PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntjoro Djakti KM 6 Kec. Rangkasbitung
Email : pkmkolelet@gmail.com– Telp: (0252) 5550938

INSTRUMEN PEMBINAAN KE JEJARING PUSKESMAS

Nama Jaringan :
Alamat Jaringan :
Tanggal Kegiatan :

NO URAIAN KEGIATAN SUPERVISI DOKUMEN/ BUKTI PENDUKUNG

ADA TIDAK ADA KET

1 Keberadaaan Bidan Desa √
2 Kerjasama Lintas sektoral dengan aparat desa √
3 Hubungan bidan desa dengan masyarakat setempat √
4 Jadwal Kegiatan di Desa (Rencana Kerja) √
5 Jadwal Posyandu √
6 Kantong Persalinan Normal √
7 Kantong persalinan Resti √
8 Peta Desa √
9 Peta PWS KIA √
10 Grafik PWS KIA √
11 Grafik SKDN √
12 Data Sanitasi √
a. Data Jamban √
b. Data Sarana air bersih √
c. Data KK memiliki tempat sampah √
 d. Data sarana tempat ibadah √
e. Data rumah makan √
f. Data sarana Pendidikan √
g. Data MCK √
13 Data Imunisasi √
a. Kohort Bayi/Balita √
b. Buku Merah
14 Papan Persalinan √
15 Data SDIDTK √
16 Data MTBM √
17 Data MTBS √
18 Kohort KB √
19 Kohort IBU √
20 Kohort Bayi/Balita √
21 Kartu Ibu √
22 Kartu Bayi/Balita √
23 Profil Desa √
24 Capaian SPM Kegiatan di Desa √
25 Sarana Kesehatan √
26 Fasilitas Kesehatan √
27 Laporan Bulanan Rutin √

Kolelet, Februari 2023

Mengetahui,
Notulis, Kepala Puskesmas Kolelet

, A.Md. Keb Sudarto Setiawan, SKM

NIP . NIP. 197812232002121005