SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DAN SANGGUP MENINGGALKAN PERKULIAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :
Pangkat, golongan :
Unit Kerja :
Instansi :
Dengan ini menyatakan bersedia sanggup meninggalkan perkuliahan Program
Studi………………………….Akademi/Universitas………………… apabila pada saat yang
bersamaan dibutuhkan untuk melaksanakan tugas kedinasan dengan penuh rasa tanggung
jawab
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Banyuwangi, tgl/bl/th
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

Nama
Pangkat
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH DAN KEPANGKATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :
Pangkat, golongan :
Unit Kerja :
Instansi :
Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dan kepangkatan setelah
menyelesaikan pendidikan Program
Studi………………………….Akademi/Universitas………………….
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Banyuwangi, tgl/bl/th
Yang membuat pernyataan

Materai 10000

Nama
Pangkat
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENANGGUNG BIAYA SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :
Pangkat, golongan :
Unit Kerja :
Instansi :
Dengan ini menyatakan sanggup menanggung segala biaya yang ditimbulkan selama
mengikuti Program Studi………………………….Akademi/Universitas…………………
Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Banyuwangi, tgl/bl/th
Yang membuat pernyataan

Materai 10000

Nama
Pangkat
NIP.
 D A F TA R R I WAYAT H I D U P

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Status :
Alamat Sekarang :
Telephone :
Email :

PENDIDIKAN DAN DIKLAT

 PENDIDIKAN

NO. PENDIDIKAN TAHUN LULUS

1
2
3
4

 DIKLAT

NO. DIKLAT TAHUN

1
2
3
4

Banyuwangi, tanggal/bulan/tahun

NAMA

KOP PUSKESMAS

SURAT REKOMENDASI TIDAK KEBERATAN

MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA
Nomor:

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :
Alamat Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan tidak keberatan untuk mengikuti Program Pendidikan Profesi Bidan
tahun akademik 2020/2021 kepada Saudara:
Nama :
NIP :
Tempat tanggal Lahir :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :
Alamat Unit Kerja :
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, tanggal/bulan/tahun

KEPALA PUSKESMAS

NAMA
Pangkat
NIP
Banyuwangi, ………..
Kepada :
Yth. BUPATI BANYUWANGI
di

Banyuwangi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :
Pangkat, golongan :
Unit Kerja :
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
Bersama ini mengajukan permohonan Ijin Belajar untuk mengikuti Program Studi
…………………di………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :

1. Fotokopi SK CPNS (1 lembar, legalisir)
2. Fotokopi SK PNS (1 lembar, legalisir)
3. Fotokopi SK Pangkat Terakhir (1 lembar, legalisir)
4. Fotokopi Kartu Pegawai (1 lembar, legalisir)
5. Fotokopi SKP Tahun 2019 dan 2020 (1 berkas, legalisir)
6. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas ………
7. Daftar Riwayat Hidup
8. Fotokopi Ijazah Terakhir
9. Surat Keputusan (diisi sesuai perguruan tinggi masing-masing)
10. Fotokopi Bukti Akreditasi Program Studi
11. Fotokopi Jadwal Perkuliahan
12. Surat Pernyataan Sanggup Menanggung Biaya Sendiri
13. Surat Pernyataan tidak menuntut Penyesuaian Ijazah dalam kepangkatan setelah
menyelesaikan pendidikan
14. Surat Pernyataan bersedia dan sanggup meninggalkan perkuliahan apabila pada saat yang
bersamaan dibutuhkan untuk melaksankan tugas kedinasan dengan penuh rasa tanggung
jawab
15. Surat pernyataan tidak akan mengajukan mutasi ke luar daerah

Demikian kami sampaikan. Besar harapan kami agar permohonan kami ini dapat di
penuhi. Atas perhatian dan perkenannya diucapkan terimaksih dan mohon petunjuk lebih
lanjut.

NAMA
NIP.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN MUTASI KE LUAR DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :
Pangkat, golongan :
Unit Kerja :
Instansi :
Dengan ini menyatakan tidak akan mengajukan mutasi keluar daerah atau pindah ke
Pemerintahan Kabupaten/Kota lain dan bersedia Kembali melekasanakan tugas – tugas
kedinasan di pemerintahan Banyuwangi setelah Pendidikan Profesi Bidan Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Banyuwangi selesai. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya dan penuh tanggungjawab tanpa paksaan dari pihak manapun.

Banyuwangi,
Yang membuat pernyataan
Materai 10000

Nama
Pangkat
NIP