Royaume du Maroc ‫المملكة المغربية‬

Ministère de l'intérieur ‫وزارة الداخلية‬

‫استمارة طلب التشطيب من السجل االجتمايع الموحد‬
Formulaire de demande de radiation du Registre Social Unifié
Radiation par un membre adulte du ménage

Préfecture ou Province ‫ابن مسيك‬ ‫عمالة أو إقليم‬

Pachalik District Cercle ‫ ابن امسيك‬-16)‫(دائرة حضرية‬ ‫باشوية منطقة حضرية أو دائرة‬

Annexe administrative ou Caïdat ‫ مكرر‬58 ‫(ملحقة إدارية)ارتيزانا‬/‫ ابن امسيك‬-16)‫(دائرة حضرية‬ ‫ملحقة إدارية أو قيادة‬

Informations relatives au membre à radier ‫المعطيات الخاصة بالفرد قيد التشطيب‬

IDCS : 3386787336 3386787336 : ‫المعرف الرقمي‬

N°CNIE : BH650453 BH650453 : ‫رقم البطاقة الوطنية‬
Nom : ‫لعميم‬ : ‫اإلسم العائيل‬
Prénom : ‫نزار‬ : ‫اإلسم الشخيص‬
Date de naissance : 11/06/2005 11/06/2005 : ‫تاريخ اإلزدياد‬
Motif de radiation : Autre ‫آخر‬ : ‫سبب التشطيب‬

Signature du membre à radier ‫امضاء الشخص قيد التشطيب‬

Protection des données à caractère personnel ‫حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص‬
Par le biais de ce formulaire, le Ministère de l'Intérieur collecte vos données à caractère personnel pour la gestion du .‫تقوم وزارة الداخلية بتجميع معطياتكم ذات الطابع الشخيص بواسطة هذه االستمارة من أجل تدبير السجل االجتمايع الموحد‬
Registre Social Unifié.
Vos données peuvent être communiquées à des administrations publiques, collectivités ‫يمكن إرسال معطياتكم ذات الطابع الشخيص إىل إدارات عمومية أو جماعات ترابية أو مؤسسات خاصة و ذلك لغرض التحقق من‬
territoriales ou des organismes publics ou privés, aux fins de vérification de leur véracité conformément à l'article 15 ‫
يمكنكم االتصال بمركز خدمات المواطنين التابع لمقر سكناكم ألجل‬.72.18 ‫ من القانون رقم‬15 ‫صحتها وفقا لمقتضيات المادة‬
de la loi n°72-18.
Vous pouvez vous adresser au Centre de Services aux Citoyens de votre lieu de résidence pour exercer ‫
تم الترخيص لهذه المعالجة من طرف اللجنة‬.09-08 ‫ممارسة حقوقكم يف الولوج و التصحيح و التعرض وفقا لمقتضيات القانون رقم‬
vos droits d'accès, de rectification et d'opposition conformément aux dispositions de la loi n°09-08.
Ce traitement a . 03/08/2022 ‫ بتاريخ‬A-SP-429/2022 ‫الوطنية لمراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص تحت رقم‬
été autorisé par la CNDP sous le n° A-SP-429/2022 le 03/08/2022.

230809569033

08-08-2023 1/1 230809569033

Veuillez vous rendre au CSC
de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 5 jours. ‫ أيام‬5 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم
يف أجل أقصاه‬