Format RKBMD 2023 (Inv, BPH, Pmliharaan) KPP

FORMAT USULAN PENGADAAN RKBMD PADA KUASA PENGGUNA BARANG.
( KPP atau PUSKESMAS)

USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH
(RENCANA PENGADAAN)
PENGGUNA BARANG DINAS KESEHATAN ( PUSKESMAS ROGOTRUNAN )
TAHUN 2023
Pemerintah Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten / Kota : LUMAJANG (Pengadaan Barang Inventaris)
Usulan Barang Milik Daerah Kebutuhan Maksimum Data Daftar Barang Yang Dapat Dioptimalisasikan Kebutuhan Riil BMD
NO. Kuasa Pengguna Barang / Program / Kegiatan / Output Ket.
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1 2 3 4 5 6 7 = ( 5+11) 8 9 10 11 12 13 = ( 7 - 11) 14 15
1. Kuasa Pengguna Barang Puskesmas Rogotrunan
A. PROGRAM : 1.02.1.02.01.09.44 PROGRAM UPAYA DI UPTD
1. Kegiatan : 1.02.1.02.01.09.44.002 Upaya Kesehatan Perorangan dan Pendukung Pelayanan BLUD di Puskesmas
02. PERALATAN & MESIN 65 216 152 65
13205 ALAT KANTOR & RUMAH TANGGA 34 95 13205 ALAT KANTOR & RUMAH TANGGA 62 34
ALAT KANTOR 1 ALAT KANTOR - 1

OFFICE USE 1 OFFICE USE - 1
1.3.2.05.01.05.088 Tempat Banner outdoor 1 buah 1 buah 1.3.2.05.01.05.088 Tempat Banner outdoor - buah 1 buah
ALAT RUMAH TANGGA 33 95 62 33

ALAT PENDINGIN 1 24 ALAT PENDINGIN 23 1
1.3.2.05.02.04.004 AC 1 unit 24 unit 1.3.2.05.02.04.004 AC 23 unit 1 unit
1.3.2.05.01.05.035 Exhause Fan 2 unit 2 unit 1.3.2.05.01.05.035 Exhause Fan - unit 2 unit
MEUBELAIR 27 51 MEUBELAIR 24 27
1.3.2.05.02.01.050 Meja persiapan dapur 1 buah 1 buah 1.3.2.05.02.01.050 Meja persiapan dapur - buah 1 buah dapur
1.3.2.05.02.01.050 Lemari Bahan 1 buah 1 buah 1.3.2.05.02.01.050 Lemari Bahan - buah 1 buah dapur
1.3.2.05.02.01.035 Kursi tunggu pasien 25 buah 49 buah 1.3.2.05.02.01.035 Kursi tunggu pasien 24 buah 25 buah loket
HOME USE 5 20 HOME USE 15 5

1.3.2.05.02.06.038 Dinspenser 2 buah 6 buah 1.3.2.05.02.06.038 Dinspenser 4 buah 2 buah R. Farmasi
1.3.2.05.02.06.077 Mesin press gelas plastik 1 buah 1 buah 1.3.2.05.02.06.077 Mesin press gelas plastik - buah 1 buah
1.3.2.05.02.06.018 Unit Power Supply 2 unit 13 unit 1.3.2.05.02.06.018 Unit Power Supply 11 unit 2 unit
ALAT STUDIO, KOMUNIKASI DAN PEMANCAR ALAT STUDIO, KOMUNIKASI DAN PEMANCAR
13206 3 3 13206 - 3
1.3.2.06.01.02.164 Lampu sorot studio podcast 2 unit 2 unit 1.3.2.06.01.02.164 Lampu sorot studio podcast - unit 2 unit
1.3.2.06.01.02.164 Parlighting 1 unit 1 unit 1.3.2.06.01.02.164 Parlighting - unit 1 unit
13207 ALAT KEDOKTERAN & KESEHATAN 25 89 13207 ALAT KEDOKTERAN & KESEHATAN 64 25
Alat Kedokteran umum 21 57 Alat Kedokteran umum 36 21
1.3.2.07.01.01.169 Tabung oksigen 6m3 5 buah 12 buah 1.3.2.07.01.01.169 Tabung oksigen 6m3 7 buah 5 buah
1.3.2.07.01.01.169 Tabung oksigen kecil 1m3 3 buah 13 buah 1.3.2.07.01.01.169 Tabung oksigen kecil 10 buah 3 buah
1.3.2.07.01.01.005 Tensimeter digital 10 buah 27 buah 1.3.2.07.01.01.005 Tensimeter digital 17 buah 10 buah
1.3.2.07.01.01.001 Sterilisator kering 2 buah 3 buah 1.3.2.07.01.01.001 Sterilisator kering 1 buah 2 buah
Usulan Barang Milik Daerah Kebutuhan Maksimum Data Daftar Barang Yang Dapat Dioptimalisasikan Kebutuhan Riil BMD
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1 2 3 4 5 6 7 = ( 5+11) 8 9 10 11 12 13 = ( 7 - 11) 14 15
1.3.2.07.01.01.169 Electric akupuntur 1 unit 2 unit 1.3.2.07.01.01.169 Electric akupuntur 1 unit 1 unit
Alat Kesehatan kebidanan & penyakit kandungan 4 32 Alat Kesehatan kebidanan & penyakit kandungan 28 4
1.3.2.07.01.01.169 Bedside cabinet 2 buah 2 buah 1.3.2.07.01.01.169 Bedside cabinet - buah 2 buah
1.3.2.07.01.01.169 doopler 2 buah 30 buah 1.3.2.07.01.01.169 doopler 28 buah 2 buah
13208 ALAT LABORATORIUM 1 2 ALAT LABORATORIUM 1 1

1.3.2.08.01.07.008 Mikroskop Binokuler berkamera 1 unit 2 unit 1.3.2.08.01.07.008 Mikroskop Binokuler berkamera 1 unit 1 unit
13210 KOMPUTER 2 27 13210 KOMPUTER 25 2

1.3.2.10.01.02.001 komputer 2 unit 27 unit 1.3.2.10.01.02.001 komputer 25 unit 2 unit
JUMLAH 65 Unit 216 Unit 152 Unit 65 Unit
Lumajang, 20 Juni 2022

