APPLICATION FORM FOR ADMISSION SESSION – 2022-2023

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REGISTRATION NO: 22235826 चयनित विषय: फ़ोटो & हस्ताक्षर
ADMISSION CLASS DETAILS SN SUBJECT
पाठ्यक्रम / कक्षा जिसमें प्रवेश चाहिये :
1 F.C. HINDI LANGUAGE
B.SC. (MATH + PHYSICS + COMPUTER SCIENCE) - YEAR 2
2 F.C. ENGLISH LANGUAGE

3 MATHEMATICS

4 PHYSICS

5 COMPUTER SCIENCE

Personal Details

आवेदक का नाम : SUKHRAM जन्मतिथि : 25-04-2003 01 जुलाई 2022 की स्थिति में आयु : 19 वर्ष, 2 माह, 9 दिन
CHANDRAVANSHI

लिंग : MALE पिता/पति का नाम : KEJHA CHANDRAVNSHI माता का नाम : AHILYA माता / पिता का व्यवसाय :
CHANDRAVNSHI FARMER

धर्म : HINDU अल्पसंख्यक : NO वर्ग : OBC जाति : KURMI

विकलांगता : NO बी.पी.एल. कार्ड है? : YES
बी.पी.एल. कार्ड नं.- ब्लड ग्रुप : SELECT वैवाहिक स्थिति : UNMARRIED
223829750842

NCC/NSS/SPORTS/OTHER CERTIFICATE : NONE - NONE

 
Contact Details

पत्र व्यव्हार का पूर्ण पता : VILLAGE - BOIRKACHHARA POST - NEURGAON KALA TAH - BODLA DIST - KABIRDHAM, KAWARDHA, KABIRDHAM,491995, जिला :KABIRDHAM,
पिन कोड :491995
ग्रामीण / शहरी क्षेत्र : RURAL (ग्रामीण) EMAIL ID: SSUKHRAMCHANDRVANSHI887@GMAIL.COM MOBILE NO. : 7024290305 AADHAR NO. : 782262213977

स्थानीय अभिभावक का नाम, पता एवं मोबाइल नं. : VILLAGE - BOIRKACHHARA POST - NEURGAON KALA TAH - BODLA DIST - KABIRDHAM, KAWARDHA, CHHATTISGARH
491995. PHONE NUMBER - 6260527484

 
Bank Details
आवेदक का ही बैंक विवरण मान्य होगा| बैंक सम्बंधित विवरण देना अनिवार्य है, बैंक सम्बंधित जानकारी त्रुटिपूर्ण होने पर आवेदन स्वतः निरस्त माना जायेगा
बैंक : STATE BANK OF INDIA शाखा : PANDATARAI बैंक एकाउंट नंबर (BANK A/C) : 40191325919 IFSC CODE : SBIN0062257

 
Past Academic Details
अंतिम परीक्षा जिसके आधार पर आवेदक प्रवेश लेना चाहते हैं:
पिछली कक्षा में अध्ययन का माध्यम : Regular
 परीक्षा
का उतीर्ण होने का वर्ष बोर्ड / विश्वविद्यालय विद्यालय/ महाविद्यालय रोल नं. प्राप्तांक पूर्णांक प्रतिशत
नाम
CHHATTISGARH
HSC BOARD OF GOVERMENT HIGH
2019 1191602932 423.00 600 70.50
10TH SECONDARY SCHOOL KUSUMGHATA
EDUCATION RAIPUR

CHHATTISGARH
GOVERMENT HIGHER
HSSC BOARD OF
2021 SECONDARY SCHOOL 2211604007 450.00 500 90.00
12TH SECONDARY
KUSUMGHATA
EDUCATION RAIPUR

401 ACHARYA PANTH SHRI

HEMCHAND YADAV
1ST GRINDHMUNI NAM
2022 VISHWAVIDYALAYA 224010070483 429.00 600 71.50
YEAR SAHAB GOVT PG COLLEGE
DURG CG
KAWARDHA KABIRDHAM

संलग्न पत्रों की सूची(स्वप्रमाणित अधिकारी द्वारा सत्यापित) एवं मूल प्रमाण पत्रों सहित सत्यापन के समय प्रस्तुत करना अनिवार्य होगा |

(ALL ENCLOSURES ARE TO BE SELF ATTESTED BY THE GAZZETED OFFICER.)

1. पिछली परीक्षाओं की अंकसूची (MARKSHEET OF LAST EXAMS)
2. जन्म तारीख का प्रमाण पत्र/ दसवीं की अंकसूची (DATE OF BIRTH CERTIFICATE / MARKSHEET OF CLASS 10TH)
3. जाति / वर्ग प्रमाण-पत्र (CASTE / CATEGORY CERTIFICATE)
4. स्थानांतरण प्रमाण-पत्र व चरित्र प्रमाण पत्र (T.C. & CHARACTER CERTIFICATE)
5. शपथ पत्र (AFFIDAVIT) IF NECESSARY
6. प्रवजन प्रमाण-पत्र (MIGRATION CERTIFICATE)
7. निवास प्रमाण पत्र (DOMICILE)
8. पासपोर्ट साइज़ फोटो(PASSPORT SIZE PHOTO)
9. अन्य(OTHER)

मै यह घोषणा करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा उपरोक्त दी गई समस्त जानकारी सत्य है, महाविद्यालय विवरणिका के नियमों एवं व्यवस्थाओं का मैंने भली भांति अध्ययन कर लिया है|
किसी भी प्रकार की जानकारी गलत पाए जाने पर मेरा आवेदन स्वतः निरस्त माना जायेगा

दिनांक:

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स्थान:

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हस्ताक्षर:

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