GENERAL MANAC Form Pengamatan Tugas TerencanaPlanned Task Observation Site: Nama ketua pengamat byu Nama Pengamat 1 quien Nama Pengamat 2 MRegb | Noma Pengama Gapor Nama Pengamat 4 Lokasi/area kerja Tomer Yet Jenis Pengamatan OAwal ‘Alasan Pengamatan O Terjadwal Oilnsiden Oo Tugas Baru Wher deter Pekeria Pokerja lain yang terlibat Pengawas Cujo Togas: Perrcensen ProseduriSTP1Standar (Judul and nomer ye TON JHA (Judul Tugas and Tanggal): Aspek Yang Diamati Laaonvo Prerepycony igen a02h TONG faa 9/3 /2023 Jabatan: Cafes PT UMY Jabatan: Safety, Pr. Amer debtor Geviernment 21 Arasy Jabatan: spy Pr Ma Jabatan: CiTindak Lan erorma Personil Pengalaman C1 Pembaruan Prosedur/STP CJ Porsonit tidak berpengalaman CTindak Lanjut Pelatinan = &Lain-ain Jabatan: L alone vabatan: Laon a Prioritas notiikasi ke PTO: Tidak Serk has (Permeror sont tog A ba\am aie Sand Any erenypndiecan Téalaror Cat 2200¢ penilaian resiko? telah dikuti? produktif? rosiko projek? TASK OBSERVATION Ya | Tidak | Tanggapan |"Apakah penilaian resiko dan lin keja yang berhubungan w | o | MSaechex ana Caw tuntuk tugas telah lengkap? 2! Permit 4 Work Permit | ‘Apakh semua orang trait pekerjaan telah momahami af | oO |merobont si Ha Apakah pekerja memiliki kompetensi, izin, dan memiliki = i —| ‘wewenang untuk mengerjakan tugas in? ZT | O Mrweduvlean aAbar dle CV ‘Apakah sarena dan pealtan telah inspeksi, dalam kondisi ; baik dan digunakan secara topat? BH | TF [orday, ai inegees CAI bes tay Anakah APD yang dieyaratakan untuk mengeiakantugas torsosia dan lah cgunokan? | [hep Arcadia das Custh Sivas Apakah langkah-langkah pada prosedur/STP/ManuallJSEA wy o S. : mn HA Apekah polaksanaan dan kondisi yang dieati aman? | O [ane dee (Quen Lae, Apakah pelaksanaan dan metodo yang damat ofsion don | re | | Ma — ‘Apakah Tugas tersebut telah dlidentifkasi dalam daftar wl o le a el repiten kacrer Aolaen ‘Apakah prosedur/STP/Manual/JHA telah mengidentifkasi. = [ | | semua potensi bahaya ? " | Ff | penne Serna ! Bact ~ ot DOKUMEN INI TIDAK DIKONTROL DALAM FORMAT CETAKoD One nD oem Re tecote EME eel Auto: Mi Mey eso a iat Pongamatan / Kebiasaan Yang Post = Meryana Jeo tant Permnontatan Cant bag mmemavent APD? Le Macey A ren ett ~ Pekeaa Miami Cestko Veta Mang ada | Pengamatan/ Kebiasaan Yang Beresiko + Gone aren swiny Excavator £i aren Doty ~ Cogan Jueery, i dan air LiPete Serna Bade -ove (Keron Karbon Linleiia ) alee Lertalin Lama Ban fering [__ Pr eran Mapa Perbedaan Antara tugas yang diamati dengan Prosedur / STP / Manual / JSEA = hp Csepran 2 bru conong ) Varang ferme /Vondrn biBae Soret Unhute | 4 armen bemloatt ~ Bren Vege bin ferwange btn [e* or ‘Apakah peribahan prosedurlSTP/ManualJSEA diperlukan untuk meningkatkan KL atau efisiens!? (ika “Y", Catat tindak lanjut oi bawah in! 7 Tindakan Tindakan Sogera Yang Peru Diam - Menane bean remnsg 2 Gree Yong Semel dan Worst bake = Semaine Lab-nyn Vere Bi cir} Black -0uA Clenturmn Korbon dclonde) Batas Tanggal ~ Mangan Aor Penang £ Segain Yang Gudeh| Rao Deedee |'2/8 /a09z | —_| DOKUMEN INI TIDAK DIKONTROL DALAM FORMAT CETAKSee ase nc Om tee Cert E ES ae) one een 4 b Tanda Tangan Peran Nama Pane Rersane @ Tanggal Pemimpin Pengamat: ea oes Pekeria: Apvent\ ay Ake 2/3/29 Pekeria | Slates | AY Wa / 23 Pengawes: F Qstene allo DOKUMEN INI TIDAK DIKONTROL DALAM FORMAT CETAK