WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY

W RAMACH KONKURSU pn.: „Fundacja KGHM Polska Miedź dla OSP”

Data wpływu wniosku

(Wypełnia Biuro Fundacji KGHM Polska Miedź)

Nazwa projektu:

Dobrze wyposażeni strażacy z OSP Jankowice zawsze gotowi do działania.

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O INSTYTUCJI UBIEGAJĄCEJ SIĘ O

DAROWIZNĘ
1 Pełna nazwa instytucji OCHOTNICZA STRAŻ POŻARNA W
. (nazwa zgodna z dokumentem JANKOWICACH GMINA ŚWIERKLANY
rejestrowym):

2 Adres instytucji ul. Kościelna 19 44-264 Jankowice

. (ulica, kod pocztowy, miejscowość):
Gmina: Gmina Świerklany

Powiat: rybnicki

Województwo: Śląskie

3 501637234
Telefon instytucji:
.
Strona internetowa instytucji: https://www.facebook.com/OSPJankowice

E-mail instytucji: ospjankowice998@vp.pl

4 Osoba wskazana do kontaktu Mariusz Pietrzak – Prezes OSP Jankowice

. z Fundacją
(imię i nazwisko, telefon, adres e- 501637234
mail): ospjankowice998@vp.pl
II. INSTYTUCJA UBIEGAJĄCA SIĘ O DAROWIZNĘ
1 Stowarzyszenie KRS 0000001613
Forma prawna instytucji:
.
273869166
Numer REGON:

Numer NIP: 6422558377

Nazwa banku: Bank Spółdzielczy w Jastrzębiu -Zdroju

 Nr rachunku bankowego 2184 7000 0120 0100 0944610001
instytucji:

2. Osoby uprawnione zgodnie z reprezentacją do podpisywania umowy w imieniu

instytucji (Należy wpisać imiona, nazwiska oraz informacje o funkcji pełnionej przez
poszczególnych członków organu zarządzającego):
Imię i nazwisko Funkcja
Mariusz Pietrzak Prezes

III. OPIS PROJEKTU I REALIZACJI

1. Czy wnioskowany projekt zgodny jest z profilem prowadzonej przez Państwa działalności?
1) Prowadzenie działalności mającej na celu zapobieganie pożarom oraz współdziałanie w
tym zakresie z instytucjami i stowarzyszeniami.

2) Branie udziału w akcjach ratowniczych prowadzonych w czasie pożarów, zagrożeń

ekologicznych związanych z ochroną środowiska oraz innych klęsk i zdarzeń.

3) Informowanie ludności o istniejących zagrożeniach pożarowych i ekologicznych oraz

sposobach ochrony przed nimi.

4) Rozwijanie wśród członków ochotniczej straży pożarnej kultury fizycznej i sportu oraz
prowadzenie działalności kulturalno-oświatowej i rozrywkowej.

5) Uczestniczenie i reprezentowanie OSP w organach samorządowych i

przedstawicielskich.

