PT.

SUMBER MURNI ALKESINDO

FORM KELUHAN PELANGGAN

No.: ……………………………………..

Nama Pelanggan : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………
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No. Tlp / Hp : ………………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………
Nama Produk :
Nomor Izin Edar :
Nomor Batch :
Nomor Expired Date :

Keluhan : ………………………………………………………………………
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Saran : ………………………………………………………………………
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Jakarta,………./………………../20……….
Pemberi Informasi,

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SLS-15/281122