Total hip arthroplasty is the most commonly performed adult reconstructive hip procedure.

This chapter discusses

cemented and noncemented arthroplasties, bearing choices, and current trends in surgical approaches and less
invasive techniques. In addition, revision hip arthroplasty, which comprises an enlarging segment of procedures
performed, is reviewed.

The results of the Charnley total hip arthroplasty (THA) are the benchmark for evaluating the performance of other
arthroplasties. The laboratory and clinical contributions of Charnley have improved the quality of life for many
patients. Nevertheless, the history of hip arthroplasty has been dynamic, and research continues to improve results,
especially in young patients. Investigation has proceeded along multiple paths, including (1) improvement in the
durability of implant fixation, (2) reduction in the wear of the articulating surfaces, and (3) technical modifications
in the operation to speed rehabilitation and reduce implant-positioning errors.

In response to the problem of loosening of the stem and cup based on the alleged failure of cement, press-fit,
porouscoated, and hydroxyapatite-coated stems and cups have been investigated as ways to eliminate the use of
cement and to use bone ingrowth or ongrowth as a means of achieving durable skeletal fixation. Although some
initial cementless implant designs have proved very successful, others have been beset by premature and progressive
failure because of inadequate initial fixation, excessive wear, and periprosthetic bone loss secondary to particle-
induced osteolysis. As experience has accumulated, the importance of certain design parameters has become
apparent and the use of cementless fixation for the femoral and acetabular components has become more common

Many different techniques have evolved to improve cemented femoral fixation, including injection of low-viscosity
cement, occlusion of the medullary canal, reduction of porosity, pressurization of the cement, and centralization of
the stem. Similar techniques have been less successful in improving the results of acetabular fixation. Stem fracture
has been largely eliminated by routine use of superalloys in their fabrication

As technologic advances improve the longevity of implant fixation, problems related to wear of articulating surfaces
have emerged. Highly crosslinked polyethylenes have demonstrated reduced wear and have now largely replaced
conventional ultra-high-molecular-weight polyethylene. Ceramic-ceramic articulations have been used because of
their low coefficient of friction and superior in vitro wear characteristics; these have also been successful. The initial
enthusiasm for metal-on-metal articulations has been tempered by high failure rates caused by metal hypersensitivity
reactions. The introduction of these more wear-resistant bearings has led to the use of larger component head sizes
and modifications of postoperative regimens.

Consider the problems of previous materials and design modifications that did not become apparent until the results
of a sufficient number of 5-year or more follow-up studies were available. There is little debate that the results of
revision procedures are less satisfactory and that primary THA offers the best chance of success. Selection of the
appropriate patient, the proper implants, and the technical performance of the operation are of paramount
importance.

THA procedures require the surgeon to be familiar with the many technical details of the operation. To contend
successfully with the many problems that occur and to evaluate new concepts and implants, a working knowledge of
biomechanical principles, materials, and design also is necessary.

APPLIED BIOMECHANICS
The biomechanics of THA are different from those of the screws, plates, and nails used in bone fixation because
these latter implants provide only partial support and only until the bone unites. Total hip components must
withstand many years of cyclic loading equal to at least three times body weight. A basic knowledge of the
biomechanics of the hip and of THA is necessary to perform the procedure properly, to manage the problems that
may arise during and after surgery successfully, to select the components intelligently, and to counsel patients
concerning their physical activities

