Mikroorg.Um + Sensitivitas Tes 539.000
10 Biakan Salmonella Shigella + Sensitivitas Tes 539.000
11 Biakan Urin + Sensitivitas Tes 539.000
12 Biakan Vibrio Cholera + Sensitivitas Tes 539.000
B PEMERIKSAAN PREPARAT/MIKROSKOPIS
1 Preparat Apus Vagina (Langsung, Jamur, Gram) 198.000
2 Preparat BTA I, BTA II, BTA III 237.000
3 BTA 1 sewaktu / pagi 88.000
6 Preparat Difteri 88.000
7 Preparat Gram 88.000
8 Preparat Jamur 88.000
9 Preparat Langsung 88.000
10 Preparat Lepra (tetes tebal & tipis) 88.000
11 Prepaat Malaria (tebal & tipis) 116.000
12 Preparat Mikrofilaria 116.000
13 Preparat Tinta India 88.000
14 Hitung Parasit Malaria 176.000
C SURVEY CARRIER KUMAN PATOGEN

1 Survey Flora Ruang per spesimen 160.000
2 Survey Flora Ruang per spesimen 209.000
D ANDROLOGI
1 Analisa Semen 231.000
2 Parcoll Gradient 594.000
3 Preparasi Sperma 594.000
4 Test Swim-Up 594.000
5 Uji Fruktose 99.000
E SEROLOGI KLINIK
1 ASTO 182.000
2 CRP Kuantitatif 182.000
3 Dengue Fever Test 391.000
4 Ict Malaria Falciparum + Vivax/Serologi Malaria 248.000
5 Lab. Febris I (Widal, DHF, CRP, Kultur Darah) 895.000
6 Lab. Febris II (Widal, DHF, CRP, Kultur Darah, Anti Salmonella IgM) 1.122.000
7 RF Igm 220.000
8 TPHA 127.000
9 VDRL 88.000
10 WIDAL 108.000
11 Anti Salmonella IgM 248.000
12 Tb Antigen 220.000
X PEMERIKSAAN LABORATORIUM CITO

A HEMATOLOGI
1 Cairan Otak/Liquor + Preparat Tinta India 644.000
2 D-Dimer Kuantitatif 594.000
3 Fibrinogen 304.000
4 Hematokrit 82.000
5 Hemoglobin 82.000
6 Hitung jenis Lekosit (DIFF) 82.000
7 Hitung Lekosit 82.000
Lampiran


8 Golongan darah (ABO-Rh (Kartu) 99.000
9 Hitung Trombosit 82.000
10 Index Darah 82.000
11 INR 238.000
12 Leko, Hb, Ht, Thrombosit 139.000
13 Masa Thromboplastin/APTT 238.000
14 Masa Prothrombin/PT 238.000
15 PT & APTT 396.000
16 Tabung Spesimen 37.000
17 Pro Calcitonin 853.000
B URIN
1 Test Kehamilan 146.000
2 Amphetamin 196.000
3 Opiat 196.000
4 Marijuana 196.000
5 Methamphetamin 196.000
6 Benzodiazephin 196.000
7 Amphetamin + Opiat + Marijuana 528.000
8 Amfetamin + Opiat + Marijuana + Methamphetamin 704.000
9 Urine Lengkap (Aceton, Berat Jenis, Billirubin, Glucose Urin, PH Urin,
10 Nitrit Protein Urin, urobilinogen, sedimen Urin, Spermatozoa Urin) 99.000
C KIMIA KLINIK
1 Albumin 80.000
2 Amilase-P 264.000
3 Analisa Gas Darah 330.000
4 Bilirubin Total 82.000
5 Bilirubin Direk 82.000
6 Bilirubin Total, Direk Indirek 159.000
7 CKMB 297.000
8 CK 212.000
9 CK, CKMB 449.000
10 Ca (Kalsium) 99.000
11 Elektrolit 1 (Na, K, Cl) 304.000
12 Elektrolit 2 (Na, K, Cl, Ca) 357.000
13 Elektrolit 3 (Na, K, Cl, Ca, Mg) 462.000
14 Gula Darah Sewaktu 61.000
15 Gula Darah, Kreatinin, Ureum 183.000
16 Kreatinin 77.000
17 Magnesium (Mg) 119.000
18 SGOT (AST) 64.000
19 SGPT (ALT) 64.000
20 Ureum 66.000
21 Total CO2 390.000
22 Osmolalitas Urin 24 Jam 324.000
23 Osmolalitas Darah 324.000
24 Osmolalitas Urin Sewaktu 324.000
25 Keton Dalam Darah 185.000
26 Troponin T 416.000
27 Lipase 278.000
28 Anion Gap (Analisa Darah + Elektrolit 1) 571.000
29 Infark Jantung (CK, CKMB, Troponin T) 779.000
30 NT Pro BNP 654.000
31 EGFR 113.000
D MIKROBIOLOGI
1 Dengue Fever Test 448.000
2 Serologi Malaria 330.000
3 Mikrofilaria 126.000
4 Preparat Difteria 106.000
5 Preparat Gram 106.000
6 Widal 130.000
7 CRP Kuantitatif 218.000
Lampiran