Kuasa Pengguna Barang
Puskesmas Rogotrunan
dr. Tjahjo Bagus Eko Kasmanto

Keterangan : NIP. 19720422 200212 1 005
1. Cek Laporan KIB (Kartu Inventaris Barang ) Bapak / Ibu
2. Mohon di Rumus sesuai Format (kolom 7 dan kolom 13 )
3. JUMLAH ( tolong di isi )
FORMAT USULAN RKBMD BARANG PAKAI HABIS PADA KUASA PENGGUNA BARANG PUSKESMAS ROGOTRUNAN
USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH
(RENCANA BARANG PAKAI HABIS)
PENGGUNA BARANG DINAS KESEHATAN ( PUSKESMAS ROGOTRUNAN )
TAHUN 2023
Pemerintah Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten / Kota : LUMAJANG (Pengadaan Barang Habis Pakai)
Usulan Barang Milik Daerah Kebutuhan Maksimum Persediaan Barang yang Masih Ada Kebutuhan Riil BMD
Kode Rekening Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan Kode Rekening Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1 2 3 4 5 6 7 = ( 5+11) 8 9 10 11 12 13 = 7 - 11 14 15
1. Kuasa Pengguna Barang Puskesmas Rogotrunan
A. Program : 1.02.1.02.01.09.44 Program Upaya Kesehatan di UPTD HABIS PAKAI 176,067 203,190 27,123 176,067
1. Kegiatan : 1.02.1.02.01.09.44.002 Upaya Kesehatan Perorangan dan Pendukun 5.1.02.01.01.0027 Materai / Benda Pos 300 300 5.1.02.01.01.0027 Materai / Benda Pos - 300
a. Output : Jumlah Pelay. Adm & Ops. Perkantoran yang dilaksanakan Materai 10000 300 Lbr 300 Lbr Materai 10000 - Lbr 300 Lbr
5.1.02.01.01.0024 ALAT TULIS KANTOR 617 910 5.1.02.01.01.0024 ALAT TULIS KANTOR 293 617
Amplop sedang 30 pak 36 pak Amplop sedang 6 pak 30 pak
Bak stempel 5 buah 8 buah Bak stempel 3 buah 5 buah
Bolpoint 50 lusin 62 lusin Bolpoint 12 lusin 50 lusin
Bolpoint ohp/permanen kecil 2 pak 3 pak Bolpoint ohp/permanen kecil 1 pak 2 pak
Boxfile 70 buah 70 buah Boxfile - buah 70 buah
Buku Folio isi 100 lbr 20 buah 20 buah Buku Folio isi 100 lbr - buah 20 buah
correction pen 24 buah 29 buah correction pen 5 buah 24 buah
Isolasi besar bening 5 buah 5 buah Isolasi besar bening - buah 5 buah
Kertas A4 70 gram 10 dos 12 dos Kertas A4 70 gram 2 dos 10 dos
Kertas HVS F4 70 gr 40 dos 50 dos Kertas HVS F4 70 gr 10 dos 40 dos
Kertas HVS warna 70 gr 10 rim 14 rim Kertas HVS warna 70 gr 4 rim 10 rim
Kertas kasir uk. 75x65x12 mm 50 roll 100 roll Kertas kasir uk. 75x65x12 mm 50 roll 50 roll
Lem kertas 10 buah 10 buah Lem kertas - buah 10 buah
Map kertas 10 pak 15 pak Map kertas 5 pak 10 pak
Map snelhecter kertas biola 10 pak 10 pak Map snelhecter kertas biola - pak 10 pak
Map snelhecter plastik 40 pak 75 pak Map snelhecter plastik 35 pak 40 pak
Odner 100 buah 150 buah Odner 50 buah 100 buah
Plong kertas 5 buah 5 buah Plong kertas - buah 5 buah
Spidol besar 2 pak 2 pak Spidol besar - pak 2 pak
Spidol Permanen besar 2 pak 2 pak Spidol Permanen besar - pak 2 pak
Staples kecil 10 buah 10 buah Staples besar - buah 10 buah
Tinta printer hitam 25 botol 50 botol Tinta printer hitam 25 botol 25 botol
Tinta printer hitam 25 botol 65 botol Tinta printer hitam 40 botol 25 botol
Tinta printer warna 25 botol 45 botol Tinta printer warna 20 botol 25 botol
Tinta printer warna 25 botol 45 botol Tinta printer warna 20 botol 25 botol
Tinta stempel 12 buah 17 buah Tinta stempel 5 buah 12 buah
Ribbon Cartridg LX 310 12 buah 12 buah Ribbon Cartridg LX 310 - buah 12 buah
Kertas Resi / Continous Form 3 PLY Polos 24 rim 24 rim Kertas Resi / Continous Form 3 PLY Polos - rim 24 rim
5.1.02.01.01.0026 CETAK & PENGGANDAAN 29,733 31,053 5.1.02.01.01.0026 CETAK & PENGGANDAAN 1,320 29,733
Blanko hasil laboratotium 50 bdl 55 bdl Blanko hasil laboraotium 5 bdl 50 bdl
Blanko keterangan berobat 50 bdl 50 bdl Blanko keterangan berobat - bdl 50 bdl
Blanko keterangan sehat 75 bdl 110 bdl Blanko keterangan sehat 35 bdl 75 bdl
Blanko keterangan sakit 50 bdl 70 bdl Blanko keterangan sakit 20 bdl 50 bdl
Blanko resep 500 bdl 700 bdl Blanko resep 200 bdl 500 bdl
Blanko rujukan umum 30 bdl 50 bdl Blanko rujukan umum 20 bdl 30 bdl
Blanko rujukan internal 100 bdl 100 bdl Blanko rujukan internal - bdl 100 bdl
Etiket obat 10 rim 10 rim Etiket obat - rim 10 rim
Formulir Asuhan Gizi Dewasa 1000 lbr 1,000 lbr Formulir Asuhan Gizi Dewasa - lbr 1,000 lbr
Formulir Asuhan Gizi Anak 1000 lbr 1,000 lbr Formulir Asuhan Gizi Anak - lbr 1,000 lbr
Formulir Monitoring PMT 2000 lbr 2,000 lbr Formulir Monitoring PMT - lbr 2,000 lbr rangkap 3
Form Inform Consent 2 rim 2 rim Form Inform Consent - rim 2 rim
Form BPJS ( pasien KB ) 2 rim 2 rim Form BPJS ( pasien KB ) - rim 2 rim
Form Status Pasien (K4) 2 rim 2 rim Form Status Pasien (K4) - rim 2 rim
Form Penapisan Akseptor KB 2 rim 2 rim Form Penapisan Akseptor KB - rim 2 rim
Form SOAP KB 2 rim 2 rim Form SOAP KB - rim 2 rim
Form tabel perawatan gigi 100 rim 100 rim Form tabel perawatan gigi - rim 100 rim
Form Anamnesa Rawat Jalan 200 rim 200 rim Form Anamnesa Rawat Jalan - rim 200 rim
Kartu berobat pasien 4,000 lembar 4,000 lembar Kartu berobat pasien - lembar 4,000 lembar
Kartu Monitoring Bayi 3 rim 3 rim Kartu Monitoring Bayi - rim 3 rim
Kartu Peserta KB 5 rim 5 rim Kartu Peserta KB - rim 5 rim
Kartu Status Peserta KB 5 rim 5 rim Kartu Status Peserta KB - rim 5 rim
Kohort bayi 20 bdl 35 bdl Kohort bayi 15 bdl 20 bdl
Kohort ibu 20 bdl 35 bdl Kohort ibu 15 bdl 20 bdl
KMS Lansia 100 buku 100 buku KMS Lansia - buku 100 buku
Leaflet 5 rim 5 rim Cetak leaflet - rim 5 rim
Lembar balik 100 buah 100 buah Lembar balik - buah 100 buah
Register rawat inap 10 buku 20 buku Register rawat inap 10 buku 10 buku
Register rawat jalan 40 buku 40 buku Register rawat jalan - buku 40 buku
1 2 3 4 5 6 7 = ( 5+11) 8 9 10 11 12 13 = 7 - 11 14 15
Register pasien JKN 15 bendel 15 bendel Register pasien JKN - bendel 15 bendel
Register Kunjungan Pasien Loket 200 buku 200 buku Register Kunjungan Pasien Loket buku 200 buku
Rolling banner 10 buah 10 buah Rolling banner - buah 10 buah
Register Lansia 25 buku 25 buku Register Lansia - buku 25 buku
Rekam Medis Personal Folder 20,000 buku 21,000 buku Rekam Medis Personal Folder 1,000 buku 20,000 buku
- -
B. Program : 1.02.1.02.01.09.44 Program Upaya Kesehatan di UPTD 5.1.02.01.01.0031 Alat Listrik 277 277 5.1.02.01.01.0031 Alat Listrik - 277
1. Kegiatan : 1.02.1.02.01.09.44.002 Upaya Kesehatan Perorangan dan Pendukung Pelayanan BLUD di Baterai A3 30 pak 30 pak Baterai A3 - pak 30 pak
a. Output : Jumlah Pelay. Adm & Ops. Perkantoran yang dilaksanakan Baterai kecil 15 set 15 set Baterai kecil - set 15 set
Kabel gulung 3 roll 3 roll Kabel gulung - roll 3 roll
Lampu LED 10 watt 70 buah 70 buah Lampu LED 10 watt - buah 70 buah
Lampu neon led 18 watt 50 buah 50 buah Lampu neon led 18 watt - buah 50 buah
Lampu led strip 100 meter 100 meter Lampu led strip - meter 100 meter
Lampu sorot 10 watt out door 7 buah 7 buah Lampu sorot 10 watt out door buah 7 buah
Lampu sorot 50 watt 2 buah 2 buah Lampu sorot 50 watt buah 2 buah
- -
Alat Kebersihan 817 817 Alat Kebersihan - 817
Detergen 60 bks 60 bks Detergen - bks 60 bks
Kain pel 30 buah 30 buah Kain pel - buah 30 buah
Kamper bola 60 bks 60 bks Kamper bola - bks 60 bks
Kemucing 10 buah 10 buah Kemucing - buah 10 buah
Lap kaca 20 buah 20 buah Lap kaca - buah 20 buah
Pembersih lantai karbol wangi 60 botol 60 botol Pembersih lantai karbol wangi - botol 60 botol
Pembersih porselin kamar mandi 36 botol 36 botol Pembersih porselin kamar mandi - botol 36 botol
Pemutih 4 ltr 10 buah 10 buah Pemutih 4 ltr - buah 10 buah
Pengharum ruangan gantung all in one 30 buah 30 buah Pengharum ruangan gantung all in one - buah 30 buah
Pengharum ruangan spray 36 kaleng 36 kaleng Pengharum ruangan spray - kaleng 36 kaleng
Sabun cuci piring 150 botol 150 botol Sabun cuci cair - botol 150 botol
Sabun cuci tangan 200 buah 200 buah Sabun cuci tangan - buah 200 buah
sapu ijuk 10 buah 10 buah sapu ijuk - buah 10 buah
Sapu lidi 10 buah 10 buah Sapu lidi - buah 10 buah
Sapu pel lantai Lobby 10 buah 10 buah Sapu pel lantai Lobby - buah 10 buah
Tisu gulung 5 bal 5 bal Tisu gulung - bal 5 bal
Tisu halus kotak 80 dos 80 dos Tisu halus kotak - dos 80 dos
- -
5.1.02.01.01.0012 PAKAI HABIS LAINNYA 144,323 169,833 5.1.02.01.01.0012 PAKAI HABIS LAINNYA 25,510 144,323
Alat Kesehatan /Kedokteran habis pakai 139,700 165,191 Alat Kesehatan /Kedokteran habis pakai 25,491 139,700
5.1.02.01.01.0012 5.1.02.01.01.0012
Accu- Check Performa Tes Strip 4,000 pcs 4,000 pcs Accu- Check Performa Tes Strip - pcs 4,000 pcs
Accu- Check Safe-T-Pro Uno 2,000 pcs 2,400 pcs Accu- Check Safe-T-Pro Uno 400 pcs 2,000 pcs
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml 1,000 pcs 1,500 pcs Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml 500 pcs 1,000 pcs
Alat Suntik Sekali Pakai 3 cc 6,000 pcs 6,422 pcs Alat Suntik Sekali Pakai 3 cc 422 pcs 6,000 pcs
Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml 300 pcs 378 pcs Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml 78 pcs 300 pcs
Alkohol 70% 200 botol 228 botol Alkohol 70% 28 botol 200 botol
Alkohol Swab 2 - ply 20,000 pcs 20,080 pcs Alkohol Swab 2 - ply 80 pcs 20,000 pcs
Antiseptic Hand Rub 500 ml 1,000 botol 1,000 botol Antiseptic Hand Rub 500 ml - botol 1,000 botol
Antiseptic Hand Rub 5liter 50 botol 50 botol Antiseptic Hand Rub 5liter - botol 50 botol
Apron disposible 1,000 pcs 1,205 pcs Apron disposible 205 pcs 1,000 pcs
Blood Tranfusion Set 200 pcs 210 pcs Blood Tranfusion Set 10 pcs 200 pcs
Boor Poles Alpin 10 pcs 10 pcs Boor Poles Alpin - pcs 10 pcs
Boor Poles Komposit 10 pcs 10 pcs Boor Poles Komposit - pcs 10 pcs
Box P3K 3 box 3 box Box P3K - box 3 box
Cat Gut Plain No. 3.0 70 C+ Jarum 1/2 25 M 240 pcs 296 pcs Cat Gut Plain No. 3.0 70 C+ Jarum 1/2 25 M 56 pcs 240 pcs
Catgut Chromic 3/0 75C + Jarum1/2 22M 360 pcs 404 pcs Catgut Chromic 3/0 75C + Jarum1/2 22M 44 pcs 360 pcs
Cellulose strip dental 5 pcs 5 pcs Cellulose strip dental - pcs 5 pcs
Desinfektan permukaan Galon 5 L 20 galon 30 galon Desinfektan permukaan Galon 5 L 10 galon 20 galon
Desinfektan permukaan spray 500 ml 100 botol 100 botol Desinfektan permukaan spray 500 ml - botol 100 botol
Diamon boor 10 pcs 10 pcs Diamon boor - pcs 10 pcs
Dual Enzymatic Detergen Galon 5 liter 10 galon 10 galon Dual Enzymatic Detergen Galon 5 liter - galon 10 galon
Ethylcloride Spray 100 ml 20 botol 35 botol Ethylcloride Spray 100 ml 15 botol 20 botol
Faceshield 500 pcs 500 pcs Faceshield - pcs 500 pcs
Film IV Dressing 400 pcs 469 pcs Film IV Dressing 69 pcs 400 pcs
1 2 3 4 5 6 7 = ( 5+11) 8 9 10 11 12 13 = 7 - 11 14 15
Foley Catheter 2 Way Ch 16,18 200 pcs 202 pcs Foley Catheter 2 Way Ch 16,18 2 pcs 200 pcs
Gown 300 pcs 300 pcs Gown - pcs 300 pcs
I.V Catheter No. 18 500 pcs 500 pcs I.V Catheter No. 18 - pcs 500 pcs
I.V Catheter No. 20 500 pcs 715 pcs I.V Catheter No. 20 215 pcs 500 pcs
Infusion Set Anak 60 Drops 200 pcs 337 pcs Infusion Set Anak 60 Drops 137 pcs 200 pcs
Infusion Set Dewasa 20 Drops 1,000 pcs 1,216 pcs Infusion Set Dewasa 20 Drops 216 pcs 1,000 pcs
Jarum akupuntur 0,5cun 5 pak 5 pak Jarum akupuntur 0,5cun - pak 5 pak
Jarum akupuntur 1 cun 20 pak 20 pak Jarum akupuntur 1 cun - pak 20 pak
Jarum akupuntur 1,5cun 20 pak 20 pak Jarum akupuntur 1,5cun - pak 20 pak
Jarum akupuntur telinga 2 pak 2 pak Jarum akupuntur telinga - pak 2 pak
Jarum jahit No 8 5 pak 7 pak Jarum jahit No 8 2 pak 5 pak
Jas Laboratorium 5 pcs 5 pcs Jas Laboratorium - pcs 5 pcs
Kabel stimulator akunpuntur 6 PCS 6 pcs Kabel stimulator akunpuntur - pcs 6 pcs
kacamata google 100 pcs 125 pcs kacamata google 25 pcs 100 pcs
Kapas bola besar steril (10pcs) 500 pak 500 pak Kapas bola besar steril (10pcs) - pak 500 pak
Kapas Pembalut Hydrofil 250 gr 50 pcs 89 pcs Kapas Pembalut Hydrofil 250 gr 39 pcs 50 pcs
Kasa Hidrofil 36 mX 80 cm 50 rol 58 rol Kasa Hidrofil 36 mX 80 cm 8 rol 50 rol
Kasa Hidrofil Steril 16 cm X 16 cm 1,000 pcs 1,169 pcs Kasa Hidrofil Steril 16 cm X 16 cm 169 pcs 1,000 pcs
kasa pembalut hidrofil 4m x 10 cm 1,000 pcs 1,000 pcs kasa pembalut hidrofil 4m x 10 cm - pcs 1,000 pcs
Kasa Pembalut Hidrofil DRC 3 m X 15 cm 1,000 pcs 1,087 pcs Kasa Pembalut Hidrofil DRC 3 m X 15 cm 87 pcs 1,000 pcs
Kasa steril 5x5 cm lipat dalam 500 pak 500 pak Kasa steril 5x5 cm lipat dalam - pak 500 pak
kasa Vagina bulat 36 cm x 36 cm (10 pcs) 100 pak 100 pak kasa Vagina bulat 36 cm x 36 cm (10 pcs) - pak 100 pak
Masker medis 3 ply 40,000 pcs 43,500 pcs Masker medis 3 ply 3,500 pcs 40,000 pcs
Masker N95 800 pcs 1,100 pcs Masker N95 300 pcs 800 pcs
Masker respirator 2 pcs 2 pcs Masker respirator - pcs 2 pcs
Maxiflow dewasa 300 pcs 300 pcs Maxiflow dewasa - pcs 300 pcs
Maxiflow anak 100 pcs 100 pcs Maxiflow anak - pcs 100 pcs
Maxiflow bayi 50 pcs 50 pcs Maxiflow bayi - pcs 50 pcs
Nurse cap 500 pcs 1,300 pcs Nurse cap 800 pcs 500 pcs
Nebulizer mask anak 100 pcs 100 pcs Nebulizer mask anak - pcs 100 pcs
Nebulizer mask dewasa 200 pcs 200 pcs Nebulizer mask dewasa - pcs 200 pcs
Plastik limbah medis 100 pcs 100 pcs Plastik limbah medis - pcs 100 pcs
Plester rol Kain (Leukoplast 2,5 cm x 4,5 m) 500 rol 700 rol Plester rol Kain (Leukoplast 2,5 cm x 4,5 m) 200 rol 500 rol
Plester rol non woven 5cmx5m 100 rol 128 rol Plester rol non woven 5cmx5m 28 rol 100 rol
Plesterin Bulat Non Woven 3,000 pcs 4,200 pcs Plesterin Bulat Non Woven 1,200 pcs 3,000 pcs
Plester jumbo 5 box 5 box Plester jumbo - box 5 box
Polibibs towel/celemek dada 5 box 5 box Polibibs towel/celemek dada - box 5 box
Policrepe Pembalut Elastis 10cmx4,55m 20 rol 20 rol Policrepe Pembalut Elastis 10cmx4,55m - rol 20 rol
Policrepe Pembalut Elastis 5cmx4,55m 5 rol 5 rol Policrepe Pembalut Elastis 5cmx4,55m - rol 5 rol
Policrepe Pembalut Elastis 7,5cmx4,55m 10 rol 10 rol Policrepe Pembalut Elastis 7,5cmx4,55m - rol 10 rol
Pot urine non steril 2,000 pot 2,000 pot Pot urine non steril - pot 2,000 pot
Povidon Iodine 10% 200 botol 270 botol Povidon Iodine 10% 70 botol 200 botol
Safety box warna kuning 12,5L 50 pcs 50 pcs Safety box warna kuning 12,5L - pcs 50 pcs
Safety box warna kuning 5L 50 pcs 50 pcs Safety box warna kuning 5L - pcs 50 pcs
Sarung Tangan Nitrile Size M 3,000 pcs 4,000 pcs Sarung Tangan Nitrile Size M 1,000 pcs 3,000 pcs
Sarung Tangan Non Steril No S,M,L 20,000 pcs 32,700 pcs Sarung Tangan Non Steril No S,M,L 12,700 pcs 20,000 pcs
Sarung Tangan Steril Gynecolog No 7 1,000 pasang 1,000 pasang Sarung Tangan Steril Gynecolog No 7 - pasang 1,000 pasang
Sarung Tangan Steril No 7 5,000 pasang 6,100 pasang Sarung Tangan Steril No 7 1,100 pasang 5,000 pasang
Sepatu Boot 5 pasang 5 pasang Sepatu Boot - pasang 5 pasang
Shoes cover 100 box 100 box Shoes cover - box 100 box
Silk Black 3/0 DS 19 mm 480 pcs 480 pcs Silk Black 3/0 DS 19 mm - pcs 480 pcs
Silk Black 4/0 DS 19 mm 120 pcs 120 pcs Silk Black 4/0 DS 19 mm - pcs 120 pcs
Surgical blade 1000 pcs 1,200 pcs Surgical blade 200 pcs 1,000 pcs
Tissue Hand Towel 400 pak 445 pak Tissue Hand Towel 45 pak 400 pak
Tissue lensa 5 box 10 box Tissue lensa 5 box 5 box
1 2 3 4 5 6 7 = ( 5+11) 8 9 10 11 12 13 = 7 - 11 14 15
Torniquet 5 pcs 5 pcs Torniquet - pcs 5 pcs
Umbilical Cord Clamp 1,000 pcs 1,300 pcs Umbilical Cord Clamp 300 pcs 1,000 pcs
Underpad 10,000 lembar 10,219 lembar Underpad 219 lembar 10,000 lembar
Urine bag 500 pcs 549 pcs Urine bag 49 pcs 500 pcs
Yellow tip 5 pak 5 pak Yellow tip - pak 5 pak
Ultrasoud gel 50 Botol 95 Botol Ultrasoud gel 45 Botol 50 Botol
Bur intan(diamond) high speed, Merk : Bur FG set -Meisinger 4 buah 4 buah Bur intan(diamond) high speed, Merk : Bur FG set -M - buah 4 buah
Jarum ekstirpasi Merk : Barbed broach - sendoline 2 buah 2 buah Jarum ekstirpasi Merk : Barbed broach - sendoline - buah 2 buah
Jarum kfile (15-40) Merk : Sendoline 1 buah 1 buah Jarum kfile (15-40) Merk : Sendoline - buah 1 buah
Jarum kfile (45-80) Merk : Sendoline 1 buah 1 buah Jarum kfile (45-80) Merk : Sendoline - buah 1 buah
Plastis filling instrument Merk : Pakistan 10 buah 10 buah Plastis filling instrument Merk : Pakistan - buah 10 buah
Mikrobrush tip applicator (ultra fine), Ukuran S/ ultrafine 12 buah 12 buah Mikrobrush tip applicator (ultra fine), Ukuran S/ ultra - buah 12 buah
Gelas kumur disposable, per pack isi 100 15 pak 15 pak Gelas kumur disposable, per pack isi 100 - pak 15 pak
Seluloid strip, Merk : Selluloid strip SVENKA 4 buah 4 buah Seluloid strip, Merk : Selluloid strip SVENKA - buah 4 buah
Blood lancet 2,000 pcs 2,000 pcs Blood lancet - pcs 2,000 pcs
jackson rees bayi 3 pcs 3 pcs jackson rees bayi - pcs 3 pcs persalinan
Stik GDA 100 tube 100 tube Stik GDA - tube 100 tube laborat
Stik Kolesterol 100 tube 100 tube Stik Kolesterol - tube 100 tube laborat
Stik Asam Urat 70 pak 70 pak Stik Asam Urat - pak 70 pak laborat
Kertas Lensa 10 pak 10 pak Kertas Lensa - pak 10 pak laborat
-
BELANJA ALAT PENUNJANG KESEHATAN/ BELANJA ALAT PENUNJANG KESEHATAN/