6) Wykonywanie innych zadań wynikających z przepisów o ochronie przeciwpożarowej

oraz niniejszego statutu

2. Czy wnioskowany projekt zgodny jest z celami statutowymi Fundacji KGHM Polska Miedź, (proszę
zaznaczyć główny cel stawiając poniżej znak X w wybranym polu oraz opisać w jaki sposób projekt
realizuje zaznaczony cel):
□ pomoc społeczna, w tym pomoc rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej
oraz wyrównywanie szans tych rodzin i osób;
□ wspieranie rodziny i systemu pieczy zastępczej;
□ udzielanie nieodpłatnej pomocy prawnej oraz zwiększanie świadomości prawnej społeczeństwa;
□ działalność na rzecz integracji i reintegracji zawodowej i społecznej osób zagrożonych wykluczeniem
społecznym;
□ działalność charytatywna;
□ podtrzymywanie i upowszechnianie tradycji narodowej, pielęgnowanie polskości
oraz rozwoju świadomości narodowej, obywatelskiej i kulturowej;
□ działalność na rzecz mniejszości narodowych i etnicznych oraz języka regionalnego;
□ działalność na rzecz integracji cudzoziemców;
□ ochrona i promocja zdrowia, w tym działalność lecznicza w rozumieniu ustawy z dnia
15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190 i 2219);
□ działalność na rzecz osób niepełnosprawnych;
□ promocja zatrudnienia i aktywizacja zawodowa osób pozostających bez pracy
i zagrożonych zwolnieniem z pracy;
□ działalność na rzecz równych praw kobiet i mężczyzn;
2
 □ działalność na rzecz osób w wieku emerytalnym;
□ działalność wspomagająca rozwój gospodarczy, w tym rozwój przedsiębiorczości;
□ działalność wspomagająca rozwój techniki, wynalazczości i innowacyjności
oraz rozpowszechnianie i wdrażanie nowych rozwiązań technicznych w praktyce gospodarczej;
□ działalność wspomagająca rozwój wspólnot i społeczności lokalnych;
□ nauka, szkolnictwo wyższego, edukacja, oświata i wychowanie;
□ działalność na rzecz dzieci i młodzieży, w tym wypoczynku dzieci i młodzieży;
□ kultura, sztuka, ochrona dóbr kultury i dziedzictwa narodowego;
□ wspieranie i upowszechnianie kultury fizycznej;
□ ekologia i ochrona zwierząt oraz ochrona dziedzictwa przyrodniczego;
□ turystyka i krajoznawstwo;
□ porządek i bezpieczeństwo publiczne;
□ obronność państwa i działalności Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej;
□ upowszechnianie i ochrona wolności i praw człowieka oraz swobód obywatelskich,
a także działań wspomagających rozwój demokracji;
□ udzielanie nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego;
□ ratownictwo i ochrona ludności;
□ pomoc ofiarom katastrof, klęsk żywiołowych, konfliktów zbrojnych i wojen w kraju
i za granicą;
□ upowszechnianie i ochrona praw konsumentów;
□ działalność na rzecz integracji europejskiej oraz rozwijani4 kontaktów i współpracy między
społeczeństwami;
□ promocja i organizacja wolontariatu;
□ pomoc Polonii i Polakom za granicą;
□ działalność na rzecz kombatantów i osób represjonowanych;
□ działalność na rzecz weteranów i weteranów poszkodowanych;
□ promocja Rzeczypospolitej Polskiej za granicą;
□ działalność na rzecz rodziny, macierzyństwa, rodzicielstwa, upowszechniania i ochrony praw dziecka;
□ przeciwdziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym;

Wszystkie trzy warianty wpływają na zwiększenie bezpieczeństwa naszych mieszkańców, nowocześniejszy

sprzęt pozwala nam szybciej i dokładniej usuwać zagrożenia oraz w szybszy sposób udzielać pomocy osobom
potrzebującym.

3. Obszar tematyczny jakiego będzie dotyczył projekt. Proszę zaznaczyć obszar stawiając poniżej znak X
w wybranym polu:
✘ Zdrowie i bezpieczeństwo

Nauka i edukacja

Sport i rekreacja

Kultura i tradycje

4. Opis projektu i cel przeznaczenia wnioskowanej darowizny (opis max. 1500 znaków, proszę wykazać
pożytek publiczny projektu, sposób jego realizacji i miejsce):

3
 Wniosek został podzielony na 3 warianty w każdym z nich został zawarty sprzęt lub
umundurowanie strażaków.

Wariant 1 to doposażenie naszej przyczepy pompowej w zbiornik TANKER który będzie służył
jako bufor przy pożarach wody oraz przy przepompowywaniu wody, do tego węże ssawne oraz
wodery.

Wariant 2 obejmuje zakup 3 sztuk kompletnego umundurowania strażaka. Wysokiej klasy środki
ochrony indywidualnej pozwolą strażakom prowadzić działania ratowniczo-gaśnicze w sposób
bardziej komfortowy, zwiększając ich bezpieczeństwo w trakcie działań, są bardziej widoczni
podczas akcji. W przypadku ubrań w kolorze piaskowym strażacy są w mniejszym stopniu narażeni
na przegrzanie oraz co istotne zabrudzenia są znacznie bardziej widoczne. Oznacza to lepszą
konserwację ubrań, likwidowanie substancji kancerogennych na bieżąco, a w konsekwencji
mniejsze ryzyko zachorowania na nowotwór.

Wariant 3 obejmuje wymianę naszego starego sprzętu na samochodzie - zakup nowych aparatów
powietrznych nasze tracą paszporty z końcem roku, wymiana przecinarki spalinowej z roku 1995,
wymiana pilarki spalinowej z roku 1998, wymiana prądownicy typu turbo z 2000 roku, i zakup
nowoczesnego oświetlenia miejsca akcji , oraz wymianę naszych 4 radiostacji z roku 2006.