8 Preparat Malaria 139.000
9 Anti Salmonella Thypi IgM 283.000
10 NS-1 Antigen Dengue 266.000
Lampiran
TARIF PATOLOGI ANATOMI Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

I HISTOPATOLOGI BIOPSI / OPERASI

1 Jaringan Ukuran Kecil 660.000
2 Jaringan Ukuran Sedang 840.000
3 Jaringan Ukuran Besar 1.000.000
4 Biopsi Hepar dengan Histokimia 690.000
5 Biopsi Ginjal dengan Histokimia 690.000
6 Pemeriksaan Khusus, pemotongan, pemrosesan, dan pewarnaan berulang 470.000
7 Dekalsifikasi 170.000
8 Histopatologi Periksa Beku ("Frozen Section") 2.500.000
9 Cancellation Fee.Histopatologi Periksa Beku ("Frozen Section") mendadak/luar jam kerja 140.000
10 Konsultasi Pembacaan Slide Histopatologi atau Sitopatologi 270.000
11 Menghadiri operasi/panggilan selective 470.000
12 Histopatologi Khusus 340.000
13 Konsultasi Pewarnaan Slide Histopatologi 140.000
14 Konsultasi Pewarnaan Histokimia / Sitokimia 140.000
CATATAN : Tarif dihitung per jaringan
II HISTOPATOLOGI BIOPSI / OPERASI CITO

1 Tubectomy, Vasectomy 1 slide 550.000
2 Jaringan Ukuran Kecil 1 sampai 5 slide 1.100.000
3 Jaringan Ukuran Sedang/Kecil dipotong seri 1.290.000
4 Jaringan Ukuran Besar Routine / Histokimia 1.490.000
5 Jaringan Ukuran Besar Sekali/Selective 1.660.000
6 Biopsi Hepar dengan Histokimia 1.290.000
7 Biopsi Ginjal dengan Histokimia 1.290.000
Proses Hispatologi 1 Blok dan 1 Slide 40.000
Proses Hispatologi (Setiap Penambahan 1 Blok dan 1 Slide) 20.000
Proses Sitologi 1 Slide 10.000
III IMUNOHISTOKIMIA
1 Imonohistokimia I 470.000
2 Imonohistokimia II 930.000
3 Imonohistokimia III 1.380.000
4 Imonohistokimia IV 1.840.000
5 Imonohistokimia V 2.310.000
6 Imonohistokimia VI 2.750.000
IV SITOLOGI
A URIN
1 Urin 410.000
B CAIRAN BADAN
1 Cairan Badan, Cerebrospinalis 470.000
2 Cairan Badan, Peritoneal, Ascites 470.000
3 Cairan Badan, Pleura 470.000
4 Cairan Badan, Pericardial 470.000
5 Cairan Badan Lain 470.000
6 Cairan Badan Cito 930.000
7 Cairan Badan Khusus 190.000
8 Cairan Badan dengan Blok Parafin 750.000
9 Cairan Badan/Urin dengan Cytocentrifuge 470.000
10 Cairan Badan/Urin dengan Cytocentrifuge Khusus 270.000
C PULASAN VCE (VAGINAL, CERVICAL, ENDOCERVICAL)