2,080 2,080 - 2,080
KEDOKTERAN HABIS PAKAI KEDOKTERAN HABIS PAKAI
5.1.02.01.01.0012 5.1.02.01.01.0012
Palstik klip kecil 500 pak 500 pak Palstik klip kecil - pak 500 pak
Palstik klip sedang 200 pak 200 pak Palstik klip sedang - pak 200 pak
Palstik ukuran 1 kg 40 pak 40 pak Palstik ukuran 1 kg - pak 40 pak
Plastik uk. 1/2 kg 40 pak 40 pak Plastik uk. 1/2 kg - pak 40 pak
Kresek kecil obat 500 pak 500 pak Kresek kecil obat - pak 500 pak
kresek sampah sedang warna kuning 150 pak 150 pak kresek sampah sedang warna kuning - pak 150 pak
kresek sampah sedang warna hitam 150 pak 150 pak kresek sampah sedang warna hitam - pak 150 pak
kresek sampah besar warni kuning 150 pak 150 pak kresek sampah besar warni kuning - pak 150 pak
Kresek sampah besar warna hitam 150 pak 150 pak Kresek sampah besar warna hitam - pak 150 pak
Kertas kantong puyer 100 pak 100 pak Kertas kantong puyer - pak 100 pak isi 1200 puyer
Plastik Limbah Medis berlogo 100 pak 100 pak Plastik Limbah Medis berlogo - pak 100 pak
5.1.02.01.01.0037 BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN 1 1 5.1.02.01.01.0037 BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN - 1 -

Belanja Bahan Obat- Obatan 1 paket 1 paket Belanja Bahan Obat- Obatan - paket 1 paket -
-
5.1.02.01.01.0002 Belanja Bahan Kimia 48 66 5.1.02.01.01.0002 Belanja Bahan Kimia 18 48
Diluent 4 galon 6 galon Diluent 2 galon 4 galon
Lyser 4 galon 6 galon Lyser 2 galon 4 galon
Reagen Widal O 4 vial 6 vial Reagen Widal O 2 vial 4 vial
Reagen Widal H 4 vial 6 vial Reagen Widal H 2 vial 4 vial
Reagen Widal A 4 vial 6 vial Reagen Widal A 2 vial 4 vial
Reagen Widal B 4 vial 6 vial Reagen Widal B 2 vial 4 vial
Golongan darah A 6 vial 8 vial Golongan darah A 2 vial 6 vial
Golongan darah B 6 vial 8 vial Golongan darah B 2 vial 6 vial
Kontrol hematologi 12 vial 14 vial Kontrol hematologi 2 vial 12 vial
- -
5.1.02.01.01.0012 Alat kedokteran umum 3 4 5.1.02.01.01.0012 Alat kedokteran umum 1 3
mortar stemper 3 buah 4 buah mortar stemper 1 buah 3 buah
Foot step 5 buah 7 buah Foot step 2 buah 5 buah
Standart infus 5 buah 8 buah Standart infus 3 buah 5 buah Persalinan
½ kocer renz ss 17 cm 10 buah 10 buah ½ kocer renz ss 17 cm - buah 10 buah Persalinan
bengkok 23 cm 10 buah 12 buah bengkok 23 cm 2 buah 10 buah Persalinan
-
5.1.02.01.01.0012 Belanja Media Promosi 11 11 5.1.02.01.01.0012 Belanja Media Promosi - 11
1 2 3 4 5 6 7 = ( 5+11) 8 9 10 11 12 13 = 7 - 11 14 15
boneka dan fantom payudara 1 buah 1 buah boneka dan fantom payudara - buah 1 buah
APE 1 buah 1 buah APE - buah 1 buah
biblioterapi 1 buah 1 buah biblioterapi - buah 1 buah
fantom gigi anak dan dewasa 1 buah 1 buah fantom gigi anak dan dewasa - buah 1 buah
Fantom mata ukuran asli dan besar 1 buah 1 buah Fantom mata ukuran asli dan besar - buah 1 buah
Fantom panggul wanita 1 buah 1 buah Fantom panggul wanita - buah 1 buah
Gambar anatomi mata 1 buah 1 buah Gambar anatomi mata - buah 1 buah
Gambar panggul laki-laki 1 buah 1 buah Gambar panggul laki-laki - buah 1 buah
Cetakan jamban 1 buah 1 buah Cetakan jamban - buah 1 buah
Cetakan sumur gali 1 buah 1 buah Cetakan sumur gali - buah 1 buah
Media emo demo 1 buah 1 buah Media emo demo - buah 1 buah
- -
5.1.02.01.01.0012 Alat Kedokteran gigi 65 65 5.1.02.01.01.0012 Alat Kedokteran gigi - 65
Hand piece dental 4 hole 1 unit 1 unit Hand piece dental 4 hole - unit 1 unit
Light Curing tumpatan komposit 2 unit 4 unit Light Curing tumpatan komposit 2 unit 2 unit
Dissposible dental neddle 6 buah 6 buah Dissposible dental neddle - buah 6 buah
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon -
Excavator Small)
10 buah 10 buah Excavator Small)
buah 10 buah
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang -
Excavator Medium)
10 buah 10 buah (Spoon Excavator Medium)
buah 10 buah
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran besar ( Spoon Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran besar -
Excavator Large )
5 buah 5 buah ( Spoon Excavator Large )
buah 5 buah
Bein Lurus Besar 3 buah 3 buah Bein Lurus Besar - buah 3 buah
Bein Lurus Kecil 3 buah 3 buah Bein Lurus Kecil - buah 3 buah
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet -
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
1 buah 1 buah Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted buah 1 buah
dan fissure)
-
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional
(Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
1 buah 1 buah (Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
buah 1 buah
Jarum exterpasi 1 buah 1 buah Jarum exterpasi - buah 1 buah

Jarum K-File (15-40) 1 buah 1 buah Jarum K-File (15-40) - buah 1 buah
Jarum K-File (45-80) 1 buah 1 buah Jarum K-File (45-80) - buah 1 buah
Citoject 2 buah 2 buah Citoject - buah 2 buah
Pelindung Jari 1 buah 1 buah Pelindung Jari - buah 1 buah
-
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 3 buah 3 buah Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer dystal) buah 3 buah
-
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer mesial ) 3 buah 3 buah Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer buah 3 buah
Polishing Bur 1 buah 1 buah Polishing Bur - buah 1 buah

Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah Tang gigi anterior rahang atas - buah 1 buah
Tang molar rahang atas 1 buah 1 buah Tang molar rahang atas - buah 1 buah
Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah Tang molar susu rahang atas - buah 1 buah
Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 buah Tang sisa akar rahang atas - buah 1 buah
Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 1 buah Tang gigi anterior rahang bawah - buah 1 buah
Tang molar rahang bawah 1 buah 1 buah Tang molar rahang bawah - buah 1 buah
Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah Tang sisa akar rahang bawah - buah 1 buah
High fiber cotton filter 6 buah 6 buah high fiber cotton filter - buah 6 buah untuk alat aerosol
5.1.02.01.01.0012 Belanja home use 76 76 5.1.02.01.01.0012 Belanja home use - 76

Kompor gas 2 buah 2 buah Kompor gas - buah 2 buah
Mic podcast 2 buah 2 buah Mic podcast - buah 2 buah
Bantal pasien 20 buah 20 buah Bantal pasien - buah 20 buah
Bingkai kartu inventaris ruangan 40 buah 40 buah Bingkai kartu inventaris ruangan - buah 40 buah
-
5.1.02.01.01.0012 Belanja Office use 6 6 5.1.02.01.01.0012 Belanja Office use - 6

Stempel unit pelayanan poli umum 1 buah 1 buah Stempel unit pelayanan poli umum - buah 1 buah usulan loket daftar
1 2 3 4 5 6 7 = ( 5+11) 8 9 10 11 12 13 = 7 - 11 14 15
Stempel unit pelayanan poli jkn 1 buah 1 buah Stempel unit pelayanan poli jkn - buah 1 buah usulan loket daftar
Stempel unit pelayanan poli gigi 1 buah 1 buah Stempel unit pelayanan poli gigi - buah 1 buah usulan loket daftar
Stempel unit pelayanan poli kia 1 buah 1 buah Stempel unit pelayanan poli kia - buah 1 buah usulan loket daftar
Stempel unit pelayanan poli kb 1 buah 1 buah Stempel unit pelayanan poli kb - buah 1 buah usulan loket daftar
Stempel unit pelayanan poli akupuntur 1 buah 1 buah Stempel unit pelayanan poli akupuntur - buah 1 buah usulan loket daftar
5.1.02.01.01.0012 Belanja Alat Edukatif Balita 3 3 5.1.02.01.01.0012 Belanja Alat Edukatif Balita - 3
Jungkitan 1 buah 1 buah Jungkitan - buah 1 buah
Seluncuran 1 buah 1 buah Seluncuran - buah 1 buah
Puzzle alas lantai 1 buah 1 buah Puzzle alas lantai - buah 1 buah
-
5.1.02.01.01.0043 Belanja Pakai Habis Pangan/Bahan makanan 1 1 5.1.02.01.01.0043 Belanja Pakai Habis Pangan/Bahan makanan - 1
Belanja Natura dan Pakan-Natura 1 paket 1 paket Belanja Natura dan Pakan-Natura - paket 1 paket
5.1.02.01.01.0012 Belanja Pakai Habis Dapur 2150 2150 5.1.02.01.01.0012 Belanja Pakai Habis Dapur 0 2150
Mika Bento 2000 bh 2,000 bh Mika Bento - bh 2,000 bh
Plastik Wrap 6 bh 6 bh Plastik Wrap - bh 6 bh
Sendok Plastik 50 pak 50 bh Sendok Plastik - bh 50 bh
Isi Gas 3 kg 50 tabung 50 tabung Isi Gas 3 kg - tabung 50 tabung
Regulator 2 bh 2 bh Tempat beras - bh 2 bh
Galon Aqua 2 bh 2 bh Galon Aqua - bh 2 bh
Kantong sampah 2 pak 2 bh Kantong sampah - bh 2 bh
Plastik ½ kg 10 pak 10 pak Plastik ½ kg - pak 10 pak
Kertas minyak 3 pak 3 pak Kertas minyak - pak 3 pak
Spon cuci piring 1 bh 1 bh Tempat air - bh 1 bh
Tissu 20 bh 20 bh Tissu - bh 20 bh
Gown 4 bh 4 bh Gown - bh 4 bh
5.1.02.01.01.0012 Belanja Peralatan Dapur 5 5 5.1.02.01.01.0012 Belanja Peralatan Dapur 0 5

Stand Mixer 1 bh 1 bh Stand Mixer - bh 1 bh
Panci steamer set 1 bh 1 bh Panci steamer set - bh 1 bh
Sealer 1 bh 1 bh Sealer - bh 1 bh
Blower 1 bh 1 bh Blower - bh 1 bh
Rak troli 1 bh 1 bh Rak troli - bh 1 bh
5.1.02.01.01.0012 Belanja Pakaian Batik 90 90 5.1.02.01.01.0012 Belanja Pakaian Batik 0 90

Pakaian Batik 90 potong 90 potong Pakaian Batik - potong 90 potong
5.1.02.01.01.0012 Belanja Pakaian Olah raga 90 90 5.1.02.01.01.0012 Belanja Pakaian Olah raga 0 90
Pakaian Olah raga 90 potong 90 potong Pakaian Olah raga - potong 90 potong
JUMLAH 176,067 203,190 27,123 176,067
Lumajang, 20 Juni 2022