FORCES ACTING ON THE HIP

To describe the forces acting on the hip joint, the body weight can be depicted as a load applied to a lever arm
extending from the body’s center of gravity to the center of the femoral head (Fig. 3.1). The abductor musculature,
acting on a lever arm extending from the lateral aspect of the greater trochanter to the center of the femoral head,
must exert an equal moment to hold the pelvis level when in a one-legged stance and a greater moment to tilt the
pelvis to the same side when walking. Because the ratio of the length of the lever arm of the body weight to that of
the abductor musculature is about 2.5:1, the force of the abductor muscles must approximate 2.5 times the body
weight to maintain the pelvis level when standing on one leg. The estimated load on the femoral head in the stance
phase of gait is equal to the sum of the forces created by the abductors and the body weight and has been calculated
to be three times the body weight; the load on the femoral head during straight-leg raising is estimated to be about
the same
An integral part of the Charnley concept of THA was to shorten the lever arm of the body weight by deepening the
acetabulum and to lengthen the lever arm of the abductor mechanism by reattaching the osteotomized greater
trochanter laterally. The moment produced by the body weight is decreased, and the counterbalancing force that the
abductor mechanism must exert is decreased. The abductor lever arm may be shortened in arthritis and other hip
disorders in which part or all of the head is lost or the neck is shortened. It also is shortened when the trochanter is
located posteriorly, as in external rotational deformities, and in many patients with developmental dysplasia of the
hip. In an arthritic hip, the ratio of the lever arm of the body weight to that of the abductors may be 4:1. The lengths
of the two lever arms can be surgically changed to make their ratio approach 1:1 (see Fig. 3.1). Theoretically, this
reduces the total load on the hip by 30%. Femoral rotational alignment also plays a role in these changes in moment
arms. In a finite element model, Terrier et al. found that changes in moment arms with cup medialization were
inversely correlated with femoral anteversion, such that hips with less femoral anteversion gained more in terms of
muscle moments.
Understanding the benefits derived from medializing the acetabulum and lengthening the abductor lever arm is
important; however, neither technique is currently emphasized. The principle of medialization has given way to
preserving subchondral bone in the pelvis and to deepening the acetabulum only as much as necessary to obtain
bony coverage for the cup. Because most total hip procedures are now done without osteotomy of the greater
trochanter, the abductor lever arm is altered only relative to the offset of the head to the stem. These compromises in
the original biomechanical principles of THA have evolved to obtain beneficial tradeoffs of a biologic nature; to
preserve pelvic bone, especially subchondral bone; and to avoid problems related to reattachment of the greater
trochanter.
Calculated peak contact forces across the hip joint during gait range from 3.5 to 5.0 times the body weight and
up to six times the body weight during single-limb stance. Experimentally measured forces around the hip joint
using instrumented prostheses generally are lower than the forces predicted by analytical models, in the range of 2.6
to 3.0 times the body weight during single-limb stance phase of gait. When lifting, running, or jumping, however,
the load may be equivalent to 10 times the body weight. Excess body weight and increased physical activity add
significantly to the forces that act to loosen, bend, or break the femoral component.
The forces on the joint act not only in the coronal plane but, because the body’s center of gravity (in the midline
anterior to the second sacral vertebral body) is posterior to the axis of the joint, also in the sagittal plane to bend the
stem posteriorly. The forces acting in this direction are increased when the loaded hip is flexed, as when arising
from a chair, ascending and descending stairs or an incline, or lifting (Fig. 3.2). During the gait cycle, forces are
directed against the prosthetic femoral head from a polar angle between 15 and
25 degrees anterior to the sagittal plane of the prosthesis. During stair climbing and straight-leg raising, the resultant
force is applied at a point even farther anterior on the head. Such forces cause posterior deflection or retroversion of
the femoral component. These so-called out-of-plane forces have been measured at 0.6 to 0.9 times body weight.
Implanted femoral components must withstand substantial torsional forces even in the early postoperative period.
Consequently, femoral components used without cement must be designed and implanted so that they are
immediately rotationally stable within the femur. Similarly, the shape of a cemented implant must impart rotational
stability within its cement mantle
The location of the center of rotation of the hip from superior to inferior also affects the forces generated around the
implant. In a mathematical model, the joint reaction force was lower when the hip center was placed in the anatomic
location compared with a superior and lateral or posterior position. Isolated superior displacement without
lateralization produces relatively small increases in stresses in the periacetabular bone. This has clinical importance
in the treatment of developmental dysplasia and in revision surgery when
superior bone stock is deficient. Placement of the acetabular component in a slightly cephalad position allows
improved coverage or contact with viable bone. Nonetheless, clinical studies have documented a higher incidence of
progressive radiolucencies and migration of components in patients with protrusion, dysplasia, and revision
situations when the hip center was placed in a nonanatomic position.

STRESS TRANSFER TO BONE

The quality of the bone before surgery is a determinant in the selection of the most appropriate implant, optimal
method of fixation, response of the bone to the implant, and ultimate success of the arthroplasty. Dorr et al. proposed
a radiographic categorization of proximal femurs based on their shape and correlated those shapes with
measurements of cortical thickness and canal dimensions (Fig. 3.3). Type A femurs have thick cortices on the
anteroposterior view and a large posterior cortex seen on the lateral view. The narrow
distal canal gives the proximal femur a pronounced funnel shape or “champagne flute” appearance. The type A
femur is more commonly found in men and younger patients and permits good fixation of either cemented or
cementless stems. Type B femurs exhibit bone loss from the medial and posterior cortices, resulting in increased
width of the intramedullary canal. The shape of the femur is not compromised, and implant fixation is not a
problem. Type C femurs have lost much of the medial and posterior cortex. The intramedullary
canal diameter is very wide, particularly on the lateral radiograph. The “stovepipe”-shaped type C bone is typically
found in older postmenopausal women and creates a less favorable environment for cementless implant fixation.

The material a stem is made of, the geometry, length, and size of the stem, and the method and extent of fixation
dramatically alter the pattern in which stress is transferred to the femur. Adaptive bone remodeling arising from
stress shielding compromises implant support and predisposes to fracture of the femur or the implant itself. Stress
transfer to the femur is desirable because it provides a physiologic stimulus for maintaining bone mass and
preventing disuse osteoporosis. A decrease in the modulus of elasticity of a stem decreases the stress in the stem and
increases stresses to the surrounding bone. This is true of stems made of metals with a lower modulus of elasticity,
such as a titanium alloy, particularly if the cross-sectional diameter is relatively small. Larger-diameter stems made
of the same material are stronger, but they also are stiffer or less elastic, and the increased cross-sectional diameter
negates any real benefits of the lower modulus of elasticity. The bending stiffness of a stem is proportional to the
fourth power of the diameter, and small increases in stem diameter produce much larger increments of change in
flexural rigidity. When the stem has been fixed within the femur by bone ingrowth, load is preferentially borne by
the stiffer structure and the bone of the proximal femur is relieved of stress.