1 Pulasan VCE 1/Hormonal I 190.000
2 Penilaian Hormonal + Rutin 380.000
3 Pulasan VCE 2/Hormonal II 140.000
4 Penilaian Hormonal + Rutin II 270.000
5 Pulasan VCE - Cito 380.000
6 Pulasan VCE - MCU (Paket) 130.000
7 Pemeriksaan HPV - DNA 930.000
8 Pulasan VCE Berbasis Cairan (Thin Prep) 930.000
D SPUTUM
1 Sputum 270.000
2 Sputum - Cito 550.000
3 Sputum - Khusus 230.000
E WASHING/CUCIAN
Lampiran
TARIF PATOLOGI ANATOMI Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


1 Washing, Gastric 470.000
2 Washing, Duodenal 470.000
3 Washing, Colonic 470.000
4 Washing, Brochial 470.000
5 Washing Lain 470.000
6 Washing Cito 930.000
7 Washing Khusus 270.000
8 Washing dan Brushing Khusus 470.000
F BRUSH/SIKATAN
1 Biopsi Jarum Aspirasi Kelenjar Getah Bening 470.000
2 Brushing, Duodenal 470.000
3 Brushing, Bronchial 470.000
4 Brushing Lain 470.000
5 Brushing, Cito 930.000
6 Brushing Khusus 270.000
G BIOPSI JARUM ASPIRASI

1 Biopsi Jarum Aspirasi Kelenjar Getah Bening 470.000
2 Biopsi Jarum Aspirasi Kelenjar Ludah 470.000
3 Biopsi Jarum Aspirasi Kelenjar Thyroid 470.000
4 Biopsi Jarum Aspirasi Paru-paru 470.000
5 Biopsi Jarum Aspirasi Kelenjar Prostat 470.000
6 Biopsi Jarum Lain-lain 470.000
7 Biopsi Jarum dan menghadiri/mengerjakan 760.000
8 Biopsi Jarum Aspirasi Paru-paru Khusus I 270.000
9 Biopsi Jarum Aspirasi Paru-paru Khusus II 380.000
10 Biopsi Jarum menghadiri/mengerjakan (Khusus) 270.000
11 Biopsi Jarum menghadiri/mengerjakan (diluar jam kerja) 930.000
12 Konsultasi Pewarnaan Slide Sitologi 100.000
Lampiran
TARIF JASA LAYANAN KAMAR JENAZAH Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017


I LAYANAN PENGURUSAN JENAZAH
A Kamar Jenazah < 6 jam *
1 Kelas VIP Standar 650.000
2 Kelas I 500.000
3 Kelas II 500.000
4 Kelas III 400.000
B Kamar Jenajah 6 - 24 Jam* termasuk freezer

2 Kelas I 1.350.000
3 Kelas II 1.350.000
4 Kelas III 1.250.000
C Kamar Jenajah > 24 Jam* termasuk freezer, per hari

2 Kelas I 1.750.000
3 Kelas II 1.750.000
4 Kelas III 1.650.000
(* sudah termasuk surat kematian dan kain penutup jenazah, tidak termasuk pemulasaran jenazah
II LAYANAN PEMUSALARAN JENAZAH

1 Jasa Pengurusan Jenazah Muslim + Perlengkapan 1.650.000
2 Jasa Pengurusan Jenazah Non Muslim 950.000
3 Formalin Untuk Pengiriman di Dalam Negeri 1.750.000
4 Formalin Untuk Pengiriman di Luar Negeri 4.500.000
5 Formalin Harum Melati 2.500.000
6 Sewa Peti Jenazah 500.000
III PENGADAAN PETI JENAZAH

2 Kelas I 8.800.000
3 Kelas II 6.800.000
4 Kelas III 4.800.000
IV PAKET LAYANAN KEDUDUKAN RUMAH DUKA

A Termasuk Peti Jenazah
2 Kelas I 23.800.000
3 Kelas II 18.800.000
4 Kelas III 16.800.000
V SEWA MOBIL JENAZAH