Kuasa Pengguna Barang

NIP. 19720422 200212 1 005
1 2 3 4 5 6 7 = ( 5+11) 8 9 10 11 12 13 = 7 - 11 14 15
Caviton 40
GC 15
Prevest Cal LC 2
3M Espe 6
G-bond self etching GC 12
woodpeck 24
Biodinamica paramonochlorofenol 15
Technodent 15
Biodinamica 7
Eugenol Ghimas 7
Devitec arsenic free 10
1 2 3 4 5 6 7 = ( 5+11) 8 9 10 11 12 13 = 7 - 11 14 15
25
Dochem 5
Dochem 12
Biodinamica polybib 10
precaine 5
GC Elite Cement 2
Technodent 5
orabloc 10
25
Dissposible dental neddle 6
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon
10
Excavator Small)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon
10
Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
5
Besar (Spoon Excavator Large)
Bein Lurus Besar 3
Bein Lurus Kecil 3
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
1
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional
1
(Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 40
Jarum exterpasi 1
Jarum K-File (15-40) 1
Jarum K-File (45-80) 1
Citoject 2
Light Curing 1
Pelindung Jari 1
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
3
Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
3
Mesial)
Polishing Bur 1
Tang gigi anterior rahang atas 1
Tang molar rahang atas 1
Tang molar susu rahang atas 1
Tang sisa akar rahang atas 1
Tang gigi anterior rahang bawah 1
Tang molar rahang bawah 1
Tang sisa akar rahang bawah 1
Waskom Bengkok (Neirbeken) 33
1 2 3 4 5 6 7 = ( 5+11) 8 9 10 11 12 13 = 7 - 11 14 15
Register pasien JKN 15 bendel 15 bendel Register pasien JKN - bendel 15 bendel
Register Kunjungan Pasien Loket 200 buku 200 buku Register Kunjungan Pasien Loket buku 200 buku
Rolling banner 10 buah 10 buah Rolling banner - buah 10 buah
Register Lansia 25 buku 25 buku Register Lansia - buku 25 buku
Rekam Medis Personal Folder 20,000 buku 21,000 buku Rekam Medis Personal Folder 1,000 buku 20,000 buku
- -
B. Program : 1.02.1.02.01.09.44 Program Upaya Kesehatan di UPTD 5.1.02.01.01.0031 Alat Listrik 277 277 5.1.02.01.01.0031 Alat Listrik - 277
1. Kegiatan : 1.02.1.02.01.09.44.002 Upaya Kesehatan Perorangan dan Pendukung Pelayanan BLUD di Baterai A3 30 pak 30 pak Baterai A3 - pak 30 pak
a. Output : Jumlah Pelay. Adm & Ops. Perkantoran yang dilaksanakan Baterai kecil 15 set 15 set Baterai kecil - set 15 set
Kabel gulung 3 roll 3 roll Kabel gulung - roll 3 roll
Lampu LED 10 watt 70 buah 70 buah Lampu LED 10 watt - buah 70 buah
Lampu neon led 18 watt 50 buah 50 buah Lampu neon led 18 watt - buah 50 buah
Lampu led strip 100 meter 100 meter Lampu led strip - meter 100 meter
Lampu sorot 10 watt out door 7 buah 7 buah Lampu sorot 10 watt out door buah 7 buah
Lampu sorot 50 watt 2 buah 2 buah Lampu sorot 50 watt buah 2 buah
- -
Alat Kebersihan 817 817 Alat Kebersihan - 817
Detergen 60 bks 60 bks Detergen - bks 60 bks
Kain pel 30 buah 30 buah Kain pel - buah 30 buah
Kamper bola 60 bks 60 bks Kamper bola - bks 60 bks
Kemucing 10 buah 10 buah Kemucing - buah 10 buah
Lap kaca 20 buah 20 buah Lap kaca - buah 20 buah
Pembersih lantai karbol wangi 60 botol 60 botol Pembersih lantai karbol wangi - botol 60 botol
Pembersih porselin kamar mandi 36 botol 36 botol Pembersih porselin kamar mandi - botol 36 botol
Pemutih 4 ltr 10 buah 10 buah Pemutih 4 ltr - buah 10 buah
Pengharum ruangan gantung all in one 30 buah 30 buah Pengharum ruangan gantung all in one - buah 30 buah
Pengharum ruangan spray 36 kaleng 36 kaleng Pengharum ruangan spray - kaleng 36 kaleng
Sabun cuci piring 150 botol 150 botol Sabun cuci cair - botol 150 botol
Sabun cuci tangan 200 buah 200 buah Sabun cuci tangan - buah 200 buah
sapu ijuk 10 buah 10 buah sapu ijuk - buah 10 buah
Sapu lidi 10 buah 10 buah Sapu lidi - buah 10 buah
Sapu pel lantai Lobby 10 buah 10 buah Sapu pel lantai Lobby - buah 10 buah
Tisu gulung 5 bal 5 bal Tisu gulung - bal 5 bal
Tisu halus kotak 80 dos 80 dos Tisu halus kotak - dos 80 dos
- -
5.1.02.01.01.0012 PAKAI HABIS LAINNYA 144,323 169,833 5.1.02.01.01.0012 PAKAI HABIS LAINNYA 25,510 144,323 -
Alat Kesehatan /Kedokteran habis pakai 139,700 165,191 Alat Kesehatan /Kedokteran habis pakai 25,491 139,700
5.1.02.01.01.0012 5.1.02.01.01.0012
Accu- Check Performa Tes Strip 4,000 pcs 4,000 pcs Accu- Check Performa Tes Strip - pcs 4,000 pcs
Accu- Check Safe-T-Pro Uno 2,000 pcs 2,400 pcs Accu- Check Safe-T-Pro Uno 400 pcs 2,000 pcs
Alat Suntik Sekali Pakai 3 cc 6,000 pcs 6,422 pcs Alat Suntik Sekali Pakai 3 cc 422 pcs 6,000 pcs
Alkohol 70% 200 botol 228 botol Alkohol 70% 28 botol 200 botol
Alkohol Swab 2 - ply 20,000 pcs 20,080 pcs Alkohol Swab 2 - ply 80 pcs 20,000 pcs
Antiseptic Hand Rub 500 ml 1,000 botol 1,000 botol Antiseptic Hand Rub 500 ml - botol 1,000 botol
Antiseptic Hand Rub 5liter 50 botol 50 botol Antiseptic Hand Rub 5liter - botol 50 botol
Apron disposible 1,000 pcs 1,205 pcs Apron disposible 205 pcs 1,000 pcs
Blood Tranfusion Set 200 pcs 210 pcs Blood Tranfusion Set 10 pcs 200 pcs
Boor Poles Alpin 10 pcs 10 pcs Boor Poles Alpin - pcs 10 pcs
Boor Poles Komposit 10 pcs 10 pcs Boor Poles Komposit - pcs 10 pcs
Box P3K 3 box 3 box Box P3K - box 3 box
Cat Gut Plain No. 3.0 70 C+ Jarum 1/2 25 M 240 pcs 296 pcs Cat Gut Plain No. 3.0 70 C+ Jarum 1/2 25 M 56 pcs 240 pcs
Catgut Chromic 3/0 75C + Jarum1/2 22M 360 pcs 404 pcs Catgut Chromic 3/0 75C + Jarum1/2 22M 44 pcs 360 pcs
Cellulose strip dental 5 pcs 5 pcs Cellulose strip dental - pcs 5 pcs
Desinfektan permukaan Galon 5 L 20 galon 30 galon Desinfektan permukaan Galon 5 L 10 galon 20 galon
Desinfektan permukaan spray 500 ml 100 botol 100 botol Desinfektan permukaan spray 500 ml - botol 100 botol
Diamon boor 10 pcs 10 pcs Diamon boor - pcs 10 pcs
Dual Enzymatic Detergen Galon 5 liter 10 galon 10 galon Dual Enzymatic Detergen Galon 5 liter - galon 10 galon
Ethylcloride Spray 100 ml 20 botol 35 botol Ethylcloride Spray 100 ml 15 botol 20 botol
Faceshield 500 pcs 500 pcs Faceshield - pcs 500 pcs
Film IV Dressing 400 pcs 469 pcs Film IV Dressing 69 pcs 400 pcs
FORMAT USULAN RKBMD PEMELIHARAAN PADA KUASA PENGGUNA BARANG. ( KPP atau PUSKESMAS)
USULAN RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH
(RENCANA PEMELIHARAAN)
PENGGUNA BARANG PUSKESMAS ROGOTRUNAN
TAHUN 2023
PEMERINTAH PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN / KOTA : LUMAJANG Halaman : .......................... (1)
Barang Yang Dipelihara

Alasan
NO. Kuasa Pengguna Barang / Program / Kegiatan / Output Kondisi Barang Nama Pemeliharaan Jumlah Satuan Ket.
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Status Barang Perubahan
B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16
Program PEMELIHARAAN 67 2 2 - 67
1. Kuasa Penggunadan
Peningkatan Barang Puskesmas Rogotrunan PERALATAN & MESIN 65 unit 2 2 - 65 unit
A. Perbaikan Sarana
dan
1. Prasarana
Kegiatan Pemeliharan rutin / berkala Sarana dan Prasarana Puskesmas
Puskesmas
ALAT ANGKUTAN 8 - - - - - ALAT ANGKUTAN 8

1.3.2.02.01.06Mobil Ambulan 2 unit B Ambulance 2 unit/th
Belanja bahan bakar minyak dan pelumas
Kendaraan Roda 4
Solar ( 1500 liter )
Pertamax ( 1500 liter)
Oli mesin ( 64 liter )
Oli gardan ( 40 liter )
Oli Bak perseneleng ( 32 liter)
Belanja Jasa service dan Penggantian suku cadang
Ban luar
Kampas rem depan
Kampas rem belakang
Kampas kopling
Belanja Jasa Kir kendaraan dinas operasinal
Kir kendaraan roda 4( 2 unit )
Belanja Jasa Ganti Plat Kendaraan dinas operasional

Ganti Plat Nomor Roda 4 (1 unit)
Ganti plat Nomor Roda 2 ( 1 unit )
Belanja STNK Kendaraan dinas operasional

Perpanjangan STNK Roda 4 (2 unit)
1.3.2.02.01.04Sepeda Motor 6 unit B Perpanjangan STNK Roda 2 ( 6 unit ) 6 unit/th
ALAT KANTOR & RUMAH TANGGA 57 - - 2 2 - ALAT KANTOR & RUMAH TANGGA 57
Belanja pemeliharaan alat reproduksi 1.3.2.05.01.03Mesin Foto Copy 1 unit B Perbaikan mesin fotocopy ( 2x /th ) 1 unit
1.3.2.05.02.04
Belanja pemeliharaan alat pendingin AC 17 unit B = 18 RR = 3 Pemeliharaan AC + isi freon 17 unit/th
.004
Belanja pemeliharaan personal komputer 1.3.2.10.01.02Komputer 20 buah B = 15 RR = 5 Service rutin komputer 20 unit/thn
Belanja pemeliharaan peralatan personal komputer 1.3.2.10.02.03Printer 15 buah B = 13 RR = 5 Pemeliharaan Printer 15 unit/th
ALAT LABORATORIUM 2 1 1 ALAT LABORATORIUM 2
Belanja pemeliharaan alat Laboratorium 1.3.2.08.01.11Hemotalogi analiser 1 unit 1 Servis rutin kalibrasi 1 unit
1.3.2.08.01.07
Mikroskop 1 buah 1 Servis rutin 1 buah
.008
GEDUNG & BANGUNAN 2 - - - - - GEDUNG & BANGUNAN 2
Pemeliharaan Bangunan Gedung Tempat Kerja 133 Gedung A ( Rawat Inap ) 1 kali B Pengecatan Gedung & Bangunan 1 kali
Barang Yang Dipelihara
Alasan
NO. Kuasa Pengguna Barang / Program / Kegiatan / Output Kondisi Barang Nama Pemeliharaan Jumlah Satuan Ket.
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Status Barang Perubahan
B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16
Penambahan bangunan pos jaga
Penambahan wallpaper
Belanja Modal 133 Penambahan gedung ibadah 1 kali B Pembangunan musholla 1 kali
JUMLAH 67 2 2 - 67
(6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) (13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 16 ) ( 17 ) ( 18 ) ( 19 )
Lumajang,20 Juni 2022

Pengguna Barang

NIP. 19720422 200212 1 005
RENCANA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
(Sewa, Pinjam Pakai, BGS, BSG, KSPI)
TAHUN . . . . .
Kabupaten : Lumajang
OPD : ...................
KODE LOKASI : ...................
Spesifikasi Barang
NO NO.KODE JENIS / NAMA BARANG NO.REGISTER JML. LOKASI/TEMPAT MERK/TYPE
BARANG BRG Ukuran/ No.Sertifikat /
No.polisi No.IMB / BPKB
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0101110401 Tanah Kec. Kedungjajang 1 1 Kec. Kd. Jajang - - -
JUMLAH
MENYETUJUI :
KEPALA OPD
....................................
NIP. .......
PETUNJUK PENGISIAN FORM RENCANA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH

Kolom 1 Nomor Urut : diisi nomor urut pencatatan setiap jenis barang yang akan diproses pemanfaatan
Kolom 2 No. Kode Barang : diisi nomor Kode Barang sesuai dengan Jenis Barang ( Kodefikasi Barang )
Kolom 3 Jenis / Nama Barang : Diisi Jenis barang yang akan dilakukan proses pemanfaatan
Kolom 4 Nomor Register : Diisi Nomor Register barang
Kolom 5 Jumlah Barang : Diisi Jumlah barang
Kolom 6 Lokasi / Tempat : Diisi Alamat / Lokasi barang
Kolom 7 Merk / Type : Diisi Merk / Type barang
Kolom 8 dan 9 Spesifikasi Barang : Diisi spesifikasi barang ( ukuran & nomor bukti kepemilikan dll. )
Kolom 10 Tahun Perolehan : Diisi tahun perolehan barang
Kolom 11 Harga Perolehan : Diisi Harga Perolehan ( sesuai dengan nilai yang tercantum pada Kartu Inventaris Barang / KIB )
Kolom 12 Keadaan Barang : Diisi dengan keterangan kondisi barang ( Baik, Kurang Baik, Rusak Berat )
Kolom 13 Mekanisme Pemanfaatan : Diisi dengan mekanisme yang akan dipergunakan dalam pemanfaatan BMD ( sewa, pinjam pakai
Kolom 14 Pihak Yang memanfaatkan : Diisi dengan pihak - pihak yang akan memanfaatkan barang milik daerah
Kolom 15 Keterangan : Diisi dengan keterangan yang dipandang perlu.
AN BARANG MILIK DAERAH
m Pakai, BGS, BSG, KSPI)
AHUN . . . . .
CONTOH
FORMAT : 4 (empat)
HARGA KEADAAN
TAHUN PEROLEHAN BARANG MEKANISME PIHAK YANG KET.
PEROLEHAN (Rp) (B,KB,RB) PEMANFAATAN MEMANFAATKAN
10 11 12 13 14 15
7/3/1997 263,333,330 B Pinjam Pakai PL KB KANTOR KB
263,333,330
Lumajang, .......................
PENGURUS BARANG
....................................
NIP. ..............
Keterangan :
(Sewa)
(Pinjam Pakai)
(BGS = Bangunan Guna Serah)
(BSG = Bangunan Serah Guna)
(KSPI) = Kerjasama Penyediaan Infrastruktur
pada Kartu Inventaris Barang / KIB )
manfaatan BMD ( sewa, pinjam pakai, kerjasama pemanfaatan, BGS , BSG, KSPI )
RENCANA PEMINDAHTANGANAN BARANG MILIK DAERA
( Penjualan, Tukar Menukar, Hibah, Penyertaan Modal )
TAHUN . . . . .
KABUPATEN : Lumajang
OPD : ...................
KODE LOKASI : ...................
KODE NOMOR TAHUN HARGA SPESIFIKASI