Detailed examinations of stress shielding of the femur after cementless total hip replacement found that almost all
femurs showing moderate or severe proximal resorption involved stems 13.5 mm in diameter or larger. With a press-
fit at the isthmus and radiographic evidence of bone ingrowth, more stress shielding was evident. Extensive porous
coating in smaller size stems does not seem to produce severe stress shielding. More recent follow-up with larger
stem sizes shows greater stress shielding, however, with more extensively coated stems (Fig. 3.4). Localized bone
hypertrophy can be seen in areas where an extensively porous-coated stem contacts the cortex. This is seen often at
the distal end of the porous coating with an extensively coated stem. Such hypertrophy is less pronounced when the
porous surface is confined to the proximal portion of the stem. In a meta-analysis of studies of femoral bone loss,
Knutsen et al. found that cementless stems had
more proximal bone loss than cemented implants and cobaltchromium stems had nearly double the proximal bone
loss seen with titanium alloy femoral stems

Videodensitometry analysis of autopsy-retrieved femurs found that for cemented and cementless implants, the area
of greatest decrease in bone mineral density occurred in the proximal medial cortex. Dual energy x-ray
absorptiometry scans show bone loss in the proximal femur progresses over a period of at least 5 years after surgery.
This loss of mineral density does not occur with resurfacing arthroplasty. Shorter length stem designs also aim to
load the proximal femoral bone in a more physiological manner to reduce bone loss in this area

If a prosthesis has a collar that is seated on the cut surface of the neck, it is postulated that axial loading of the bone
would occur in this area. It is technically difficult, however, to obtain this direct contact of a collar or cement with
the cut surface of bone. Although the role of a collar in preventing loosening of a cemented femoral component has
not been clearly established, any loading of the proximal medial neck is likely to decrease bone resorption and
reduce stresses in the proximal cement. The presence of a collar on cementless femoral components is more
controversial because it may prevent complete seating of the stem, making it loose at implantation

Cementless stems generally produce strains in the bone that are more physiologic than the strains caused by fully
cemented stems, depending on the stem size and the extent of porous coating. Proximal medial bone strains have
been found to be 65% of normal with a collarless press-fit stem and 70% to 90% with a collared stem with an exact
proximal fit. A loose-fitted stem with a collar can produce proximal strains greater than in the intact femur, although
the consequences of a loose stem negate any potential benefits in loading provided by the collar. When a stem is
loaded, it produces circumferential or hoop stresses in the proximal femur. Proximal wedging of a collarless implant
may generate excessive hoop strains that cause intraoperative and postoperative fractures of the proximal femur.
Prophylactic cerclage wire placement increases energy to failure and may reduce the risk of periprosthetic fracture,
particularly when the femur is osteopenic or bony defects are present.

Stem shape also seems to affect stress transfer to bone. In a review of three different types of titanium stems with
tapered geometries, an overall incidence of radiographic proximal femoral bone atrophy of only 6% was found in
the 748 arthroplasties studied. In no patient was the proximal bone loss as severe as that seen in patients with stems
of a cylindrical distal geometry that filled the diaphysis.

Cadaver studies have identified a wide variability in the degree and location of bone remodeling between individuals
in clinically successful arthroplasties with solid fixation. A strong correlation was shown, however, between the
bone mineral density in the opposite femur and the percentage of mineral loss in the femur that had been operated
on, regardless of the method of implant fixation; it seems that patients with diminished bone mineral density before
surgery are at greatest risk for significant additional bone loss after cemented and cementless THA

The amount of stress shielding that is acceptable in the clinical setting is difficult to determine. In a series of 208 hip
arthroplasties followed for a mean 13.9 years, Engh et al. reported patients with radiographically evident stress
shielding had lower mean walking scores but no increase in other complications and were less likely to require
revision for stem loosening or osteolysis. Although proximal femoral stress shielding does not seem to affect
adversely early or midterm clinical results, experience with failed cemented implants has also shown that revision
surgery becomes more complex when femoral bone stock has been lost. Ongoing investigations into materials and
stem design are likely to be beneficial in reducing adverse femoral remodeling.

On the pelvic side, finite analysis has indicated that with the use of a cemented polyethylene cup, peak stresses
develop in the pelvic bone. A metal-backed cup with a polyethylene liner reduces the high areas of stress and
distributes the stresses more evenly. Similar studies have indicated that increased peak stresses develop in the
trabecular bone when the subchondral bone is removed and that decreased peak stresses develop when a metal-
backed component is used. The highest stresses in the cement and trabecular bone
develop when a thin-walled, polyethylene acetabular component is used and when the subchondral bone has been
removed. Stress on the cement-bone interface may also be increased up to 9% when a larger diameter femoral head
is utilized. A thick-walled polyethylene cup of 5 mm or more, as opposed to a thin-walled polyethylene cup, tends to
reduce the stresses in the trabecular bone, similar to the effect of the
metal-backed cup. The preservation of subchondral bone in the acetabulum and the use of a metal-backed cup or
thickwalled polyethylene cup decrease the peak stress levels in the trabecular bone of the pelvis

Favorable early results with metal-backed, cemented acetabular components led to their widespread use in the past.
Longer follow-up has shown no sustained benefit, however, from the use of metal backing, and in some series
survivorship of the cemented metal-backed acetabular components has been worse than that of components without
metal backing. Using a thick-walled, all-polyethylene component and retaining the subchondral bone of the
acetabulum are two steps that seem to provide a satisfactory compromise without
excessive stress shielding or stress concentration
Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật tái tạo khớp háng ở người lớn được thực hiện phổ
biến nhất. Chương này thảo luận về tạo hình khớp có xi măng và không có xi măng, các lựa chọn ổ cối và
các xu hướng hiện tại trong phương pháp phẫu thuật và các kỹ thuật ít xâm lấn. Ngoài ra, phẫu thuật
thay khớp háng lại, bao gồm một phân đoạn mở rộng của các quy trình được thực hiện, cũng được xem
xét.