Wszystkie te warianty wskazują najpotrzebniejsze zakupy w naszej jednostce, W związku z

powyższym pokładamy duże nadzieję, że dzięki Państwa wsparciu będziemy mieli możliwość
realizacji jednego wariantu oraz będziemy mogli także od strony technicznej polepszyć komfort
pracy naszych strażaków, nie obawiając się o stan i gotowość do pracy posiadanego sprzętu.

5. Opis odbiorców (adresatów) działań projektu z uwzględnieniem przewidywalnej liczby osób objętych
działaniami projektu (proszę podać ilość):
Bezpośrednim beneficjentem projektu będą strażacy jednostki OSP Jankowice którzy będą
korzystać z umundurowania podczas akcji ratowniczo – gaśniczych. Pośrednim beneficjentem będą
mieszkańcy gminy, wszystkie osoby które będą potrzebować naszej pomocy. Nasza jednostka jest
włączona do systemu KSRG przez co jest dysponowana do zdarzeń w powiecie, mieście Rybnik.
Również należymy do kompani odwodowej nr. 11 Rybnik przez co dodatkowo zostajemy
dysponowani do większych zdarzeń akcji ratowniczo – gaśniczych gdzie potrzebne są duże siły i
środki na terytorium Polski. Naszą gmine przecina autostrada A1, drogi wojewódzkie, powiatowe.
Liczba mieszkańców Gminy Świerklany 12 500.

4
 6 Gmina Świerklany, sołectwo Jankowice, Remiza OSP
Miejsce realizacji projektu: Jankowice
.
Termin rozpoczęcia i zakończenia 15 października 2023 - 15 kwietnia 2024
realizacji projektu (od… – do…):
Termin rozliczenia darowizny (Proszę 15 kwietnia 2024
wskazać: dzień, miesiąc, rok):

IV. BUDŻET PROJEKTU Z PODZIAŁEM NA RODZAJ KOSZTÓW ORAZ NA

ŹRÓDŁA FINANSOWANIA W TRZECH WNIOSKOWANYCH WARIANTACH:

Całkowity koszt projektu

Wariant I Wariant II Wariant III
w trzech wariantach
Całkowity koszt projektu: 12.054,00 28.271,72 52.287,76
(kwota brutto)
Udział własny finansowy: 2.054,00 3.271,72 2.287,76
(kwota brutto)
Kwota darowizny: 10.000,00 25.000,00 50.000,00
(kwota brutto)

Proszę wskazać zakres zakupu wyposażenia w każdym z poniższych wariantów!

wariant I – darowizna o wartości 10.000,00 zł (dziesięć tysięcy złotych brutto)

Z
Koszt wnioskowanej Z środków
Lp Rodzaj i przedmiot
całkowity darowizny własnych
. wydatku
(w zł) Fundacji (w zł)
KGHM (w zł)
1 Przenośny zbiornik na wodę 8.770,00 8.000,00 770,00
13 m3 TANKER II
2 Spodniobuty Fluo Max S-5 1.244,00 1.000,00 244,00
– wodery 4 sztuki
3 Wąż ssawny PRO W110 2.040,00 1.000,00 1.040,00
2,5m 2 sztuki

Ogółem: 12.054,00 10.000,00 2.054,00

wariant II – darowizna o wartości 25.000,00 zł (dwadzieścia pięć tysięcy złotych brutto)

Z
Koszt wnioskowanej Z środków
Lp Rodzaj i przedmiot
całkowity darowizny własnych
. wydatku
(w zł) Fundacji (w zł)
KGHM (w zł)
1 Nomex Ballyclare 14.850,00 14.000,00 850,00

5
 XENON PL 2.0 4 szt
2 Hełm strażacki 7.134,59 6.500,00 634,59
Rosenbauer Heros
TITAN RAL 1026
4 sztuki
3 Rękawice strażackie 1.377,00 1.000,00 377,00
ANGEL 4 sztuki
4 Buty strażackie gumowe 1.635,00 1.000,00 635,00
STRAŻAK art. 01
Gamag 4 pary
5 Kominiarka strażacka 662,13 500,00 162,13
BALLYCLARE PBI PL
4 sztuki
6 Buty specjalne 2.613,00 2.000,00 613,00
VM Black Fighter 4 pary
Ogółem: 28.271,72 25.000,00 3.271,72

wariant III – darowizna o wartości 50.000,00 zł (pięćdziesiąt tysięcy złotych brutto)