NO BARANG REGISTER NAMA / JENIS BARANG MERK/TYPE PEROLEHAN PEROLEHAN JML. BRG SATUAN
(Rp) Ukuran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN dan MESIN (02.06)
1 0203010501 00001 Spd. Motor Suzuki A 100 1/1/1994 4,387,500.00 1 Unit -
2 0206010103 00001-00002 Mesin Ketik Olivety 1/2/1999 1,724,000.00 2 Unit -
3 0206030201 00001 Komputer PC HP 10/1/2006 8,700,000.00 1 Unit -
4 0206030202 00001 LAPTOP Lenovo 1/1/2007 8,500,000.00 1 Unit -
5 0206030503 00001 PRINTER LaserJet / InkJet 12/5/2006 5,750,000.00 1 Unit -
6 dan seterus nya …
JUMLAH 29,061,500.00 6
MENYETUJUI :
KEPALA OPD
....................................
NIP. .......
PETUNJUK PENGISIAN BLANKO RENCANA PEMINDAHTANGANAN BARANG MILIK DAERAH

Kolom 1 Nomor Urut : diisi nomor urut pencatatan setiap jenis barang yang akan diproses pemindahtanganan
Kolom 3 Nomor Register : Diisi nomor register barang
Kolom 4 Nama / Jenis Barang : Diisi Jenis barang yang akan dilakukan proses pemindahtanganan
Kolom 5 Merk / Type : Diisi Merk / Type Barang
Kolom 7 Harga Perolehan : Diisi Harga Perolehan ( sesuai dengan nilai yang tercantum pada Kartu Inventaris Barang / KIB )
Kolom 8 Jumlah Barang : Diisi Jumlah barang yang akan dipindahtangankan
Kolom 9 Satuan : Diisi satuan barang yang akan dipindahtangankan
Kolom 10 dan 11 Spesifikasi Barang : Diisi spesifikasi barang yang akan dipindahtangankan ( ukuran & nomor bukti kepemilikan )
Kolom 12 Keadaan Barang : Diisi dengan keadaan / kondisi barang ( Baik, Kurang Baik, Rusak Berat )
Kolom 13 Lokasi Barang : Diisi dengan keterangan dimana Barang tersebut berada
Kolom 14 & 15 Mekanisme Pemindahtanganan : Diisi dengan mekanisme yang akan dipergunakan dalam pemidahtanganan BMD ( Penjualan, Hibah dll. )
Kolom 16 Pemusnahan : Diisi dengan keterangan pemusnahan apabila ada BMD yang sudah tidak mempunyai nilai ekonomis dan aka
ANAN BARANG MILIK DAERAH
r, Hibah, Penyertaan Modal )
N .....
CONTOH
FORMAT : 5 (lima)
SPESIFIKASI MEKANISME
KEADAAN BRG PEMINDAHTANGANAN
(B,KB,RB) LOKASI BRG KET.
No.Bukti Kepemilikan Penjualan Hibah
11 12 13 14 15 16
- RB Gudang : Badan/ Kec. Aset Lain- Lain

Gudang : Badan/ Kec. Aset Lain- Lain
Lumajang, .................. 20 ….
PENGURUS BARANG
....................................
NIP. ..............
da Kartu Inventaris Barang / KIB )
& nomor bukti kepemilikan )
htanganan BMD ( Penjualan, Hibah dll. )

dah tidak mempunyai nilai ekonomis dan akan dimusnahkan.
RENCANA PEMUSNAHAN BARANG MILIK DAERAH
(Barang yang sudah Rusak dan Tidak Mempunyai Nilai Ju
TAHUN . . . . .
Pemerintah Kabupaten : Lumajang
OPD : ...................
KODE LOKASI : ...................
HARGA
NOMOR TAHUN
NO KODE BARANG REGISTER NAMA / JENIS BARANG MERK/TYPE PEROLEHAN PEROLEHAN JML. BRG
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
ASET LAIN - LAIN YANG ADA DI CATATAN KIB
1 0206020131 000001-00007 Kursi Plastik - 8/2/2006 50,000.00 7
2 0206010510 000001-00003 Papan Pengumunan (kayu) - 3/4/2008 100,000.00 3
3 0206020106 000001-00005 Kursi Kerja - 7/5/2009 300,000.00 5
dst .. ..
JUMLAH PEMUSNAHAN (AWAL) 450,000.00 15
di kasih jarak
USULAN TAMBAHAN PEMUSNAHAN (BARANG BARU)

1
2
3
JUMLAH PEMUSNAHAN (BARU) - 0
Jumlah Keseluruhan ( awal + baru ) 450,000.00 15
MENYETUJUI :
KEPALA OPD
....................................
NIP. .......
PETUNJUK PENGISIAN BLANKO RENCANA PEMUSNAHAN BARANG MILIK DAERAH

Kolom 1 Nomor Urut : diisi nomor urut pencatatan setiap jenis barang yang akan diproses peng
Kolom 2 No. Kode Barang : diisi nomor Kode Barang sesuai dengan Jenis Barang ( Kodefikasi Barang
Kolom 4 Nama / Jenis Barang : Diisi Jenis barang yang akan dilakukan proses penghapusan
Kolom 7 Harga Perolehan : Diisi Harga Perolehan ( sesuai dengan nilai yang tercantum pada Kartu
Kolom 8 Jumlah Barang : Diisi Jumlah barang yang akan dihapus
Kolom 9 Satuan : Diisi satuan barang yang akan dihapus
Kolom 10 dan 11 Spesifikasi Barang : Diisi spesifikasi barang yang akan dihapus ( ukuran & nomor bukti kepe
N BARANG MILIK DAERAH
an Tidak Mempunyai Nilai Jual)
AHUN . . . . .
CONTOH
FORMAT : 6 (enam)
SPESIFIKASI KEADAAN BRG

(KB,RB) Tdk di
SATUAN Usulkan LOKASI BRG KET.
Ukuran No.Bukti Kepemilikan Pemeliharaan
9 10 11 12 13 14
Buah - - RB Gudang : Badan/ Kec.

Buah
di kasih jarak
Lumajang, .......................
PENGURUS BARANG
....................................
NIP. ..............
nis barang yang akan diproses penghapusan

an Jenis Barang ( Kodefikasi Barang )
n proses penghapusan
n nilai yang tercantum pada Kartu Inventaris Barang / KIB )
apus ( ukuran & nomor bukti kepemilikan )

g ( Baik, Kurang Baik, Rusak Berat )
RENCANA PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH
(Pemindahtanganan, Putusan Pengadilan, Menjalankan Ketentuan UU, Pemus
TAHUN . . . . .
KABUPATEN : Lumajang
OPD : ...................
KODE LOKASI : ...................
NO KODE BARANG NOMOR NAMA / JENIS BARANG MERK/TYPE TAHUN HARGA JML. BRG SATUAN
REGISTER PEROLEHAN PEROLEHAN (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
DATA PEMINDAHTANGANAN
1 0203010501 00001 Spd. Motor Suzuki A 100 1/1/1994 4,387,500.00 1 Unit
2 0206010103 00001-00002 Mesin Ketik Olivety 1/2/1999 1,724,000.00 2 Unit
3 0206030201 00001 Komputer PC HP 10/1/2006 8,700,000.00 1 Unit
4 0206030202 00001 LAPTOP Lenovo 1/1/2007 8,500,000.00 1 Unit
5 0206030503 00001 PRINTER LaserJet / InkJet 12/5/2006 5,750,000.00 1 Unit
dst .. .. - -
JUMLAH PEMINDAHTANGANAN 29,061,500.00 6 Unit
DATA PEMUSNAHAN
1 0206020131 000001-00007 Kursi Plastik - 8/2/2006 50,000.00 7 Buah
2 0206010510 000001-00003 Papan Pengumunan (kayu) - 3/4/2008 100,000.00 3 Buah
3 0206020106 000001-00005 Kursi Kerja - 7/5/2009 300,000.00 5 Buah
dst .. .. - -
JUMLAH PEMUSNAHAN 450,000.00 15 Buah
Jumlah Keseluruhan ( Pemind. + Pemusnahan ) 29,511,500.00 21 Unit
MENYETUJUI :
KEPALA OPD
....................................
NIP. .......
PETUNJUK PENGISIAN BLANKO RENCANA PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

Kolom 1 Nomor Urut : diisi nomor urut pencatatan setiap jenis barang yang akan diproses penghapusan
Kolom 4 Nama / Jenis Barang : Diisi Jenis barang yang akan dilakukan proses penghapusan
Kolom 7 Harga Perolehan : Diisi Harga Perolehan ( sesuai dengan nilai yang tercantum pada Kartu Inventa
Kolom 8 Jumlah Barang : Diisi Jumlah barang yang akan dihapus
Kolom 9 Satuan : Diisi satuan barang yang akan dihapus
Kolom 10 dan 11 Spesifikasi Barang : Diisi spesifikasi barang yang akan dihapus ( ukuran & nomor bukti kepemilikan
NG MILIK DAERAH
Ketentuan UU, Pemusnahan, Sebab Lain)
....
CONTOH
FORMAT : 7 (tujuh)
SPESIFIKASI KEADAAN BRG LOKASI BRG KET.

(B,KB,RB)
Ukuran No.Bukti Kepemilikan
10 11 12 13 14
- - RB Gudang : Badan/ Kec.


Lumajang, ................... 20 …
PENGURUS BARANG
....................................
NIP. ..............
g akan diproses penghapusan

g ( Kodefikasi Barang )
rcantum pada Kartu Inventaris Barang / KIB )
& nomor bukti kepemilikan )