Kết quả của phẫu thuật thay khớp háng toàn phần Charnley (THA) là tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả
của các phẫu thuật thay khớp háng khác. Những đóng góp trong phòng thí nghiệm và lâm sàng của
Charnley đã cải thiện chất lượng cuộc sống cho nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, lịch sử của phẫu thuật thay
khớp háng rất năng động và nghiên cứu tiếp tục cải thiện kết quả, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ
tuổi. Cuộc điều tra đã được tiến hành theo nhiều hướng, bao gồm (1) cải thiện độ bền của dụng cụ cố
định, (2) giảm mài mòn bề mặt khớp nối và (3) sửa đổi kỹ thuật trong phẫu thuật để tăng tốc độ phục
hồi và giảm lỗi vị trí của dụng cụ.

Để đối phó với vấn đề nới lỏng của chuôi và ổ cối dựa trên sự thất bại bị cáo buộc của xi măng, cán và ổ
cối phủ xốp và phủ calci-phosphat đã được nghiên cứu như một cách để loại bỏ việc sử dụng xi măng và
sử dụng xương mọc ngược hoặc phát triển như một phương tiện để đạt được sự cố định xương bền
vững. Mặc dù một số thiết kế cấy ghép không xi măng ban đầu đã tỏ ra rất thành công, những thiết kế
khác đã bị cản trở bởi sự thất bại sớm và tiến triển vì cố định ban đầu không đầy đủ, hao mòn quá mức
và mất xương quanh khớp thứ phát được gây ra do loãng xương. Khi kinh nghiệm đã tích lũy, tầm quan
trọng của các thông số thiết kế nhất định đã trở nên rõ ràng và việc sử dụng cố định không xi măng cho
các thành phần xương đùi và ổ cối đã trở nên phổ biến hơn

Nhiều kỹ thuật khác nhau đã phát triển để cải thiện cố định xương đùi bằng xi măng, bao gồm phun xi
măng có độ nhớt thấp, tắc ống tủy, giảm độ xốp, điều chỉnh áp lực xi măng và tập trung thân cây. Các kỹ
thuật tương tự đã ít thành công hơn trong việc cải thiện kết quả cố định acetabular. Gãy cán đã được
loại bỏ phần lớn bằng cách sử dụng thường xuyên các siêu hợp kim trong chế tạo của chúng

Khi những tiến bộ công nghệ cải thiện tuổi thọ của việc vật liệu cố định, các vấn đề liên quan đến mài
mòn bề mặt khớp nối đã xuất hiện. Polyetylen liên kết ngang cao đã chứng minh giảm mài mòn và hiện
đã thay thế phần lớn polyetylen trọng lượng phân tử cực cao thông thường. Các khớp nối gốm-gốm đã
được sử dụng vì hệ số ma sát thấp và đặc tính mài mòn trong ống nghiệm vượt trội; Những điều này
cũng đã thành công. Sự nhiệt tình ban đầu đối với các khớp nối kim loại trên kim loại đã được tôi luyện
bởi tỷ lệ thất bại cao gây ra bởi các phản ứng quá mẫn kim loại. Sự ra đời của các ổ cối chống mài mòn
hơn này đã dẫn đến việc sử dụng kích thước chỏm lớn hơn và sửa đổi các phác đồ sau phẫu thuật.

Xem xét các vấn đề của các vật liệu trước đây và sửa đổi thiết kế không trở nên rõ ràng cho đến khi có
đủ số lượng nghiên cứu theo dõi từ 5 năm trở lên. Có rất ít tranh luận rằng kết quả của các phẫu thuật
lại ít thỏa đáng hơn và THA mang lại cơ hội thành công cao nhất. Lựa chọn bệnh nhân thích hợp, vật liệu
thích hợp và hiệu suất kỹ thuật của phẫu thuật là rất quan trọng.

Các thủ tục THA đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật phải làm quen với nhiều chi tiết kỹ thuật của ca phẫu thuật. Để
đối phó thành công với nhiều vấn đề xảy ra và để đánh giá các khái niệm và vật liệu mới, kiến thức làm
việc về các nguyên tắc, vật liệu và thiết kế cơ sinh học cũng là cần thiết.

