* Skatteverket Samordningsnummer

Ansökan
Datum

Lämna ansökan i samband med

personligt besök på ett servicekontor.

Personuppgifter
Födelsetid (ÅÅÅÅ-MM-DD) Kön Medborgarskap

Man Kvinna
Förnamn

Efternamn Tidigare efternamn

Födelseort Födelseland

Kontaktadress Du måste lämna en adress där vi kan kontakta dig, den kan vara i eller utanför Sverige.
Kontaktadress i Sverige
c/o

Gatuadress Lägenhetsnummer

Postnummer Postort

Kontaktadress utanför Sverige (max 35 tecken per fält)

Adressrad 1

Adressrad 2

Adressrad 3 Land

Vilken anknytning har du till Sverige?

Beskriv ditt behov av samordningsnummer

1

Underskrift Om ansökan gäller ett barn som är under 18 år ska båda vårdnadshavarna skriva under.
Underskrift Underskrift
web 09

Namnförtydligande Namnförtydligande
sv
01

Telefonnummer Telefonnummer
7540

Mejladress Mejladress
SKV

www.skatteverket.se Skatteupplysningen Mejl via "Kontakta oss" på

www.skatteverket.se
 Information

Skatteverkets anteckningar (ska efterfrågas och fyllas i av myndigheten)

Personen som ansökan gäller har varit på personligt besök

Hemlandspass är uppvisat och kontrollerat (kopia bifogas)

Nationellt ID-kort är uppvisat och kontrollerat (kopia bifogas)

Annan handling är uppvisad och kontrollerad (kopia bifogas)

Personen är välliknande fotot i uppvisad identitetshandling

Handling som visar anknytning till Sverige är uppvisad (kopia bifogas)

Handling som visar behov av samordningsnummer är uppvisad (kopia bifogas)

Ange vad
Annan handling uppvisad (kopia bifogas)

Övriga upplysningar
2
web 09
sv

Underskrift
Mottaget av (underskrift)
01
7540

Namnförtydligande
SKV

Telefonnummer