A Tarif Kendaraan Khusus & Administrasi
1 Administrasi Mobil Jenazah Rumah Duka Lain 750.000
2 Administrasi Mobil Jenazah Yayasan / Individu 250.000
B DKI Jakarta
1 Bandara Soekarno Hatta 2.500.000
2 Bandara Halim Perdana Kusuma 2.000.000
3 Pelabuhan Tanjung Priok 2.000.000
4 Jakarta Barat 1.500.000
5 Jakarta Pusat 1.250.000
6 Jakarta Utara 1.500.000
7 Jakarta Selatan
- 0 - 5 km 750.000
- 6 - 10 km 1.000.000
- > 10 km 1.250.000
8 Jakarta Timur 1.500.000
Lampiran
TARIF PENYAKIT MATA Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017
NO NAMA TINDAKAN / PEMERIKSAAN KETERANGAN TARIF
I PEMERIKSAAN
1 BIOMETRI IMMERSION Per Pasien 585.000

2 BIOMETRI IOL MASTER Per Mata 465.000
3 CAMPIMETRI HUMPHREY Per Pasien 310.000
4 CORNEAL TOPOGRAPHY Per Mata 235.000
5 EKG Per Pasien 145.000
6 FOTO AUTO FLUORESCEIN (HEIDELBERG) Per Mata 760.000
7 FOTO FLUORESCEIN ANGIOGRAPHY Per Pasien 2.000.000
8 FOTO FLUORESCEIN ANGIOGRAPHY 2 Per Pasien 1.890.000
9 FOTO FLUORESCEIN ANGIOGRAPHY (HEIDELBERG) Per Pasien 2.110.000
10 FOTO FUNDUS MIDRIATIC Per Pasien 400.000
11 FOTO FUNDUS MIDRIATIC 2 Per Pasien 770.000
12 FOTO FUNDUS NON MIDRIATIC Per Pasien 145.000
13 FOTO SEGMENT ANTERIOR Per Pasien 410.000
14 FOTO STRABISMUS Per Pasien 410.000
15 ICG ANGIOGRAPHY (HEIDELBERG) Per Pasien 4.610.000
16 KERATOMETER MANUAL Per Pasien 310.000
17 OCT Per Mata 620.000
18 OCT (HEIDELBERG) Per Mata 840.000
19 PACHYMETRI Per Mata 260.000
20 RETINOMETRI Per Pasien 220.000
21 SCHIRMER TES Per Pasien 110.000
22 SPECULAR MICROSCOPE Per Mata 295.000
23 USG Per Mata 770.000
24 WAVE SCAN Per Mata 1.270.000
25 FOTO KOAGULASI LASER Per Mata 2.800.000
26 PDT (PHOTO DINAMIC THERAPY) Per Pasien 28.600.000
27 SELECTIVE LASER TRABECULOPLASTY (SLT) Per Mata 2.300.000
28 YAG LASER Per Mata 2.060.000
29 TONOMETRI NON KONTAK Per Pasien 90.000
30 VISUS KASAR Per Pasien 100.000
II KATARAK
1 ECCE/ICCE Anastesi Topikal 13.500.000

2 ECCE/ICCE Anastesi Lokal/Umum 14.700.000
3 PHACO Anastesi Topikal 14.850.000
4 PHACO Anastesi Lokal/Umum 16.200.000
5 PHACO ANAK Anastesi Umum 19.950.000
6 IOL - 1.500.000
III VITREORETINA
1 CLOSED POSTERIOR VITRECTOMY Anastesi Lokal/Umum 38.850.000

2 CPV (CONSTELLATION) Anastesi Lokal/Umum 43.000.000
3 CPV + PHACO Anastesi Lokal/Umum 46.650.000
4 CPV + PHACO (CONSTELLATION) Anastesi Lokal/Umum 49.950.000
5 CPV + PHACO + IOL Anastesi Lokal/Umum 48.950.000
6 CPV + PHACO + IOL (CONSTELLATION) Anastesi Lokal/Umum 52.200.000
7 CPV + SB + PHACO + IOL Anastesi Lokal/Umum 52.550.000
8 CPV + SCLERAL BUCKLE Anastesi Lokal/Umum 43.150.000
9 CPV + SCLERAL BUCKLE (CONSTELLATION) Anastesi Lokal/Umum 46.950.000
10 CPV + SEC IMPLANT Anastesi Lokal/Umum 46.650.000
11 CPV + SEC IMPLANT (CONSTELLATION) Anastesi Lokal/Umum 49.950.000
12 CPV + SEC IMPLANT + IOL Anastesi Lokal/Umum 48.950.000
13 CPV + SEC IMPLANT + IOL (CONSTELLATION) Anastesi Lokal/Umum 52.200.000
14 EVAKUASI SILICON OIL Anastesi Lokal/Umum 26.700.000
15 EVAKUASI SILICON OIL (CONSTELLATION) Anastesi Lokal/Umum 30.800.000
16 GAS FLUID EXCHANGE Anastesi Lokal/Umum 9.100.000
17 INDIRECT LASER Anastesi Lokal/Umum 3.600.000
18 SCLERAL BUCKLE Anastesi Lokal/Umum 17.750.000
19 SCLERAL BUCKLE + PHACO + IOL Anastesi Lokal/Umum 32.450.000
Lampiran
TARIF PENYAKIT MATA Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017
NO NAMA TINDAKAN / PEMERIKSAAN KETERANGAN TARIF
IV OPERASI LAIN-LAIN
1 OPR1 Anastesi Lokal 4.700.000