CƠ CHẾ SINH HỌC ỨNG DỤNG

Cơ chế sinh học của THA khác với các ốc vít, nẹp và đinh được sử dụng trong cố định xương vì các vật
liệu sau này chỉ cung cấp hỗ trợ một phần và chỉ cho đến khi xương hợp nhất. Các thành phần của khớp
háng toàn phần phải chịu được nhiều năm tải trọng theo chu kỳ bằng ít nhất ba lần trọng lượng cơ thể.
Kiến thức cơ bản về cơ chế sinh học của hông và THA là cần thiết để thực hiện đúng quy trình, quản lý
các vấn đề có thể phát sinh trong và sau phẫu thuật thành công, lựa chọn các thành phần một cách
thông minh và tư vấn cho bệnh nhân liên quan đến các hoạt động thể chất của họ

LỰC TÁC ĐỘNG LÊN HÔNG

Để mô tả các lực tác động lên khớp hông, trọng lượng cơ thể có thể được mô tả dưới dạng tải trọng tác
dụng lên cánh tay đòn kéo dài từ trọng lực trung tâm của cơ thể đến trung tâm chỏm xương đùi (Hình
3.1). Các cơ dạng, tác động lên một cánh tay đòn kéo dài từ cạnh bên của mấu chuyển lớn đến trung
tâm của chỏm xương đùi, phải tác động một mô-men cân bằng để giữ ngang xương chậu khi ở tư thế
một chân và một mô-men lực lớn hơn để nghiêng xương chậu sang cùng một bên khi đi bộ. Bởi vì tỷ lệ
chiều dài của cánh tay đòn của trọng lượng cơ thể so với các cơ dạng là khoảng 2,5: 1, lực của các cơ
dạng phải xấp xỉ 2,5 lần trọng lượng cơ thể để duy trì mức xương chậu khi đứng trên một chân. Tải trọng
ước tính trên đầu xương đùi trong giai đoạn đứng của dáng đi bằng tổng lực do các cơ dạng tạo ra và
trọng lượng cơ thể và đã được tính gấp ba lần trọng lượng cơ thể; Tải trọng trên đầu xương đùi trong
quá trình nâng chân thẳng được ước tính là như nhau

Một phần không thể thiếu trong khái niệm Charnley của THA là rút ngắn cánh tay đòn của trọng lượng
cơ thể bằng cách đào sâu ổ cối và kéo dài cánh tay đòn của các cơ dạng bằng cách gắn lại mấu chuyển
lớn bị gãy xương theo chiều ngang. Mô-men được tạo ra bởi trọng lượng cơ thể bị giảm và lực đối trọng
mà các cơ dạng phải chống lại sẽ giảm. Cánh tay đòn của các cơ dạng có thể bị rút ngắn trong viêm khớp
và các rối loạn hông khác, trong đó một phần hoặc toàn bộ chỏm bị mất hoặc cổ bị rút ngắn. Nó cũng
được rút ngắn khi mấu chuyển nằm phía sau, như trong các biến dạng quay bên ngoài, và ở nhiều bệnh
nhân bị loạn sản phát triển của hông. Ở khớp hông viêm, tỷ lệ cánh tay đòn của trọng lượng cơ thể so
với của những cơ dạng có thể là 4: 1. Chiều dài của hai cánh tay đòn bẩy có thể được phẫu thuật thay
đổi để làm cho tỷ lệ của chúng tiếp cận 1: 1 (xem Hình 3.1). Về mặt lý thuyết, điều này làm giảm 30%
tổng tải trọng lên hông. Sự liên kết xoay xương đùi cũng đóng một vai trò trong những thay đổi này ở
mô-men cánh tay đòn. Trong một mô hình phần tử hữu hạn, Terrier et al. phát hiện ra rằng những thay
đổi trong mô-men cánh tay đòn với trung gian hóa ổ cối có tương quan nghịch với tư thế xương đùi ra
trước, sao cho hông với tư thế xương đùi ra trước ít hơn đạt được nhiều hơn về các mô-men cơ.

Hiểu được những lợi ích nhận được từ việc làm trung gian ổ cối và kéo dài cánh tay đòn của các cơ dạng
là rất quan trọng; Tuy nhiên, cả hai kỹ thuật hiện không được nhấn mạnh. Nguyên tắc trung gian hóa
được thực hiện là cách bảo tồn xương dưới sụn trong khung chậu và chỉ làm sâu ổ cối càng nhiều càng
cần thiết để có được độ che phủ xương cho ổ cối. Bởi vì hầu hết các phẫu thuật khớp háng toàn phần
hiện nay được thực hiện mà không cần cắt mấu chuyển lớn, cánh tay đòn của các cơ dạng bị thay đổi chỉ
liên quan với sự khớp nối của chỏm với cán. Những thỏa hiệp này trong các nguyên tắc cơ sinh học ban
đầu của THA đã phát triển để có được sự hài hòa có lợi về bản chất sinh học; để bảo tồn xương chậu,
đặc biệt là xương dưới sụn; và để tránh các vấn đề liên quan đến việc gắn lại mấu chuyển lớn.

