КАРТКА ПРОФІЛАКТИЧНОГО ОБЛІКУ

на учня _______ класу

1. П.І.Б. ______________________________________________________________________
Дата народження__________________________
Адреса________________________________________ Тел.___________________________

Причина перебування на внутрішкільному обліку

Незадовільна Незадовільний Схильність до Жебрацтво/ Скоєння Код складної
поведінка стан адиктивної Бродяжництво злочину життєвої
відвідування поведінки ситуації
школи (тютюнопаління,
токсикоманія,
вживання алк.,
наркотизація)

Примітка______________________________________________________________________
П.І.Б. мати____________________________________________________________________
Тел.________________________
Місце роботи__________________________________________________________________
П.І.Б. батька___________________________________________________________________
Тел.________________________
Місце роботи__________________________________________________________________
Склад сім'ї ____________________________________________________________________
Стиль виховання у сім'ї _________________________________________________________

2. Загальний рівень знань (+)

Незадовільний Задовільний Добрий Відмінний

3. Статус у шкільному колективі (+) /за рез-ми спостережень/

Лідер Той (та), кому Привержений(а) Ізольований(а) Відчуджений
віддають перевагу (а)

4. З ким у класі підтримує дружні стосунки________________________________________

_____________________________________________________________________________
5. Участь у гуртках, секціях______________________________________________________
Культура поведінки (+)
Незадовільна Задовільна Добра Відмінна
Типова реакція на педагогічний вплив (+)
Агресивна Байдужа Виправдовувальна Засуджувальна Спокійна

Позитивні риси характеру_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Негативні риси характеру_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Схильність до (+) /за спостереженнями класного керівника, анкетуванням соціального педагога/
1 2 3 4
Тютюнопаління Вживання алкоголю Токсикоманії Вживання
наркотиків
Вживання:
 систематичне____
 епізодичне____
 неодноразове____
Напрямок педагогічної корекції_______________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Проведена робота

Дата Зміст Примітка

Взятий (а) на облік ____________

Знятий (а) з обліку (підстава)_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________