ng Baik, Rusak Berat )
5.1.02.01
.01.0037
5.1.02.01
.01.0043
5.1.02.01
BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN 826,989 1,062,028
.01.0037
Acetosal/Acetylsalicylic Acid Tablet 80 mg 5,000 tablet 5,510 tablet
Air Untuk Injeksi 240 vial 240 vial
Albendazol Suspensi 200mg/ 5 ml 300 botol 300 botol
Albendazol Tablet 400 mg 600 tablet 600 tablet
Alopurinol Tablet 100 mg 4,000 tablet 5,510 tablet
Ambroxol Tablet 30 mg 1,000 tablet 1,000 tablet
Amitriptilin 25 mg 3,000 tablet 3,619 tablet
Amlodipin Tablet 10 Mg 10,000 tablet 12,189 tablet
Amoksisilin Kaplet 500 mg 50,000 tablet 56,197 tablet
Amoksisilin Syrup Kering 125 mg / 5 ml 500 Botol 754 Botol
Amoksisilin Syrup Kering 250mg / 5 ml 150 Botol 219 Botol
Ampicilin Serbuk Inj i.v 1.000 mg/vial 500 vial 800 vial
Antacida + Simeticon Suspensi 600 Botol 908 Botol
Antacida + Simeticon Tablet Kunyah 30,000 Tablet 36,421 Tablet
Anti Bakteri Doen Salep Kombinasi 100 Tube 100 Tube
Antifungi Doen Salep, Kombinasi : Asam Benzoat 120 tube 141 tube
6%+Asam
Antihemoroid Salisilat 3% : Bismut Suppgalat 150 mg
Kombinasi 400 suppositoria 400 suppositoria
Heksaklorofen 2,5 mg(Extrak
Antihemoroid Tablet Lidokain 10 mg Seng
Graptophili Oksida
Folium 80% 600 kapsul 665 kapsul
120 mg
Citrus Bio 20% )250HEMOROGARD
Asam Ascorbat mg (Vitamin C) 20,000 tablet 20,000 tablet
Asam Ascorbat 50 mg (Vitamin C) 20,000 tablet 24,231 tablet
Asam Folat Tablet 1 mg 1,000 tablet 1,100 tablet
Asam Mefenamat 500 mg 20,000 tablet 27,332 tablet
Asam Tranexamat 100 mg/@5 ml Injeksi 50 ampul 50 ampul
Asam Tranexamat Tablet 500 mg 1,000 tablet 1,000 tablet
Asiklovir 400 mg 1,000 tablet 1,580 tablet
Asiklovir 5% 5gr Cream 300 tube 498 tube
Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml (i.m/i.v/s.k) 100 ampul 100 ampul
Attapulgite Active 630 mg 2,000 tablet 2,824 tablet
Benzokain 1%, ZnO 2%, Alukol 0,25% suppositoria 300 supp 488 supp
Betahistin Mesylat 6 mg 2,000 tablet 2,486 tablet
Betametason Dipropionat Krim 0,1% 400 tube 446 tube
Bisakodil Sup 10 mg 50 suppositoria 50 suppositoria
Bisakodil Tablet 5 mg 500 tablet 604 tablet
Bromheksin 8mg 3,000 tablet 7,741 tablet
Calcii Gluconas Inj 10% 20 ampul 30 ampul
Caviton 20 pcs 34 pcs
Cefadroksil Kapsul 500 mg 3,000 kapsul 4,065 kapsul
Cefotaxime serbuk injeksi 1.000 mg 1,000 vial 1,000 vial
CHKM 3 pcs 8 pcs
Citicolin 250 mg / 2 ml Inj 50 ampul 80 ampul
Clobazam Tab 10 mg 300 tablet 300 tablet
Clopidrogel 75mg 900 tablet 1,455 tablet
Clozapine 100 mg 1,000 tablet 1,480 tablet
Clozapine 25mg 1,000 tablet 1,000 tablet
Composit filtex Z250XT (warna A3) 3 pcs 6 pcs
Cotton rol 5 pak 7 pak
Curcuma tablet 20mg 15,000 tablet 18,730 tablet
Deksamethason Inj iv/ im 5 mg/ ml 300 ampul 396 ampul
Deksamethason Tab 0,5 mg 15,000 tablet 17,436 tablet
Sodium divalproex Tab 250 mg 3,000 tablet 3,210 tablet
Devitec Non Arsenic 3 pcs 5 pcs
Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml Stesolid 5 mg 30 tube 40 tube
Diazepam Injeksi 5 mg / ml-2 ml 20 ampul 30 ampul
Diazepam Tablet 5 mg 1,000 tablet 1,193 tablet
Difenhidramin Inj 10 mg/ ml 150 ampul 190 ampul
Digoksin 0,25 mg 3,000 tablet 3,650 tablet
Dimenhidrinat Tablet 50 mg 1,500 tablet 2,154 tablet
Dmp 15mg, GG 100mg, difenhidramin 5mg 5,000 tablet 14,750 tablet
Domperidon Suspensi 5 mg /5 ml 50 botol 50 botol
Domperidon Tab 10 mg 2,000 tablet 2,000 tablet
Elite Cement 100 liq 3 pcs 6 pcs
Elite Cement 100 powder 3 pcs 6 pcs
Epinefrin (Adrenalin) Inj 1 mg/ ml 0,1% 200 ampul 200 ampul
Eritrosmisin Stearate Kaplet 500 mg 2,000 tablet 2,000 tablet
Etambutol 500mg 3,000 tablet 7,994 tablet
Etchan/etching 3 pcs 5 pcs
Ethyl Chlorid 20 botol 30 botol
Eugenol 3 botol 4 botol
Fenitoin Sodium 100 mg Kapsul 3,000 kapsul 3,000 kapsul
Fenitoin Sodium 30 mg Kapsul 9,000 kapsul 9,078 kapsul
Fenobarbital Tablet 30 mg 600 tablet 804 tablet
Fitomenadion (Vit K1) Inj 2 mg/ ml I.M 600 ampul 748 ampul
Fitomenadion Tabet 10 mg 500 tablet 500 tablet
Fluconazole 150mg 150 kapsul 200 kapsul
Formokresol 3 pcs 4 pcs
Framycetin sulfat 1% 100 lembar 150 lembar
Furosemide Injeksi 10 mg/ ml 60 ampul 60 ampul
Furosemide Tablet 40 mg 3,000 tablet 3,714 tablet
Garam Oralit 4,000 sachet 5,840 sachet
Gentamisin Sulfate tetes mata 0,3% 240 botol 292 botol
Gentamycin Krim 1 % 480 tube 510 tube
Glass Ionomer Cement (Fuji GC IX) GP 20 pcs 30 pcs
Glibenklamid Tablet 5 mg 20,000 tablet 30,260 tablet
Glimepirid 2 mg 5,000 tablet 9,250 tablet
Gliseril Guaikoulat Tablet 100 mg 20,000 tablet 25,287 tablet
Glucosamin HCL 500 Mg, Konrdoitin SO4400Mg, 600 tablet 600 tablet
MSM 200Larutan
Glukosa Mg, VitC75Mg, Selenium 15mg, Zink 5
40% Steril 30 vial 36 vial
mg, Mn50mcg, Mg Gliserofosfat 10 mg
Glukosa Larutan Infus 5% @500ml 60 botol 100 botol
Haloperidol 5 mg tablet 10,000 tablet 14,400 tablet
Haloperidol Injeksi 5 mg/ml 30 ampul 38 ampul
Haloperidol/ Lodomer drops 2 mg 100 botol 106 botol
Hidrogen Peroksida 3% 20 botol 28 botol
Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 25 mg 2,000 tablet 3,685 tablet
Hidrokortison Krim 1 % 300 tube 300 tube
Hidrokortison Krim 2,5 % 600 tube 681 tube
Hyoscine N- Butylbromide 20 mg Inj 50 ampul 50 ampul
Ibuprofen Susp 200 mg/5 ml 500 tablet 670 tablet
Ibuprofen Tablet 400 mg 20,000 tablet 20,062 tablet
Ibuprofen 125 mg supp 50 supp 50 supp
Isoniazid Tablet 100 mg 1,000 tablet 1,430 tablet
Isosorbid Dinitrat Tab Sublingual 5 mg 2,000 tablet 2,520 tablet
Kalium Klorida tab. Lepas lambat 600 mg 600 tablet 600 tablet
Kalsium Laktat Tab 500 mg 30,000 tablet 32,028 tablet
Kaptopril Tab 25 mg 15,000 tablet 22,675 tablet
Karbamazepin Tablet 200 mg 500 tablet 815 tablet
Ketokonazol Krim 2 % @ 10 gr 150 tube 150 tube
Ketokonazol Tablet 200 mg 2,000 tablet 2,340 tablet
Kloramfenikol 0,5% tetes mata 500 botol 668 botol
Kloramfenikol 1% Salep Mata 600 tube 768 tube
Kloramfenikol 1% Tetes Telinga 400 botol 628 botol
Klorfeniramina Maleat (CTM) Tab 4 mg 25,000 tablet 32,771 tablet
Klorpromazin HCl Inj I.M 25 mg/ml (Phapros) 30 ampul 30 ampul
Klorpromazin Tab Salut 100 mg (HCl) 20,000 tablet 24,736 tablet
Kotrimoksasol Forte Tab 960 mg 2,500 tablet 3,781 tablet
Kotrimoksazol Kombinasi Tiap 5ml Suspensi : 100 botol 175 botol
Sulfametoksazol
Krim 200mggram
Analgesik (setiap + Trimetropin
mengandung40 mg (Holi
: Metyl 60 tube 84 tube
Farma)
Salisilat
Krim Jelly Luka Bakar: Tiap Gram Mengandung mg,
102 mg, Eugenol 13,6 mg; Methol 53,4 100 tube 100 tube
Vinishing
Placenta 2%Cream 100
Extract ad 1mg,Neomycin
gr Sulfat 5 mg
Lidokain + Epinefrin 1:80.000 2 ml 1,000 ampul 1,143 ampul
Lisinopril 10mg 3,000 tablet 4,460 tablet
Loperamid Tablet 2 mg 1,000 tablet 1,842 tablet
Loratadin Tablet 10 mg 500 tablet 500 tablet
Lorazepam Tab 2 mg 300 tablet 300 tablet
Lutein 6mg,Bellberry : Mirtl Fructus Ext 80mg Kaps 500 kapsul 500 kapsul
Suplemen
MagnesiumMata/
SulfatOCUGARD
Inj.(iv) 40% 50 vial 69 vial
Meloxicam 15mg 2,000 tablet 4,720 tablet
Meloxicam Tab 15 mg 1,000 tablet 3,720 tablet
Metamizol 500 mg + Diazepam 2 mg 600 tablet 780 tablet
Metamizol Sodium Inj 500 mg/ml 300 ampul 585 ampul
Metampyron, Papaverin 5,000 tablet 9,163 tablet
Metformin HCl Tablet 500 mg 50,000 tablet 55,400 tablet
Metil prednisolon 8mg 3,000 tablet 5,910 tablet
Metilergometrin Maleat Inj 0,2 mg/ml 200 ampul 263 ampul
Metilergometrin Maleat Tablet 0,125 mg 600 Tablet 1,589 Tablet
Metilprednisolon Tab 4 mg 1,000 tablet 1,000 tablet
Metoklopramide 10 mg 1,000 tablet 1,179 tablet
Metronidasol 500 mg 3,000 tablet 3,748 tablet
Metronidazol 125mg/5ml syr 50 botol 65 botol
Miconazol Cream 2% 10 Gr 300 Tube 681 Tube
Microbrush 5 pcs 7 pcs
Minyak Kayu Putih 60 ml 24 Botol 24 Botol
Minyak Kayu Putih 60 ml 36 botol 48 botol
Multivit C,E, zink 15,000 tablet 23,118 tablet
Multivitamin B1 100,B6 200,B12 500Mcg Inj 50 ampul 50 ampul
Multivitamin Curcuma Syr:L-Lysyin 300 botol 363 botol
200mg,Betacaroten
Multivitamin kombinasi1000
vit IU
C ,vit B1 3 mg, B12
Bkompleks, vit E, zinc 15,000 tablet 23,118 tablet
Curcuminoid 2ml / LYTACUR
Multivitamin Neurotopic Tablet : B1 100,B6 200,B12 20,000 tablet 24,784 tablet
200 mg
Multivitamin tambah darah 5,000 tablet 5,000 tablet
Na-lauril sulfoasetat 45mg, Na sitrat 450mg, asam 40 tube 60 tube
sorbat
Natrium5mg, PEG-400
Diklofenak Tab625mg,
50 mg sorbitol 4,465mg 10,000 tablet 10,400 tablet
Natrium dokusat 5mg/ml tetes telinga 20 botol 28 botol
Natrium Klorida Larutan infus 0,9% @500ml 400 tablet 460 tablet
Neomycin 0,5% betametason 0,1% Krim 300 tube 651 tube
Neomycin powder 180 sachet 255 sachet
Nifedipin tablet 10 mg 5,000 tablet 5,000 tablet
Nistatin suspensi 100000IU/ml 200 botol 200 botol
Nistatin Vaginal Tab 100.000 IU/G 300 vagtab 375 vagtab
Nystatin + Metronidazol ovula 90 pcs 120 pcs
Obat Kumur +Hyaulorinic Acid 1% @ 200ml 50 botol 50 botol
OBH Plus Syr 700 botol 760 botol
Oksitetrasiklin 1 % Salep Mata 100 Tube 100 Tube
Oksitosin Inj 10 UI/ml 600 ampul 795 ampul
Omeprazole 20mg 3,300 kapsul 5,412 kapsul
Ondansetron HCl Inj 2Glicerilguaiacolat
Parasetamol 120mg, mg/ 1ml 25mg, C.T.m 100 ampul 168 ampul
1mg syrup 2,000 botol 4,772 botol
Parasetamol 500mg, ctm, Pseudoefedrin 5,000 tablet 6,870 tablet
Parasetamol Forte 5,000 tablet 6,434 tablet
Parasetamol Komb Tablet Antitusif : Parasetamol 5,000 tablet 6,230 tablet
500mg,Phenylpropanolamine
Parasetamol Komb Tablet Batuk HClBerdahak:Paraset
chlorpheniramine 10,000 tablet 10,120 tablet
maleate, dextromethorpan
400Mg,Bromheksin Hbr
80Mg,Difenhidramin HCl 25Mg
Parasetamol Komb Tablet Flu: Parasetamol 2,000 tablet 3,664 tablet
500Mg,Pseudofedrin 30Mg,
Parasetamol Syrup 120 mg/5ml Tripolidin 2,5 mg 1,000 botol 1,238 botol
Parasetamol tablet 500 mg 60,000 tablet 63,797 tablet
Paracetamol 100 mg drop 50 botol 50 botol
Perak Sulfadiazin Krim 1% / Sulfadiazine Silver 50 tube 50 tube
Permetrin crem 5% @10 mg 150 tube 173 tube
Piracetam 800 mg Tablet 1,500 tablet 3,300 tablet
Piracetam Injeksi 1gr/ 5ml 30 ampul 30 ampul
Piridoksin HCl (Vit.B6)Tablet 10 mg 20,000 tablet 25,266 tablet
Prednison Tab 5 mg 8,000 tablet 8,610 tablet
Propiltiourasil/ PTU 100 mg 1,000 tablet 1,375 tablet
Pseudoefedrin + Triprolidin 2,000 tablet 3,870 tablet
Ranitidin Injeksi 25 mg/ 2 ml 600 ampul 671 ampul
Ranitidin Tablet 150 mg 2,000 tablet 2,392 tablet
Ringer Acetat Botol @500 ml 100 botol 178 botol
Ringer Laktat cairan infus @ 500 ml RL 2,000 botol 2,348 botol
Risperidon Tab 2 mg 15,000 tablet 15,636 tablet
Salbutamol SO4 3,01 mg + Ipratonium Brom 0,52 100 ampul 100 ampul
mg Nebulizersulfat
Salbutamol I dan2,5mg/5ml
II nebulizer 100 ampul 100 ampul
Salbutamol Tab 4 mg 2,000 tablet 2,637 tablet
Salep 2-4 Kombinasi : Asam Salisilat 2%+ Belerang 240 tube 278 tube
Endap 4% Serbuk 2%
Salisil Bedak 400 pcs 424 pcs
Serum Anti Bisa Ular A.B.U I inj (i.m./i.v) BIOSAVE 10 vial 12 vial
Serum Anti Tetanus ( A.T.S ) inj 1500 IU/ml im 100 ampul 110 ampul
BIOSAT
Setirizin Tab 10 mg 5,000 tablet 6,010 tablet
Simvastatin Tablet 10 mg 6,000 tablet 6,741 tablet
Single Bond 5 pcs 7 pcs
Siprofloksasin 500mg 5,000 tablet 5,000 tablet
Sukralfat Susp 500mg/5ml 500 Botol 500 Botol
Sukralfat Susp 500mg/5ml @100 ml 100 botol 100 botol
Tambah Darah drop 50 botol 220 botol
Tambah Darah Sirup 100 botol 227 botol
Teofilin 120mg, Salbutamol 1mg 1,000 tablet 1,430 tablet
Terbutalin Cairan IH 2,5 mg/ml 50 ampul 50 ampul
Tetrasiklin HCl Kapsul 500 mg 300 kapsul 560 kapsul
Thiamin/ Vitamin B1 50 mg 1,000 tablet 2,904 tablet
Thiamphenicol Kapsul 500 mg 5,000 kapsul 6,500 kapsul
Thiamphenicol Susp 125 mg/5 ml 100 botol 111 botol
Trifluoperazinehydrochloride 5 mg /Mersi 1,000 tablet 1,560 tablet
Triheksifenidil Tablet 2 mg 20,000 tablet 20,687 tablet
Vitamin B Komplek 5,000 tablet 7,754 tablet
W&H Service Oil 2 pcs 2 pcs
Zinc Sulphate Tablet Dispersible 20 mg 15,000 tablet 18,444 tablet
Semen stopper berujung dua dg ujung kecil DATAR 6 pcs 6 pcs
Merk : Pakistan
Komposit finishing kit, Merk : Edenta 1 pcs 1 pcs
Spatula semen, Merk : Patwal 5 pcs 5 pcs
Spatula agate, Merk : Cobra Dental 10 pcs 10 pcs
Tumpatan sementara Caviton, Merk : GC 15 pcs 15 pcs
Glass ionomer fuji IX (powder 15 gram & liquid 6,4 4 pcs 4 pcs
ml) warna
Glass A2, Merk
ionomer fuji IX: FUJI IX GOLD
(powder A2-& GC
15 gram liquid 6,4 4
4 pcs pcs
ml) warna A3, Merk : FUJI IX GOLD A3- GC
Calsium hidroksida, Merk : Cal LC (prevest Denpro) 2 pcs 2 pcs
Komposit enamel A2, Merk : Filtex Z350XT – A2 3 pcs 3 pcs
enamel
Komposit enamel A3, Merk : Filtex Z350XT – A3 3 pcs 3 pcs
enamel
Komposit DENTIN A3, Merk : Filtex Z350XT – A3 3 pcs 3 pcs
dentin
Komposit DENTIN A4, Merk : Filtex Z350XT – A4 3
3 pcs pcs
dentin
Etsa asam komposit, Merk : Attaque gel 3x3- biodina 5
5 pcs pcs
Bonding komposit, Merk : Biodinamica 8 pcs 8 pcs
Cresotin liquid, Merk : technoDENT 3 pcs 3 pcs
Cresotin paste, Merk : technoDENT 2 pcs 2 pcs
Tkf, Merk : Biodinamica 3 pcs 3 pcs
Eugenol, Merk : biodinamica 3 pcs 3 pcs
Pasta devital non arsenic 5 gram, Merk : technoDEN 5 pcs 5 pcs
Cotton roll, Merk : COBRA DENTAL 10 pcs 10 pcs
Saliva ejector, Merk : Cobra Dental 6 pcs 6 pcs
Bib dental, Merk : Biodinamica 2 pcs 2 pcs
Anastesi topical 30 GRAM, Merk : PRECAINE 2 pcs 2 pcs
Zinc phospat powder+liquid mini pack 35 gram, 5 pcs 5 pcs
Merk
Cocoa: Elite cement
butter, Merk :- GC
GC 5
5 pcs pcs
Dentin conditioner kemasan 25 gram merk GC 3 pcs 3 pcs
Topical fluoride, Merk : Frutti fluor- 200ml -Biodinami 1 pcs 1 pcs
-
5.1.02.01
Belanja Pakai Habis Pangan/Bahan makanan 3,927 3,927
.01.0043
Air Mineral gelas 100 karton 100 karton
Air isi ulang galon 50 galon 50 galon
Bawang Merah 152 kg 152 kg
Bawang Prei 15 kg 15 kg
Bawang Putih 177 kg 177 kg
Bayam 63 kg 63 kg
Beras 771 kg 771 kg
Brokoli 25 kg 25 kg
Buncis 69 kg 69 kg
Bunga Kol 13 kg 13 kg
Cabe merah 20 kg 20 kg
Daging Ayam 253 kg 253 kg
Daging Sapi 174 kg 174 kg
Daun Bawang 35 kg 35 kg
Daun jeruk purut 4 kg 4 kg
Daun Salam 4 kg 4 kg
Daun Seledri 25 Ikat 25 Ikat
Gambas 38 kg 38 kg
Garam 40 bks 40 bks
Gula 122 kg 122 kg
Gula Merah 25 kg 25 kg
Jagung 13 kg 13 kg
Jahe 3 kg 3 kg
Kacang Merah 13 kg 13 kg
Kacang Panjang 97 kg 97 kg
Kecap 30 bh 30 bh
Kencur 5 kg 5 kg
Kentang 19 kg 19 kg
Ketumbar 35 bks 35 bks
Kubis 21 kg 21 kg
Kunci 5 kg 5 kg
Kunyit 4 kg 4 kg
Labu Kuning 25 kg 25 kg
Labu Siam 147 kg 147 kg
Lada Bubuk 25 bks 25 bks
Laos 10 kg 10 kg
Makaroni 4 kg 4 kg
Margarin 75 bks 75 bks
Mie Soun 25 bks 25 bks
Minyak 110 Liter 110 Liter
Saos tomat 25 btl 25 btl
Sawi Putih 44 kg 44 kg
Serai 10 kg 10 kg
Tahu 285 kg 285 kg
Tauge 40 kg 40 kg
Tauge pendek 15 kg 15 kg
Telur Ayam 76 kg 76 kg
Telur Puyuh 75 kg 75 kg
Tempe 193 kg 193 kg
Tepung Beras 5 kg 5 kg
Tepung Bumbu 110 bks 110 bks
Tepung Maizena 24 bh 24 bh
Tepung terigu 10 kg 10 kg
Tomat 25 kg 25 kg
Wortel 149 kg 149 kg
BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN 235,039 826,989
Acetosal/Acetylsalicylic Acid Tablet 80 mg 510 tablet 5,000 tablet
Air Untuk Injeksi vial 240 vial
Albendazol Suspensi 200mg/ 5 ml - botol 300 botol
Albendazol Tablet 400 mg - tablet 600 tablet
Alopurinol Tablet 100 mg 1,510 tablet 4,000 tablet
Ambroxol Tablet 30 mg - tablet 1,000 tablet
Amitriptilin 25 mg 619 tablet 3,000 tablet
Amlodipin Tablet 5 Mg - tablet 10,000 tablet
Amoksisilin Kaplet 500 mg 6,197 tablet 50,000 tablet
Amoksisilin Syrup Kering 125 mg / 5 ml 254 Botol 500 Botol
Amoksisilin Syrup Kering 250mg / 5 ml 69 Botol 150 Botol
Ampicilin Serbuk Inj i.v 1.000 mg/vial 300 vial 500 vial
Antacida + Simeticon Suspensi 308 Botol 600 Botol
Antacida + Simeticon Tablet Kunyah 6,421 Tablet 30,000 Tablet
Anti Bakteri Doen Salep Kombinasi - Tube 100 Tube
Antifungi Doen Salep, Kombinasi : Asam 21 tube 120 tube
Benzoat 6%+Asam
Antihemoroid Salisilat
Kombinasi 3% Suppgalat 150
: Bismut - suppositoria 400 suppositoria
mg Heksaklorofen
Antihemoroid 2,5(Extrak
Tablet mg Lidokain 10 mg
Graptophili Seng
Folium 65 kapsul 600 kapsul
Oksida
80% 120 mg
AsamCitrus Bio 20%
Ascorbat ) HEMOROGARD
250 mg (Vitamin C) - tablet 20,000 tablet
Asam Folat Tablet 1 mg 100 tablet 1,000 tablet
Asam Mefenamat 500 mg 7,332 tablet 20,000 tablet
Asam Tranexamat 100 mg/@5 ml Injeksi - ampul 50 ampul
Asam Tranexamat Tablet 500 mg - tablet 1,000 tablet
Asiklovir 400 mg 580 tablet 1,000 tablet
Asiklovir 5% 5gr Cream 198 tube 300 tube
Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml (i.m/i.v/s.k) - ampul 100 ampul
Attapulgite Active 630 mg 824 tablet 2,000 tablet
Benzokain 1%, ZnO 2%, Alukol 0,25% 188 supp 300 supp
suppositoria
Betahistin Mesylat 6 mg 486 tablet 2,000 tablet
Betametason Dipropionat Krim 0,1% 46 tube 400 tube
Bisakodil Sup 10 mg - suppositoria 50 suppositoria
Bisakodil Tablet 5 mg 104 tablet 500 tablet
Bromheksin 8mg 4,741 tablet 3,000 tablet
Calcii Gluconas Inj 10% 10 ampul 20 ampul
Caviton 14 pcs 20 pcs
Cefadroksil Kapsul 500 mg 1,065 kapsul 3,000 kapsul
Cefotaxime serbuk injeksi 1.000 mg - vial 1,000 vial
CHKM 5 pcs 3 pcs
Citicolin 250 mg / 2 ml Inj 30 ampul 50 ampul
Clobazam Tab 10 mg - tablet 300 tablet
Clopidrogel 75mg 555 tablet 900 tablet
Clozapine 100 mg 480 tablet 1,000 tablet
Clozapine 25mg - tablet 1,000 tablet
Cotton rol 2 pak 5 pak
Curcuma tablet 20mg 3,730 tablet 15,000 tablet
Deksamethason Inj iv/ im 5 mg/ ml 96 ampul 300 ampul
Deksamethason Tab 0,5 mg 2,436 tablet 15,000 tablet
Sodium divalproex Tab 250 mg 210 tablet 3,000 tablet
Devitec Non Arsenic 2 pcs 3 pcs
Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml Stesolid 5 mg 10 tube 30 tube
Diazepam Injeksi 5 mg / ml-2 ml 10 ampul 20 ampul
Diazepam Tablet 5 mg 193 tablet 1,000 tablet
Difenhidramin Inj 10 mg/ ml 40 ampul 150 ampul
Digoksin 0,25 mg 650 tablet 3,000 tablet
Dimenhidrinat Tablet 50 mg 654 tablet 1,500 tablet
Dmp 15mg, GG 100mg, difenhidramin 5mg 9,750 tablet 5,000 tablet
Domperidon Suspensi 5 mg /5 ml - botol 50 botol
Domperidon Tab 10 mg - tablet 2,000 tablet
Elite Cement 100 liq 3 pcs 3 pcs
Elite Cement 100 powder 3 pcs 3 pcs
Epinefrin (Adrenalin) Inj 1 mg/ ml 0,1% - ampul 200 ampul
Eritrosmisin Stearate Kaplet 500 mg - tablet 2,000 tablet
Etambutol 500mg 4,994 tablet 3,000 tablet
Etchan/etching 2 pcs 3 pcs
Ethyl Chlorid 10 botol 20 botol
Eugenol 1 botol 3 botol
Fenitoin Sodium 100 mg Kapsul - kapsul 3,000 kapsul
Fenitoin Sodium 30 mg Kapsul 78 kapsul 9,000 kapsul
Fenobarbital Tablet 30 mg 204 tablet 600 tablet
Fitomenadion (Vit K1) Inj 2 mg/ ml I.M 148 ampul 600 ampul
Fitomenadion Tabet 10 mg - tablet 500 tablet
Fluconazole 150mg 50 kapsul 150 kapsul
Formokresol 1 pcs 3 pcs
Framycetin sulfat 1% 50 lembar 100 lembar
Furosemide Injeksi 10 mg/ ml - ampul 60 ampul
Furosemide Tablet 40 mg 714 tablet 3,000 tablet
Garam Oralit 1,840 sachet 4,000 sachet
Gentamisin Sulfate tetes mata 0,3% 52 botol 240 botol
Gentamycin Krim 1 % 30 tube 480 tube
Glass Ionomer Cement (Fuji GC IX) GP 10 pcs 20 pcs
Glibenklamid Tablet 5 mg 10,260 tablet 20,000 tablet
Glimepirid 2 mg 4,250 tablet 5,000 tablet
Gliseril Guaikoulat Tablet 100 mg 5,287 tablet 20,000 tablet
Glucosamin HCL 500 Mg, Konrdoitin - tablet 600 tablet
SO4400Mg, MSM40%
Glukosa Larutan 200Steril
Mg, VitC75Mg, Selenium 6 vial 30 vial
15mg, Zink 5 mg, Mn50mcg, Mg Gliserofosfat 10
mg
Glukosa Larutan Infus 5% @500ml 40 botol 60 botol
Haloperidol 5 mg tablet 4,400 tablet 10,000 tablet
Haloperidol Injeksi 5 mg/ml 8 ampul 30 ampul
Haloperidol/ Lodomer drops 2 mg 6 botol 100 botol
Hidrogen Peroksida 3% 8 botol 20 botol
Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 25 mg 1,685 tablet 2,000 tablet
Hidrokortison Krim 1 % - tube 300 tube
Hidrokortison Krim 2,5 % 81 tube 600 tube
Hyoscine N- Butylbromide 20 mg Inj - ampul 50 ampul
Ibuprofen Susp 200 mg/5 ml 170 tablet 500 tablet
Ibuprofen Tablet 400 mg 62 tablet 20,000 tablet
Ibuprofen 125 mg supp - supp 50 supp
Isoniazid Tablet 100 mg 430 tablet 1,000 tablet
Isosorbid Dinitrat Tab Sublingual 5 mg 520 tablet 2,000 tablet
Kalium Klorida tab. Lepas lambat 600 mg - tablet 600 tablet
Kalsium Laktat Tab 500 mg 2,028 tablet 30,000 tablet
Kaptopril Tab 25 mg 7,675 tablet 15,000 tablet
Karbamazepin Tablet 200 mg 315 tablet 500 tablet
Ketokonazol Krim 2 % @ 10 gr - tube 150 tube
Ketokonazol Tablet 200 mg 340 tablet 2,000 tablet
Kloramfenikol 0,5% tetes mata 168 botol 500 botol
Kloramfenikol 1% Salep Mata 168 tube 600 tube
Kloramfenikol 1% Tetes Telinga 228 botol 400 botol
Klorfeniramina Maleat (CTM) Tab 4 mg 7,771 tablet 25,000 tablet
Klorpromazin HCl Inj I.M 25 mg/ml (Phapros) - ampul 30 ampul
Klorpromazin Tab Salut 100 mg (HCl) 4,736 tablet 20,000 tablet
Kotrimoksasol Forte Tab 960 mg 1,281 tablet 2,500 tablet
Kotrimoksazol Kombinasi Tiap 5ml Suspensi : 75 botol 100 botol
Sulfametoksazol
Krim 200mggram
Analgesik (setiap + Trimetropin
mengandung40 mg
: 24 tube 60 tube
(Holi
Metyl Farma)
Salisilat 102 mg, Eugenol 13,6 mg; Methol
Krim Jelly Luka Bakar: Tiap Gram Mengandung - tube 100 tube
53,4 mg, Vinishing
Placenta Extract Cream
100 ad 1 gr Sulfat 5 mg
mg,Neomycin
Lidokain 2% + Epinefrin 1:80.000 2 ml 143 ampul 1,000 ampul
Lisinopril 10mg 1,460 tablet 3,000 tablet
Loperamid Tablet 2 mg 842 tablet 1,000 tablet
Loratadin Tablet 10 mg - tablet 500 tablet
Lorazepam Tab 2 mg - tablet 300 tablet
Lutein 6mg,Bellberry : Mirtl Fructus Ext 80mg - kapsul 500 kapsul
Kaps Suplemen
Magnesium Mata/
Sulfat OCUGARD
Inj.(iv) 40% 19 vial 50 vial
Meloxicam 15mg 2,720 tablet 2,000 tablet
Meloxicam Tab 15 mg 2,720 tablet 1,000 tablet
Metamizol 500 mg + Diazepam 2 mg 180 tablet 600 tablet
Metamizol Sodium Inj 500 mg/ml 285 ampul 300 ampul
Metampyron, Papaverin 4,163 tablet 5,000 tablet
Metformin HCl Tablet 500 mg 5,400 tablet 50,000 tablet
Metil prednisolon 8mg 2,910 tablet 3,000 tablet
Metilergometrin Maleat Inj 0,2 mg/ml 63 ampul 200 ampul
Metilergometrin Maleat Tablet 0,125 mg 989 Tablet 600 Tablet
Metilprednisolon Tab 4 mg - tablet 1,000 tablet
Metoklopramide 10 mg 179 tablet 1,000 tablet
Metronidasol 500 mg 748 tablet 3,000 tablet
Metronidazol 125mg/5ml syr 15 botol 50 botol
Miconazol Cream 2% 10 Gr 381 Tube 300 Tube
Microbrush 2 pcs 5 pcs
Minyak Kayu Putih 60 ml - Botol 24 Botol
Minyak Kayu Putih 60 ml 12 botol 36 botol
Multivit C,E, zink 8,118 tablet 15,000 tablet
Multivitamin B1 100,B6 200,B12 500Mcg Inj - ampul 50 ampul
Multivitamin Curcuma Syr:L-Lysyin 63 botol 300 botol
200mg,Betacaroten
Multivitamin kombinasi1000
vit IU
C ,vit B1 3 mg, B12
Bkompleks, vit E, 8,118 tablet 15,000 tablet
Curcuminoid
zinc 2ml / LYTACUR
Multivitamin Neurotopic Tablet : B1 100,B6 4,784 tablet 20,000 tablet
200,B12 200tambah
Multivitamin mg darah - tablet 5,000 tablet
Na-lauril sulfoasetat 45mg, Na sitrat 450mg, 20 tube 40 tube
asam
Natriumsorbat 5mg, PEG-400
Diklofenak Tab 50 mg 625mg, sorbitol 400 tablet 10,000 tablet
4,465mg
Natrium dokusat 5mg/ml tetes telinga 8 botol 20 botol
Natrium Klorida Larutan infus 0,9% @500ml 60 tablet 400 tablet
Neomycin 0,5% betametason 0,1% Krim 351 tube 300 tube
Neomycin powder 75 sachet 180 sachet
Nifedipin tablet 10 mg - tablet 5,000 tablet
Nistatin suspensi 100000IU/ml - botol 200 botol
Nistatin Vaginal Tab 100.000 IU/G 75 vagtab 300 vagtab
Nystatin + Metronidazol ovula 30 pcs 90 pcs
Obat Kumur +Hyaulorinic Acid 1% @ 200ml - botol 50 botol
OBH Plus Syr 60 botol 700 botol
Oksitetrasiklin 1 % Salep Mata - Tube 100 Tube
Oksitosin Inj 10 UI/ml 195 ampul 600 ampul
Omeprazole 20mg 2,112 kapsul 3,300 kapsul
Ondansetron HCl Inj 2Glicerilguaiacolat
Parasetamol 120mg, mg/ 1ml 25mg, 68 ampul 100 ampul
C.T.m 1mg syrup 2,772 botol 2,000 botol
Parasetamol 500mg, ctm, Pseudoefedrin 1,870 tablet 5,000 tablet
Parasetamol Forte 1,434 tablet 5,000 tablet
Parasetamol Komb Tablet Antitusif : 1,230 tablet 5,000 tablet
Parasetamol
Parasetamol 500mg,Phenylpropanolamine
Komb Tablet Batuk HCl 120 tablet 10,000 tablet
chlorpheniramine
Berdahak:Paraset maleate, dextromethorpan Hbr
Parasetamol Komb400Mg,Bromheksin
Tablet Flu: Parasetamol 1,664 tablet 2,000 tablet
80Mg,Difenhidramin HCl
500Mg,Pseudofedrin 25Mg
30Mg, Tripolidin 2,5 mg
Parasetamol Syrup 120 mg/5ml 238 botol 1,000 botol
Parasetamol tablet 500 mg 3,797 tablet 60,000 tablet
Paracetamol 100 mg drop - botol 50 botol
Perak Sulfadiazin Krim 1% / Sulfadiazine Silver - tube 50 tube
Permetrin crem 5% @10 mg 23 tube 150 tube
Piracetam 800 mg Tablet 1,800 tablet 1,500 tablet
Piracetam Injeksi 1gr/ 5ml - ampul 30 ampul
Piridoksin HCl (Vit.B6)Tablet 10 mg 5,266 tablet 20,000 tablet
Prednison Tab 5 mg 610 tablet 8,000 tablet
Propiltiourasil/ PTU 100 mg 375 tablet 1,000 tablet
Pseudoefedrin + Triprolidin 1,870 tablet 2,000 tablet
Ranitidin Injeksi 25 mg/ 2 ml 71 ampul 600 ampul
Ranitidin Tablet 150 mg 392 tablet 2,000 tablet
Ringer Acetat Botol @500 ml 78 botol 100 botol
Ringer Laktat cairan infus @ 500 ml RL 348 botol 2,000 botol
Risperidon Tab 2 mg 636 tablet 15,000 tablet
Salbutamol SO4 3,01 mg + Ipratonium Brom - ampul 100 ampul
0,52 mg Nebulizer
Salbutamol I dan II nebulizer
sulfat 2,5mg/5ml - ampul 100 ampul
Salbutamol Tab 4 mg 637 tablet 2,000 tablet
Salep 2-4 Kombinasi : Asam Salisilat 2%+ 38 tube 240 tube
Belerang Endap
Salisil Bedak 4% 2%
Serbuk 24 pcs 400 pcs
Serum Anti Bisa Ular A.B.U I inj (i.m./i.v) 2 vial 10 vial
BIOSAVE
Serum Anti Tetanus ( A.T.S ) inj 1500 IU/ml im 10 ampul 100 ampul
BIOSAT
Setirizin Tab 10 mg 1,010 tablet 5,000 tablet
Simvastatin Tablet 10 mg 741 tablet 6,000 tablet
Single Bond 2 pcs 5 pcs
Siprofloksasin 500mg - tablet 5,000 tablet
Sukralfat Susp 500mg/5ml - Botol 500 Botol
Sukralfat Susp 500mg/5ml @100 ml - botol 100 botol
Tambah Darah drop 170 botol 50 botol
Tambah Darah Sirup 127 botol 100 botol
Teofilin 120mg, Salbutamol 1mg 430 tablet 1,000 tablet
Terbutalin Cairan IH 2,5 mg/ml - ampul 50 ampul
Tetrasiklin HCl Kapsul 500 mg 260 kapsul 300 kapsul
Thiamin/ Vitamin B1 50 mg 1,904 tablet 1,000 tablet
Thiamphenicol Kapsul 500 mg 1,500 kapsul 5,000 kapsul
Thiamphenicol Susp 125 mg/5 ml 11 botol 100 botol
Trifluoperazinehydrochloride 5 mg /Mersi 560 tablet 1,000 tablet
Triheksifenidil Tablet 2 mg 687 tablet 20,000 tablet
Vitamin B Komplek 2,754 tablet 5,000 tablet
W&H Service Oil - pcs 2 pcs
Zinc Sulphate Tablet Dispersible 20 mg 3,444 tablet 15,000 tablet
Semen stopper berujung dua dg ujung kecil - pcs 6 pcs
DATAR
KompositMerk : Pakistan
finishing kit, Merk : Edenta - pcs 1 pcs
Spatula semen, Merk : Patwal - pcs 5 pcs
Spatula agate, Merk : Cobra Dental - pcs 10 pcs
Tumpatan sementara Caviton, Merk : GC - pcs 15 pcs
Glass ionomer fuji IX (powder 15 gram & liquid - pcs 4 pcs
6,4 ml)ionomer
Glass warna A2,
fuji Merk : FUJI 15
IX (powder IX GOLD
gram &A2- GC
liquid - 4
pcs pcs
6,4 ml) warna
Calsium A3, Merk
hidroksida, Merk: FUJI
: CalIX
LCGOLD A3- GC
(prevest - pcs 2 pcs
Denpro)
Komposit enamel A2, Merk : Filtex Z350XT – A2 - pcs 3 pcs
enamel
Komposit enamel A3, Merk : Filtex Z350XT – A3 - pcs 3 pcs
enamel
Komposit DENTIN A3, Merk : Filtex Z350XT – - pcs 3 pcs
A3 dentin DENTIN A4, Merk : Filtex Z350XT –
Komposit - pcs 3 pcs
A4
Etsadentin
asam komposit, Merk : Attaque gel 3x3- biod - pcs 5 pcs
Bonding komposit, Merk : Biodinamica - pcs 8 pcs
Cresotin liquid, Merk : technoDENT - pcs 3 pcs
Cresotin paste, Merk : technoDENT - pcs 2 pcs
Tkf, Merk : Biodinamica - pcs 3 pcs
Eugenol, Merk : biodinamica - pcs 3 pcs
Pasta devital non arsenic 5 gram, Merk : techno - pcs 5 pcs
Cotton roll, Merk : COBRA DENTAL - pcs 10 pcs
Saliva ejector, Merk : Cobra Dental - pcs 6 pcs
Bib dental, Merk : Biodinamica - pcs 2 pcs
Anastesi topical 30 GRAM, Merk : PRECAINE - pcs 2 pcs
Zinc phospat powder+liquid mini pack 35 gram, - pcs 5 pcs
Merk
Cocoa: Elite cement
butter, Merk :- GC
GC - pcs 5 pcs
Dentin conditioner kemasan 25 gram merk GC - pcs 3 pcs
Topical fluoride, Merk : Frutti fluor- 200ml -Biodin - pcs 1 pcs
Belanja Pakai Habis Pangan/Bahan makanan - 3,927