Các lực tiếp xúc đỉnh được tính toán trên khớp hông trong dáng đi dao động từ 3,5 đến 5,0 lần trọng
lượng cơ thể và lên đến sáu lần trọng lượng cơ thể trong tư thế một chi. Các lực đo bằng thực nghiệm
xung quanh khớp hông bằng cách sử dụng các bộ phận giả dụng cụ thường thấp hơn các lực được dự
đoán bởi các mô hình phân tích, trong khoảng 2,6 đến 3,0 lần trọng lượng cơ thể trong giai đoạn tư thế
một chi của dáng đi. Tuy nhiên, khi nâng, chạy hoặc nhảy, tải trọng có thể tương đương với 10 lần trọng
lượng cơ thể. Trọng lượng cơ thể dư thừa và tăng hoạt động thể chất làm tăng đáng kể các lực tác động
để nới lỏng, uốn cong hoặc gãy thành phần xương đùi

Các lực tác động lên khớp không chỉ trong mặt phẳng đứng ngang mà còn bởi vì trọng lực trung tâm của
cơ thể (ở đường giữa trước đốt sống cùng thứ hai) nằm sau trục của khớp, cũng trong mặt phẳng đứng
dọc để uốn cong cán sau. Các lực tác dụng theo hướng này được tăng lên khi tải trọng của hông được
uốn cong, như khi phát sinh từ ghế, cầu thang lên và xuống hoặc nghiêng hoặc nâng (Hình 3.2). Trong
chu kỳ dáng đi, các lực được hướng vào đầu xương đùi giả từ một góc cực từ 15 đến 25 độ trước mặt
phẳng đứng dọc của chân giả. Trong quá trình leo cầu thang và nâng chân thẳng, lực tổng hợp được tác
dụng tại một điểm thậm chí xa hơn trước chỏm. Các lực như vậy gây ra độ lệch sau hoặc đảo ngược
thành phần xương đùi. Những lực được gọi là ngoài mặt phẳng này đã được đo ở mức 0,6 đến 0,9 lần
trọng lượng cơ thể.

Các thành phần xương đùi được cấy ghép phải chịu được lực xoắn đáng kể ngay cả trong giai đoạn hậu
phẫu sớm. Do đó, các thành phần xương đùi được sử dụng mà không có xi măng phải được thiết kế và
cấy ghép để chúng ngay lập tức ổn định quay trong xương đùi. Tương tự, hình dạng của một cấy ghép xi
măng phải truyền đạt sự ổn định quay trong lớp phủ xi măng của nó

Vị trí của trung tâm xoay của hông từ trên xuống dưới cũng ảnh hưởng đến các lực được tạo ra xung
quanh cấy ghép. Trong một mô hình toán học, lực phản ứng khớp thấp hơn khi trung tâm hông được
đặt ở vị trí giải phẫu so với vị trí trên và bên hoặc sau. Sự dịch chuyển lên trên đơn độc mà không cần
bên, tạo ra sự gia tăng tương đối nhỏ trong ứng suất trong xương quanh ổ cối. Điều này có tầm quan
trọng lâm sàng trong điều trị loạn sản phát triển và trong phẫu thuật lại khi thiếu xương ghép bên trên.
Vị trí của thành phần ổ cối ở vị trí hơi cephalad cho phép cải thiện độ che phủ hoặc tiếp xúc với xương có
thể sống. Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng đã ghi nhận tỷ lệ nhiễm phóng xạ tiến triển cao hơn và sự
di chuyển của các thành phần ở bệnh nhân nhô ra, loạn sản và các tình huống sửa đổi khi trung tâm
hông được đặt ở vị trí không giải phẫu.

ÁP LỰC TRUYỀN ĐẾN XƯƠNG

Chất lượng xương trước khi phẫu thuật là yếu tố quyết định trong việc lựa chọn implant phù hợp nhất,
phương pháp cố định tối ưu, đáp ứng của xương với implant và thành công cuối cùng của phẫu thuật
khớp. Dorr et al. đã đề xuất một phân loại X quang của xương đùi gần dựa trên hình dạng của chúng và
tương quan các hình dạng đó với các phép đo độ dày vỏ xương và kích thước lòng tuy (Hình 3.3). Xương
đùi loại A có vỏ xương dày ở phim trước sau và vỏ xương sau lớn nhìn thấy ở phim nghiêng. Kênh xa hẹp
tạo cho xương đùi gần có hình phễu rõ rệt hoặc xuất hiện "sáo sâm banh". Xương đùi loại A thường
được tìm thấy ở nam giới và bệnh nhân trẻ tuổi và cho phép cố định tốt với cán xi măng hoặc không xi
măng. Xương đùi loại B biểu hiện mất xương từ vỏ xương giữa và sau, dẫn đến tăng chiều rộng của lòng
tủy. Hình dạng của xương đùi không bị tổn hại, và cố định cấy ghép không phải là vấn đề. Xương đùi loại
C đã mất phần lớn vỏ xương giữa và sau. Đường kính ống nội tủy rất rộng, đặc biệt là trên X quang
nghiêng. Xương loại C hình dạng "ống bếp" thường được tìm thấy ở phụ nữ lớn tuổi sau mãn kinh và tạo
ra một môi trường ít thuận lợi hơn cho việc cố định cấy ghép không xi măng.

