作成日

自己紹介シート 年 月 日

基本情報 Basic Information

フリガナ ニックネーム
katakana Nick Name
ローマ字 婚姻の有無
Last First Name Marrige status

生年月日 年齢 年 月 日 歳 性別
DOB Age Sex
パスポート番号 宗教
PHOTO Passport Number Religion
(有効期限） 電話番号
（Exp Date） 年 月 日 Phone Number

Eメールアドレス 身長
cm
Email Hight
住所 体重 kg
Address Weight
学歴事項（最終学歴）School History（Final Education only)

期 間 Period 学校名School Name 学科course of study

年 月 ～ 年 月
yr mon yr mon

年 月 ～ 年 月
yr mon yr mon

年 月 ～ 年 月
yr mon yr mon

病院での実習歴 Practical experience at the hospital

排泄介助
実習先名 実習内容 Excretion assistance
期 間 Period
Name of Training destination details of Training
有りYes 無しNo

年 月 ～ 年 月
yr mon yr mon

※家族への排せつ介助経験 ※日本への就労渡航経験
□無 □有 □無 □有
Excretion care for family： Experience for working in Japan
勤務歴 Work History

期 間 Period 会社名 Company Name 職 業Duties

年 月 ～ 年 月
yr mon yr mon

年 月 ～ 年 月
yr mon yr mon

年 月 ～ 年 月
yr mon yr mon

夜勤経験 □ 無 □ 有 現在の収入額 年額 万円 月手取り 万円 賞与 万円

資格・免許名 Lisence in your country

□ 初任者研修 □ 実務者研修 □ 介護福祉士 □ 准看護師 □ 正看護師

趣 味 Hobby: 長 所 strength

特 技 Special skill: 短 所 Weak point

希 望 Hope

家族構成 Family Members

氏名 Name 年齢 関係 職業 住所 Address
Age Relation Occupation

特定技能要件の詳細 （評価試験・技能実習修了証・国家試験結果など）
Details of specific skill Worker requirements
(evaluation test, technical intern training certificate, national examination results, etc.)

技能実習生
介護技術評価試験 介護日本語評価試験 JFT（国際交流基金 JLPT 2号修了証 国家試験 点数
Prometric Care Skilled Test Prometric Care Japanese test 日本語能力テスト） （日本語能力テスト） Technical intern trainee 不合格結果 Points
Certificate of completion Result of National Examination
of No. 2

合格 合格 合格 合格 あり あり 点
□ Passed □ Passed □ Passed □ Passed （N4） □ have it □ have it point
 作成日
履歴書 2023年 2月 27日

基本情報 Basic Information

フリガナ モハマド イザル マウリザル ニックネーム
Izhar
katakana Nick Name
ローマ字 婚姻の有無
Moh. Izhar Maulizhar 未婚
Last First Name Marrige status

生年月日 年齢 性別
1991 年 9 月 21 日 31 歳 男
DOB Age Sex
パスポート番号 - 宗教 Islam
#NAME? Passport Number Religion
(有効期限） 電話番号
年 月 日 087777958988
（Exp Date） Phone Number

Eメールアドレス Maulizhar21@gmail.com 身長 165 cm

Email Hight
住所 Jalan Madrasah An-nizomiyah Rt01/05 体重 65 kg
Address Cilodong Depok Weight
学歴事項（最終学歴）School History

期 間 Period 学校名School Name 学科course of study

1997 年
yr
6月
mon
～ 2003 年
yr
4月
mon
SDN CIKUMPA DEPOK

2003 年
yr
月 ～ 2006 年
mon yr
月
mon
SMP PERINTIS DEPOK

2006 年
yr
月 ～
mon
2010 年
yr
月
mon
SMA YASPEN TUGU IBU DEPOK IPS

実習先名 実習内容
期 間 Period Name of Training destination

年 月 ～ 年 月
yr mon yr mon

※日本への就労渡航経験 ✔無 □有
Experience for working in Japan
勤務歴 Work History

期 間 Period 会社名 Company Name 職 業Duties

2011 年
yr
5月
mon
～ 2015 年
yr
6月
mon
TAKARAJIMA JAPANESE RESTAURANT Cook Sushi

2015 年
yr
6月
mon
～ 2016 年
yr
3月
mon
HIDE YAMAMOTO FINE DINING RESTAURANT Cook

2019 年
yr
9月
mon
～ 2020 年
yr
4月
mon
KURETAKESO HOTEL KEMANG Cook

2016 年
yr
8月
mon
～ 2023 年
yr
月
mon
PT GO-JEK INDONESIA Driver

□ 無 ✔ 有 現在の収入額 年額 月手取り 賞与

資格・免許名 Lisence in your country

趣 味 Hobby: 音楽を聞くことです。 長 所 strength Saya suka Kebersihan, Pantang Menyerah, Juj

特 技 Special skill: りょうりをつくることができます 短 所 Weak point Saya orang nya agak pendek, tapi saya cekatan

希 望 Hope 会社で働くことを受け入れたくて会社で一所懸命頑張りたいです。

家族構成 Family Members

年齢 関係 職業
氏名 Name 住所 Address
Age Relation Occupation
Siti Khadijah 63 歳 母 Ibu rumah tangga Depok

Debby Kadarina 47 歳 姉 Ibu rumah tangga Depok

Fadly Riza 42 歳 兄 Karyawan Swasta Depok

Siti Rizka Mauridha 32 歳 姉 Karyawan Swasta Depok

特定技能要件の詳細 （評価試験・技能実習修了証・国家試験結果など）
Details of specific skill Worker requirements
(evaluation test, technical intern training certificate, national examination results, etc.)

飲食料品製造業技能測 技能実習生 国家試験

不合格結果
定試験 JFT（国際交流基金 JLPT 2号修了証 Result of National 他の資格 点数
Food Industry Technical 日本語能力テスト） （日本語能力テスト） Technical intern ExaminationCertificate of
completion
Other Points
Skill Test trainee of No. 2

合格 合格 合格 合格 あり あり 点
✔ Passed ✔ □ □ □ □
Passed Passed Passed have it have it point