TÊN ĐƠN VỊ THỰC TẬP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Địa chỉ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU THÔNG TIN TIẾP NHẬN SINH VIÊN THỰC TẬP

1. THÔNG TIN ĐƠN VỊ TIẾP NHẬN SINH VIÊN THỰC TẬP

Tên đầy đủ của đơn vị:...................................................................................................
Địa chỉ:...........................................................................................................................
Số điện thoại liên hệ: …………………………..Website (nếu có)................................
2. THÔNG TIN NGƯỜI TIẾP NHẬN SINH VIÊN THỰC TẬP
Họ và tên:.......................................................................................................................
Chức vụ:.........................................................................................................................
Phòng/ban:.....................................................................................................................
Số điện thoại liên hệ:…………………………….Email:...............................................
Xác nhận của Đơn vị Bình Dương, ngày tháng năm
(Ký, họ tên, đóng dấu) Người hướng dẫn tại Đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên)

……………………………………………. ………………………………….
3. ĐỒNG Ý TIẾP NHẬN SINH VIÊN THỰC TẬP
Họ và tên sinh viên:……………………………...Ngày sinh:…………………………
Mã số sinh viên:………………………………….Lớp:.................................................
Số điện thoại liên hệ: ……………………………Email:...............................................
Địa chỉ liên lạc:..............................................................................................................
4. THÔNG TIN BỘ PHẬN/PHÒNG/BAN SINH VIÊN THỰC TẬP
Thực tập tại Bộ phận/Phòng/Ban:………………………………………………………
Thời gian thực tập: từ ngày…………………………đến ngày......................................
Nhiệm vụ thực tập: ……………………………............................................................
Phân công người hướng dẫn:
- Họ và tên:……………………………………………………………………………..
- Chức vụ:………………………………………………………………………………
- Số điện thoại liên hệ:…………………………….Email:.............................................