2 OPR1 Anastesi Umum 7.350.000
19 IRIDECTOMY Anastesi Topikal 4.550.000
20 IRIDECTOMY Anastesi Lokal/Umum 6.200.000
21 TRABECULECTOMY Anastesi Topikal 12.600.000
22 TRABECULECTOMY Anastesi Lokal/Umum 14.150.000
23 STRABISMUS I Anastesi Umum 16.150.000
24 STRABISMUS II Anastesi Umum 18.100.000
25 STRABISMUS III Anastesi Umum 20.250.000
26 STRABISMUS IV Anastesi Umum 23.500.000
27 INJECTION AVASTIN Anastesi Topikal 3.820.000
28 INJECTION AVASTIN Anastesi Lokal/Umum 4.300.000
29 INJECTION AVASTIN (2 MATA) Anastesi Topikal 5.670.000
30 INJECTION AVASTIN (2 MATA) Anastesi Lokal/Umum 6.360.000
31 INJECTION EYLEA Anastesi Lokal/Umum 14.800.000
32 INJECTION LUCENTIS Anastesi Lokal/Umum 12.500.000
33 INJECTION TRIAMCYNOLONE Anastesi Topikal 4.600.000
34 INJECTION TRIAMCYNOLONE Anastesi Lokal/Umum 5.600.000
35 DSAEK Anastesi Umum 40.450.000
36 ENDOLASER Tanpa Anastesi 3.900.000
37 EXCHANGE IOL Anastesi Topikal 255.000
38 EXCHANGE IOL Anastesi Lokal/Umum 850.000
39 EXT. IOL Anastesi Topikal 9.500.000
40 EXT. IOL Anastesi Lokal/Umum 10.700.000
41 EXT. IOL + IOL EXCH Anastesi Topikal 13.600.000
42 EXT. IOL + IOL EXCH Anastesi Lokal/Umum 15.050.000
43 PHAKIC IOL (ARTIFLEX TORIC) Anastesi Topikal 38.500.000
44 PHAKIC IOL (ARTIFLEX TORIC) Anastesi Lokal/Umum 42.350.000
45 PHAKIC IOL (ARTISAN TORIC) Anastesi Lokal/Umum 35.600.000
46 PHAKIC IOL (ARTISAN/ARTIFLEX MYOPIA) Anastesi Topikal 22.100.000
47 PHAKIC IOL (ARTISAN/ARTIFLEX MYOPIA) Anastesi Lokal/Umum 26.050.000
48 PHAKIC IOL (VERYSISE) Anastesi Topikal 12.750.000
49 PHAKIC IOL (VERYSISE) Anastesi Lokal/Umum 16.250.000
50 REPOSISI IOL Anastesi Topikal 12.300.000
51 REPOSISI IOL Anastesi Lokal/Umum 13.700.000
52 RETCAM Anastesi Topikal 1.100.000
53 RETCAM Anastesi Lokal/Umum 2.550.000
54 SEC IMPLANT IOL SILVER Anastesi Topikal 18.150.000
55 SEC IMPLANT IOL SILVER Anastesi Lokal/Umum 19.900.000
Lampiran
TARIF KEBIDANAN, KANDUNGAN DAN PERSALINAN Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

NO KELAS GOLONGAN OPERASI TARIF
I Kelas III Kecil 8.723.000

Sedang 11.805.250
Besar 14.627.250
Besar Khusus 17.872.750
II Kelas II Kecil 10.431.500

