DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

02
KLINIK GALUNGGUNG TASIKMALAYA
Jl. Rumah Sakit I No. 8 Tasikmalaya
Nama : ………………………….. No. RM :
LEMBAR KONTROL PEMBERIAN INFORMASI DI RUANG PENDAFTARAN
1. Menunjukan Kartu Berobat
2. Menyerahkan syarat pendaftaran ( kartu BPJS,KTA,KTP )
3. Melakukan identifikasi pasien
4. Menanyakan poli yang dituju
5. Memberikan No antrian
6. Menerangkan form hak dan kewajiban pasien yang telah ditanda tangani
7. Menerangkan pentingnya kartu berobat
8. Menunjukan lokasi unit pelayanan yang dituju
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
A. HAK PASIEN
1. Mengetahui informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
FKTP Klinik Galunggung
2. Mendapatkan informasi atas penyakit yang diderita dan tindakan medis yang
dilakukan di klinik
3. Memperoleh pelayanan medis yang bermutu, aman, nyaman, adil dan jujur
4. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
5. Mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya
6. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta biaya
pengobatan
8. Mengajukan usul, saran, kritik dan keluhan yang berkaitan dengan pelayanan
9. Pasien berhak memilih tenaga kesehatan yang akan dituju dengan catatan
bila kondisi memungkinkan
B. KEWAJIBAN PASIEN
1. Membawa kartu BPJS dan kartu tanda berobat (KTB)
2. Membawa kartu identitas
3. Mematuhi alur pasien yang ada di klinik
4. Mentaati aturan pelayanan dan memenuhi nasihat serta petunjuk pengobatan
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di klinik

PETUGAS PASIEN

( ) ( )
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02
KLINIK GALUNGGUNG TASIKMALAYA
Jl. Rumah Sakit I No. 8 Tasikmalaya