Air Mineral gelas - karton 100 karton
Air isi ulang galon - galon 50 galon
Bawang Merah - kg 152 kg
Bawang Prei - kg 15 kg
Bawang Putih - kg 177 kg
Bayam - kg 63 kg
Beras - kg 771 kg
Brokoli - kg 25 kg
Buncis - kg 69 kg
Bunga Kol - kg 13 kg
Cabe merah - kg 20 kg
Daging Ayam - kg 253 kg
Daging Sapi - kg 174 kg
Daun Bawang - kg 35 kg
Daun jeruk purut - kg 4 kg
Daun Salam - kg 4 kg
Daun Seledri - Ikat 25 Ikat
Gambas - kg 38 kg
Garam - bks 40 bks
Gula - kg 122 kg
Gula Merah - kg 25 kg
Jagung - kg 13 kg
Jahe - kg 3 kg
Kacang Merah - kg 13 kg
Kacang Panjang - kg 97 kg
Kecap - bh 30 bh
Kencur - kg 5 kg
Kentang - kg 19 kg
Ketumbar - bks 35 bks
Kubis - kg 21 kg
Kunci - kg 5 kg
Kunyit - kg 4 kg
Labu Kuning - kg 25 kg
Labu Siam - kg 147 kg
Lada Bubuk - bks 25 bks
Laos - kg 10 kg
Makaroni - kg 4 kg
Margarin - bks 75 bks
Mie Soun - bks 25 bks
Minyak - Liter 110 Liter
Saos tomat - btl 25 btl
Sawi Putih - kg 44 kg
Serai - kg 10 kg
Tahu - kg 285 kg
Tauge - kg 40 kg
Tauge pendek - kg 15 kg
Telur Ayam - kg 76 kg
Telur Puyuh - kg 75 kg
Tempe - kg 193 kg
Tepung Beras - kg 5 kg
Tepung Bumbu - bks 110 bks
Tepung Maizena - bh 24 bh
Tepung terigu - kg 10 kg
Tomat - kg 25 kg
Wortel - kg 149 kg
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Format RKBMD 2023 (Inv, BPH, Pmliharaan) KPP