Z
Koszt wnioskowanej Z środków
Lp Rodzaj i przedmiot
całkowity darowizny własnych
. wydatku
(w zł) Fundacji (w zł)
KGHM (w zł)
1 Aparat Fenzy AERIS XPRO 14.062,00 14.000,00 62,00
+ maska (butla
kompozytowa) 2 sztuki

2 Piła spalinowa Stihl MS 362 4.699,00 4.000,00 699,00

C-M 1 sztuka
3 Przecinarka Stihl TS 500i 6.699,00 6.000,00 699,00
1 sztuka
4 Przenośny system 7.000,00 7.000,00 0,00
oświetleniowy (LED) RLS
2000 aku. + ładowarka
5 Radiotelefon Motorola 4 szt. 16.000,00 16.000,00 0,00

6 Prądownica 3.827,76 3.000,00 827,76

ROSENBAUER 100 EN z
łamanym przegubem 1 szt

Ogółem: 52.287,76 50.000,00 2.287,76

6
Oświadczam(-my), że:

1) Zapoznałem(-am) się/zapoznaliśmy się*1 z treścią Regulaminu Konkursu pn.: „KGHM dla OSP”
oraz „Regulaminu przyznawania darowizn przez Fundację KGHM Polska Miedź” i zgadzam(y) się
z jego treścią, w tym znane mi są/ nam są* zasady dotyczące rozliczenia się z wykorzystania darowizny.
2) Proponowana realizacja projektu w całości mieści się w zakresie działalności naszej instytucji.
3) Wszystkie podane we wniosku informacje i w załączonych do niego dokumentach są zgodne z aktualnym stanem
prawnym i faktycznym.

..............................................................................................................................
(data i podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy)

Załączniki:
1. Statut organizacji lub inny dokument określający przedmiot działalności wnioskodawcy.
(Załącznik nr 1).
2. Aktualny odpis z rejestru sądowego lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status
prawny wnioskodawcy i umocowanie osób go reprezentujących.
(Załącznik nr 2).
3. …………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………..

Wniosek o darowiznę wraz z załącznikami należy przesłać na adres Fundacji:

Fundacja KGHM Polska Miedź

ul. M.Skłodowskiej – Curie 48
59–301 Lubin
Administratorem danych osobowych podanych na „Wniosku o udzielnie darowizny W RAMACH KONKURSU pn.: „KGHM dla OSP” jest Fundacja
KGHM Polska Miedź z siedzibą: ul. M.Skłodowskiej–Curie 48, 59–301 Lubin. Z Fundacją można się skontaktować poprzez adres e-mail
fundacja@kghm.pl , telefonicznie pod numerem 76 78 74 132 lub listownie na adres wskazany powyżej.
Celem przetwarzania danych jest podjęcie działań dotyczących rozpatrzenia wniosku o darowiznę a w przypadku jego pozytywnego rozpatrzenia,
podjęcie działań związanych z zawarciem i realizacją umowy darowizny.
Zebrane dane mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie Fundacji, w tym m.in. podmiotom obsługującym
systemy informatyczne oraz realizującym usługi księgowo-płacowe przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z Fundacją i
wyłącznie zgodnie z jej poleceniami.
Fundacja będzie przechowywała informacje podane na wniosku przez okres 5 lat liczonych od 1 stycznia roku kalendarzowego następującego po roku
kalendarzowym, w którym złożono rozliczenie przez Beneficjenta w przypadku jego pozytywnego rozpatrzenia, w przypadku nieprzyznania
darowizny Fundacja będzie przechowywała dane nie dłużej niż przez okres 1 roku liczonego od 1 stycznia roku kalendarzowego następującego po
roku kalendarzowym, w którym złożono wniosek.
Każda osoba wnioskująca ma prawo: dostępu do swoich danych, żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia ich przetwarzania, wniesienia
sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych oraz cofnięcia zgody w wypadku jej wyrażenia. Każda osoba ma również prawo wniesienia
skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. W celu skorzystania
z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem danych (dane kontaktowe wskazane powyżej).
Podanie danych jest dobrowolne. W przypadku braku podania danych nie będzie możliwe rozpatrzenie złożonego wniosku.

1* - niepotrzebne skreślić