1. Họ tên lao động trẻ em: …………………………. ................... …………………………. ...............
Ngày tháng năm sinh:........ / . . . ./ . . Ngày xác định là lao động trẻ em:........./........../.............. Quê quán:……………………………………………………………………………………………....... Thường trú:………………………………………………………………………………………............ 2. Người đại diện:…………………………….……………………………………………………......... Thường trú:…………………………………………………………………………………..................... Trường học:…………………………………………………………………………………………......... Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………....... 3. Số Tiền chu cấp: Ngày Số lượng Lý do Người theo dõi ký tên
4. Kết quả học tập:
Ngày Kết quả Người theo dõi ký tên
5. Kết quả khám sức khỏe:
Ngày Kết quả Người theo dõi ký tên
Ngày hết tuổi lao động trẻ em:......./........../...........
Tiếp tục làm việc: có không 6. Người theo dõi (nhận xét): ………………………………………………………………………………………………………… