PENDELEGASIAN

WEWENANG
No.Dokumen :

No. Revisi : 00
SPO Tanggal Terbit :

Halaman : 1-2

PUSKESMAS H. Pardi, Amd. Kep, SKM

LEBAKGEDONG
NIP. 1976051520021210006

1. Definisi Pengendalian dokumen merupakan pedoman didalam pengelolaan

dokumen di Puskesmas.
2. Tujuan Memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian
untuk diberlakukan pelaksanaannya
3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam melaksanakan pelaksanaan upaya dan
pelayanan puskesmas yang sesuai dengan langkah langkah dalam
SOP
4. Referensi Pedoman Akreditasi Bapelkes
Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola
Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lebak
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan dokumen yang akan diberi nomor kode.
2. Petugas menyiapkan Buku Nomor Kode Dokumen.
3. Petugas memberikan nomor kode pada dokumen sesuai acuan
sebagai berikut:
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK):
1) Kesehatan: 440
2) Kepegawaian: 800
3) Bendahara/ Keuangan: 900
b. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
1) Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a) Bab I, (A/I),
b) Bab II, (A/II),
c) Bab III, (A/ III),
2) Pelayanan Upaya kode : B,
a) Bab IV, (B/ IV),
b) Bab V, (B/ V),
c) Bab VI, (B/ VI),
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan
nama upayanya (contoh upaya KIA= B/IV.KIA,
upaya promkes = B/IV.Promkes, dan lain- lain),
3) Pelayanan Klinis kode : C,
a) Bab VII, (C/ VII),
b) Bab VIII, (C/ VIII),
c) Bab IX, (C/ IX),
4) Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
 5) Daftar tilik disingkat: Dt,
6) Kerangka Acuan disingkat: KA,
7) Surat Keputusan disingkat: SK,
8) Kebijakan disingkat: Kb,
9) Dokumen eksternal disingkat: Dek,
10) Manual Mutu disingkat MM.
11) Pedoman Mutu disingkat PM,
c. Penyimpanan Dokumen / arsip.
1) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan
sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal
terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua
tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda :
a) Umum : untuk resep umum,
b) BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta
asuransi kesehatan,
c) Gratis : untuk resep yang diberikan kepada pasien
yang dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
3) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan
Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman
Pola Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lebak.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-
masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi
dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan upaya,
d. Sistem penomoran :
1) Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan Bupati
no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola Klasifikasi
Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lebak.
2) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing- masing disesuaikan dengan
sistem pengkodean yang telah ditentukan,
3) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan
pengkodean,
4) Urutan penomoran meliputi : Klasifikasi nomor (untuk
SK), Kode pelayanan, Kode dokumen, dan nomor urut
dokumen.

Contoh:
a) Untuk penomoran SK :
440 / B / IV.KIA / SK / 005
(440: Kode kesehatan, B: Kode pelayanan upaya,
IV.KIA: Bab IV upaya KIA, SK: Surat Keputusan,
 005: nomor urut SK)
b) Untuk penomoran SPO:
B / IV.KIA / SPO / 005
(B: Kode pelayanan upaya, IV.KIA: Bab IV upaya
KIA, SPO: Standar Prosedur Operasional, 005:
nomor urut SPO)

4. Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya

Promkes dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi
dan Upaya P2.
5. Petugas memasukkan dokumen dalam file yang sesuai dalam
jangka waktu yang telah diatur di atas.
6. Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam Buku Nomor
Kode Dokumen.
6. Diagram
Alir
Petugas menyiapkan dokumen
yang akan diberi nomor kode

Petugas memberikan nomor kode

Petugas memasukkan
pada dokumen sesuaidokumen
acuan
dalam file folder yang sesuai

7. Dokumen Dokumen eksternal, SPO, SK, Kerangka acuan, Daftar tilik, Manual
Terka Mutu, Pedoman Mutu, Resep
it
8. Distribusi Admen, penanggung jawab program, pelaksana pelayanan

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
1 Urutan penomoran, Urutan penomoran menjadi: 1 Maret 2020
meliputi: kode pelayanan, Klasifikasi nomor (untuk
kode dokumen, bulan, SK), Kode pelayanan, Kode
tahun, dan nomor urut dokumen, dan nomor urut
dokumen dokumen
 PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

No. Kode :
Terbitan :

PUSKESMAS Daftar No. Revisi

Tanggal Mulai
:
:

LEBAKGEDONG Tilik Berlaku

Halaman : 1/3

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1 Petugas menyiapkan dokumen yang akan diberi nomor
kode.
2
Petugas menyiapkan Buku Nomor Kode Dokumen.
3
Petugas memberikan nomor kode pada dokumen sesuai
acuan sebagai berikut:
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK):
1) Kesehatan: 440
2) Kepegawaian: 800
3) Bendahara/ Keuangan: 900
b. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
1) Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a) Bab I, (A/I),
b) Bab II, (A/II),
c) Bab III, (A/ III),
2) Pelayanan Upaya kode : B,
a) Bab IV, (B/ IV),
b) Bab V, (B/ V),
c) Bab VI, (B/ VI),
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan
ditambahkan nama upayanya (contoh upaya
KIA= B/IV.KIA, upaya promkes =
B/IV.Promkes, dan lain- lain),
3) Pelayanan Klinis kode : C,
a) Bab VII, (C/ VII),
b) Bab VIII, (C/ VIII),
c) Bab IX, (C/ IX),
4) Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
5) Daftar tilik disingkat: Dt,
6) Kerangka Acuan disingkat: KA,
7) Surat Keputusan disingkat: SK,
8) Kebijakan disingkat: Kb,
9) Dokumen eksternal disingkat: Dek,
10) Manual Mutu disingkat MM.
 11) Pedoman Mutu disingkat PM,
c. Penyimpanan Dokumen / arsip.
1) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib
disimpan sekurang- kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal,
atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya,

2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di

Puskesmas harus dipelihara dan disimpan
minimal dua tahun dan pada setiap resep harus
diberi tanda :
a) Umum : untuk resep umum,
b) BPJS : untuk resep yang diterima oleh
peserta asuransi kesehatan,
c) Gratis : untuk resep yang diberikan kepada
pasien yang dibebaskan dari pembiayaan
retribusi,
3) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran
sesuai dengan Peraturan Bupati no. 24 tahun
2007 tentang Pedoman Pola Klasifikasi
Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lebak.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di
masing- masing kelompok pelayanan, sedangkan
di administrasi dan manajemen (admen)
menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan upaya,
d. Sistem penomoran :
1) Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan
Bupati no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola
Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lebak.
2) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing- masing
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang
telah ditentukan,
3) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan
pengkodean,
4) Urutan penomoran meliputi : Klasifikasi nomor
(untuk SK), Kode pelayanan, Kode dokumen,
dan nomor urut dokumen.
 Contoh:
a) Untuk penomoran SK :
440 / B / IV.KIA / SK / 005
(440: Kode kesehatan, B: Kode pelayanan
4 upaya, IV.KIA: Bab IV upaya KIA, SK:
Surat Keputusan, 005: nomor urut SK)
b) Untuk penomoran SPO:
5 B / IV.KIA / SPO / 005
(B: Kode pelayanan upaya, IV.KIA: Bab IV
upaya KIA, SPO: Standar Prosedur
Operasional, 005: nomor urut SPO)

5) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya,

dimulai dari Upaya Promkes dilanjutkan Upaya
Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan Upaya P2.

Petugas memasukkan dokumen dalam file yang sesuai

dalam jangka waktu yang telah diatur di atas.
Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam Buku
Nomor Kode Dokumen.
Jumlah
CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(……………………………)