Vật liệu mà cán được tạo ra, hình dáng, chiều dài và kích thước của cán, phương pháp và mức độ cố
định làm thay đổi đáng kể mô hình trong đó áp lực được chuyển đến xương đùi. Khả năng thích ứng của
xương đang sửa đổi phát sinh từ việc căng thẳng đang được che đậy làm tổn hại đến hỗ trợ cấy ghép và
dẫn đến gãy xương đùi hoặc cấy ghép. Chuyển căng thẳng đến xương đùi là đáng khao khát vì nó cung
cấp một kích thích sinh lý để duy trì khối lượng xương và ngăn ngừa loãng xương do bất động. Việc giảm
mô đun đàn hồi của cán làm giảm áp lực trong cán và tăng áp lực cho xương xung quanh. Điều này đúng
với thân cây làm bằng kim loại có mô đun đàn hồi thấp hơn, chẳng hạn như hợp kim titan, đặc biệt nếu
đường kính mặt cắt ngang tương đối nhỏ. Cán có đường kính lớn hơn được làm bằng cùng một vật liệu
mạnh hơn, nhưng chúng cũng cứng hơn hoặc kém đàn hồi hơn, và đường kính mặt cắt ngang tăng lên
phủ nhận bất kỳ lợi ích thực sự nào của mô đun đàn hồi thấp hơn. Độ cứng uốn của cán tương ứng với 4
lần sức mạnh của đường kính, và sự gia tăng nhỏ về đường kính cán tạo ra sự thay đổi lớn hơn nhiều về
độ cứng uốn. Khi cán đã được cố định trong xương đùi bởi sự phát triển của xương, tải trọng được ưu
tiên chịu bởi cấu trúc cứng hơn và xương của xương đùi gần được giảm căng thẳng.

Kiểm tra chi tiết về áp lực đang được che đậy của xương đùi sau khi thay khớp háng toàn phần không xi
măng cho thấy hầu hết tất cả các xương đùi cho thấy sự tái hấp thu gần vừa phải hoặc nặng liên quan
đến thân cây có đường kính 13,5 mm hoặc lớn hơn. Với sự lắp ráp ở eo và bằng chứng X quang về sự
phát triển của xương, nhiều áp lực đang được che đậy là rõ ràng . Lớp phủ xốp rộng rãi trong thân cây
kích thước nhỏ hơn dường như không tạo ra áp lực đang được che đậy nhiều. Tuy nhiên, theo dõi gần
đây hơn với kích thước cán lớn hơn cho thấy áp lực đang được che đậy lớn hơn, với cán được phủ rộng
hơn (Hình 3.4). Phì đại xương cục bộ có thể được nhìn thấy ở những khu vực mà cán được phủ xốp rộng
tiếp xúc với vỏ xương. Điều này thường được nhìn thấy ở đầu xa của lớp phủ xốp với cán được phủ
rộng. Sự phì đại như vậy ít rõ rệt hơn khi bề mặt xốp bị giới hạn ở phần gần của cán. Trong một phân
tích tổng hợp các nghiên cứu về mất xương đùi, Knutsen et al. phát hiện ra rằng cán không xi măng bị
mất xương đầu gần nhiều hơn so với vật liệu được xi măng và cán coban có gần gấp đôi sự mất xương
đầu gần được thấy so với cán xương đùi bằng hợp kim titan

Phân tích nồng độ video của xương đùi lấy khám nghiệm tử thi cho thấy đối với cấy ghép xi măng và
không xi măng, khu vực giảm mật độ khoáng xương lớn nhất xảy ra ở vỏ xương giữa - gần. Quét hấp thụ
tia X năng lượng kép cho thấy mất xương ở đầu gần xương đùi tiến triển trong khoảng thời gian ít nhất 5
năm sau phẫu thuật. Sự mất mật độ khoáng chất này không xảy ra với phẫu thuật tạo hình lại bề mặt.
Thiết kế cán có chiều dài ngắn hơn cũng nhằm mục đích lực tải của đầu gần xương đùi theo cách sinh lý
hơn để giảm mất xương ở khu vực này

Nếu một bộ phận giả có vòng đệm nằm trên bề mặt cắt của cổ, nó yêu cầu rằng tải trọng trục của xương
sẽ xảy ra ở khu vực này. Tuy nhiên, về mặt kỹ thuật, rất khó để có được sự tiếp xúc trực tiếp này của
vòng đệm hoặc xi măng với bề mặt cắt của xương. Mặc dù vai trò của vòng đệm trong việc ngăn ngừa
nới lỏng thành phần xương đùi xi măng chưa được thiết lập rõ ràng, bất kỳ tải trọng nào của cổ giữa gần
đều có khả năng làm giảm sự tái hấp thu xương và giảm ứng suất trong xi măng gần. Sự hiện diện của
một vòng đệm trên các thành phần xương đùi không xi măng gây tranh cãi hơn vì nó có thể ngăn chặn
chỗ đặt hoàn toàn của cán, làm cho nó lỏng lẻo khi cấy ghép

Cán không xi măng thường tạo ra các sức căng trong xương có tính sinh lý cao hơn các sức căng gây ra
bởi cán xi măng hoàn toàn, tùy thuộc vào kích thước thân và mức độ phủ xốp. Các sức căng ở đầu gần
và giữa xương đã được tìm thấy là 65% bình thường với cán không có vòng đệm và 70% đến 90% với cán
có vòng đệm với độ vừa vặn ở đầu gần. Một cán lỏng lẻo với vòng đệm có thể tạo ra các sức căng ở đầu
gần lớn hơn trong xương đùi còn nguyên vẹn, mặc dù hậu quả của cán lỏng lẻo phủ nhận bất kỳ lợi ích
tiềm năng nào trong việc tải được cung cấp bởi vòng đệm. Khi một cán được đặt vào, nó tạo ra sức căng
vòng tròn hoặc bao quanh trong xương đùi gần. Sự nhét chặt vào đầu gần của vật liệu không có vòng
đệm có thể tạo ra các sức căng vòng quá mức gây gãy đầu gần xương đùi trong phẫu thuật và sau phẫu
thuật. Buộc vòng chỉ dự phòng làm tăng khả năng tiềm tàng dẫn đến thất bại và có thể làm giảm nguy cơ
gãy xương quanh khớp, đặc biệt là khi xương đùi có loãng xương hoặc khuyết tật xương hiện diện.