Sedang 14.539.500
Besar 18.756.000
III Kelas I Kecil 11.893.000

Sedang 16.744.500
Besar 22.393.500
IV Kelas VIP Standar Kecil 13.608.000

Sedang 19.345.750
Besar 27.338.000
Persalinan Normal
I Kelas I 11.939.500
Kelas II 8.973.500
Kelas III 6.741.000
Sectio Caesaria
II Kelas I 24.613.200
Kelas II 19.621.600
Kelas III 14.645.300
Persalinan Oleh Bidan (Persalinan Normal)
III Kelas I 9.497.000

Kelas II 7.631.000
Kelas III 5.985.000

Lampiran Tarif Perseroan PLN Zona Jakarta

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lampiran Tarif Perseroan PLN Zona Jakarta

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DAFTAR NAMA LAYANAN

NO NAMA LAYANAN TARIF

III KEBIDANAN DAN KAMAR BAYI

IV INSTALISASI INTENSIVE CARE UNIT

V LUKA BAKAR, ABLASI, ISOLASI dan ONE DAY CARE

TARIF TINDAKAN DAN SEWA ALAT Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

NO NAMA LAYANAN TARIF

TARIF TINDAKAN DAN SEWA ALAT Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

NO NAMA LAYANAN TARIF

III SEWA ALAT & RUANGAN

TARIF TINDAKAN DAN SEWA ALAT Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

NO NAMA LAYANAN TARIF

NO. NAMA LAYANAN TARIF

II SEWA RUANGAN / ALAT

III ALAT KESEHATAN

NO. NAMA LAYANAN TARIF

TARIF AMBULANS Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

AMBULANS KELAS III AMBULANS KELAS II AMBULANS KELAS I &VIP

A DKI JAKARTA dan Sekitarnya

B BANDARA DAN PELABUHAN

TARIF TINDAKAN POLIKLINIK Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

NO NAMA LAYANAN TARIF

III Poliklinik Bedah

IV Poliklinik Bedah Orthopedi

TARIF TINDAKAN POLIKLINIK Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

NO NAMA LAYANAN TARIF

TARIF TINDAKAN POLIKLINIK Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

NO NAMA LAYANAN TARIF

VII Poliklinik Kedokteran Okupasi

TARIF PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

NO NAMA TINDAKAN KELAS TARIF

TARIF PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

NO NAMA TINDAKAN KELAS TARIF

TARIF PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

NO NAMA TINDAKAN KELAS TARIF

TARIF PENYAKIT DALAM Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

NO NAMA TINDAKAN KELAS TARIF

2 Oesophagoscopie Dilatasi Kelas III 3.880.000

3 Oesophageal Sclerosering Kelas III 3.945.000

4 Gastroscopie & Duodenoscopie Kelas III 2.870.000

5 Endoscopie Biopsi Kelas III 505.000

6 Colonoscopie Kelas III 2.860.000

7 Sigmoidoscopie Kelas III 2.110.000

8 Papilotomy Kelas III 11.695.000

9 Laringoscopy Kelas III 1.365.000

10 Pilorus Dilatasi Kelas III 3.860.000

11 ERCP (tidak termasuk foto) Kelas III 5.170.000

12 Polypectomy Kelas III 8.170.000

13 Ligasi Kelas III 2.230.000

TARIF PENYAKIT DALAM Surat Edaran No. 0001.E/SDM.07.01/GM/2017

NO NAMA TINDAKAN KELAS TARIF

14 Suntik Histoakril Kelas III 5.190.000

15 Penghancur Batu Saluran Empedu Kelas III 18.620.000

16 Pasang NBT Kelas III 13.975.000

17 Pasang Endoprotese Kelas III 13.855.000

18 Aspirasi Thyroid Kelas III 930.000

19 Aspirasi Hepar (Kista, Asbes) Kelas III 1.890.000

20 Biopsi Hepar Kelas III 2.000.000

21 Biopsi Ginjal Kelas III 1.950.000

22 Drainage Ascites dengan USG Guided Kelas III 1.925.000

23 USG Abdomen (diagnostik) termasuk Ginjal 617.500

28 Stuntik Steroid Topikal Kelas III 560.000

29 Punksi Sumsum Tulang (BMP) Kelas III 1.325.000