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Format RKBMD 2023 (Inv, BPH, Pmliharaan) KPP

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMAT USULAN PENGADAAN RKBMD PADA KUASA PENGGUNA BARANG.

( KPP atau PUSKESMAS)

ALAT KANTOR 1 ALAT KANTOR - 1

ALAT RUMAH TANGGA 33 95 62 33

HOME USE 5 20 HOME USE 15 5

Alat Kedokteran umum 21 57 Alat Kedokteran umum 36 21

1.3.2.07.01.01.169 doopler 2 buah 30 buah 1.3.2.07.01.01.169 doopler 28 buah 2 buah

13208 ALAT LABORATORIUM 1 2 ALAT LABORATORIUM 1 1

13210 KOMPUTER 2 27 13210 KOMPUTER 25 2

JUMLAH 65 Unit 216 Unit 152 Unit 65 Unit

Lumajang, 20 Juni 2022

dr. Tjahjo Bagus Eko Kasmanto

BELANJA ALAT PENUNJANG KESEHATAN/ BELANJA ALAT PENUNJANG KESEHATAN/

5.1.02.01.01.0037 BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN 1 1 5.1.02.01.01.0037 BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN - 1 -

5.1.02.01.01.0012 Alat Kedokteran gigi 65 65 5.1.02.01.01.0012 Alat Kedokteran gigi - 65

Jarum exterpasi 1 buah 1 buah Jarum exterpasi - buah 1 buah

Polishing Bur 1 buah 1 buah Polishing Bur - buah 1 buah

5.1.02.01.01.0012 Belanja home use 76 76 5.1.02.01.01.0012 Belanja home use - 76

5.1.02.01.01.0012 Belanja Office use 6 6 5.1.02.01.01.0012 Belanja Office use - 6

5.1.02.01.01.0012 Belanja Peralatan Dapur 5 5 5.1.02.01.01.0012 Belanja Peralatan Dapur 0 5

5.1.02.01.01.0012 Belanja Pakaian Batik 90 90 5.1.02.01.01.0012 Belanja Pakaian Batik 0 90

JUMLAH 176,067 203,190 27,123 176,067

Lumajang, 20 Juni 2022

dr. Tjahjo Bagus Eko Kasmanto

PEMERINTAH PROVINSI : JAWA TIMUR

Barang Yang Dipelihara

ALAT ANGKUTAN 8 - - - - - ALAT ANGKUTAN 8

Belanja Jasa Ganti Plat Kendaraan dinas operasional

Belanja STNK Kendaraan dinas operasional

ALAT LABORATORIUM 2 1 1 ALAT LABORATORIUM 2

(6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) (13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 16 ) ( 17 ) ( 18 ) ( 19 )

Lumajang,20 Juni 2022

dr. Tjahjo Bagus Eko Kasmanto

1 0101110401 Tanah Kec. Kedungjajang 1 1 Kec. Kd. Jajang - - -

PETUNJUK PENGISIAN FORM RENCANA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH

7/3/1997 263,333,330 B Pinjam Pakai PL KB KANTOR KB

pada Kartu Inventaris Barang / KIB )

KODE NOMOR TAHUN HARGA SPESIFIKASI

6 dan seterus nya …

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO RENCANA PEMINDAHTANGANAN BARANG MILIK DAERAH

- RB Gudang : Badan/ Kec. Aset Lain- Lain

Gudang : Badan/ Kec. Aset Lain- Lain

da Kartu Inventaris Barang / KIB )

& nomor bukti kepemilikan )

htanganan BMD ( Penjualan, Hibah dll. )

JUMLAH PEMUSNAHAN (AWAL) 450,000.00 15

USULAN TAMBAHAN PEMUSNAHAN (BARANG BARU)

JUMLAH PEMUSNAHAN (BARU) - 0

Jumlah Keseluruhan ( awal + baru ) 450,000.00 15

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO RENCANA PEMUSNAHAN BARANG MILIK DAERAH

SPESIFIKASI KEADAAN BRG

Buah - - RB Gudang : Badan/ Kec.

nis barang yang akan diproses penghapusan

n nilai yang tercantum pada Kartu Inventaris Barang / KIB )

apus ( ukuran & nomor bukti kepemilikan )

JUMLAH PEMINDAHTANGANAN 29,061,500.00 6 Unit

JUMLAH PEMUSNAHAN 450,000.00 15 Buah

Jumlah Keseluruhan ( Pemind. + Pemusnahan ) 29,511,500.00 21 Unit

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO RENCANA PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

SPESIFIKASI KEADAAN BRG LOKASI BRG KET.

- - RB Gudang : Badan/ Kec.

- - RB Gudang : Badan/ Kec.

g akan diproses penghapusan