PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 5 BINJAI
Jalan Jambi No.2 Kode Pos 20723 Kec. Binjai Selatan Kota Binjai Telepon (061) 8820161
Email : sman5_binjai@yahoo.co.id / smanlibinjai@gmail.com website : https://sman5binjai.sch.id
NSS : 301076101005 / NPSN : 10211389

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN 100%

Nomor : ________________

Pada hari Kamis tanggal Dua Puluh Tiga bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SAPRIL DANIEL LUBIS, S.Pd.
NIP : 19680426 199412 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : SMA Negeri 5 Binjai
Jl. Jambi No. 2 Kec. Binjai Selatan Kota Binjai
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur SMA tentang penetapan Sekolah Penerima Bantuan Pemerintah
Sanitasi SMA Tahun 2021 Nomor……….Tanggal………….dan Surat Perjanjian Penggunaan Dana
(SP2D) Nomor………..Tanggal…………Mendapatkan bantuan Sanitasi SMA berupa…………dengan
Nilai Bantuan sebesar Rp. 95.000.000,- (Sembilan Puluh Lima Juta Rupiah).
1. Sampai dengan tanggal………, kemajuan penyelesaian pekerjaan berupa…..telah selesai 100%.
2. Apabila dikemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian Negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Pekerjaan Penyelesaian 100% ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaiaman mestinya.

Binjai, Desember 2021

Kepala Sekolah SMA Negeri 5 Binjai

Materai 10rb

SAPRIL DANIEL LUBIS, S.Pd

NIP. 19680426 199412 1 001