Hình dạng cán dường như cũng ảnh hưởng đến việc chuyển căng thẳng sang xương. Trong một đánh giá
về ba loại cán titan khác nhau với hình nón, tỷ lệ teo xương đùi gần X quang chỉ 6% được tìm thấy trong
748 phẫu thuật tạo hình khớp được nghiên cứu. Không có bệnh nhân nào bị mất xương đầu gần nghiêm
trọng như ở những bệnh nhân có cán hình trụ lấp đầy thân xương.

Các nghiên cứu về tử thi đã xác định được sự thay đổi lớn về mức độ và vị trí tái tạo xương giữa các cá
nhân trong phẫu thuật khớp thành công lâm sàng với sự cố định vững chắc. Tuy nhiên, một mối tương
quan mạnh mẽ đã được chỉ ra giữa mật độ khoáng xương ở xương đùi đối diện và tỷ lệ mất khoáng chất
ở xương đùi đã được phẫu thuật, bất kể phương pháp cố định cấy ghép; dường như bệnh nhân bị giảm
mật độ khoáng xương trước khi phẫu thuật có nguy cơ mất thêm xương đáng kể cao nhất sau thay khớp
háng xi măng và không xi măng

Số lượng áp lực đang được che đậy có thể chấp nhận được trong môi trường lâm sàng rất khó xác định.
Trong một loạt 208 ca phẫu thuật tạo hình khớp háng được thực hiện trong trung bình 13,9 năm, Engh
et al. báo cáo những bệnh nhân bị áp lực đang được che đậy rõ ràng bằng X quang có điểm đi bộ trung
bình thấp hơn nhưng không tăng các biến chứng khác và ít có khả năng cần mổ lại do lỏng cán hoặc
loãng xương. Mặc dù áp lực đang được che đậy ở đầu gần xương đùi dường như không ảnh hưởng xấu
đến kết quả lâm sàng sớm hoặc giữa kỳ, kinh nghiệm với vật liệu có xi măng thất bại cũng cho thấy phẫu
thuật chỉnh sửa trở nên phức tạp hơn khi cán xương đùi đã bị mất. Các nghiên cứu đang diễn ra về vật
liệu và thiết kế cán có thể có lợi trong việc giảm sửa chữa xương đùi bất lợi.

Về phía xương chậu, phân tích hữu hạn đã chỉ ra rằng với việc sử dụng cốc polyetylen xi măng, làm áp
lực đạt đỉnh phát triển trong xương chậu. Một cốc được hỗ trợ bằng kim loại với lớp lót polyetylen làm
giảm các khu vực áp lực cao và phân phối áp lực đồng đều hơn. Các nghiên cứu tương tự đã chỉ ra rằng
áp lực đỉnh tăng lên phát triển trong xương xốp khi xương dưới sụn được loại bỏ và giảm áp lực đỉnh
phát triển khi sử dụng thành phần hỗ trợ kim loại. Các áp lực cao nhất trong xi măng và xương xốp phát
triển khi sử dụng thành phần xương xốp polyethylene có thành mỏng và khi xương dưới sụn đã được
loại bỏ. Áp lực trên bề mặt xi măng-xương cũng có thể tăng lên đến 9% khi sử dụng chỏm xương đùi có
đường kính lớn hơn. Một cốc polyetylen có thành dày từ 5 mm trở lên, trái ngược với cốc polyetylen có
thành mỏng, hướng tới làm giảm áp lực trong xương xốp, tương tự như tác dụng của cốc được hỗ trợ
bằng kim loại. Việc bảo tồn xương dưới màng cứng trong ổ cối và sử dụng cốc được hỗ trợ bằng kim loại
hoặc cốc polyetylen có thành dày làm giảm mức áp lực cao nhất trong xương xốp của xương chậu

Kết quả ban đầu có triển vọng với thành phần ổ cối được hỗ trợ bằng kim loại, xi măng đã dẫn đến việc
sử dụng rộng rãi của chúng trong quá khứ. Tuy nhiên, theo dõi lâu hơn đã cho thấy lợi ích không được
duy trì từ việc sử dụng lớp nền kim loại, và trong một số trường hợp, tỷ lệ sống sót của thành phần ổ cối
được hỗ trợ bằng kim loại xi măng kém hơn so với các thành phần không có lớp nền kim loại. Sử dụng
một thành phần thành dày, hoàn toàn bằng polyetylen và giữ lại xương dưới sụn của ổ cối là hai bước
dường như cung cấp một sự thỏa hiệp thỏa đáng mà không có áp lực đang được che đậy quá mức hoặc
áp lực tập trung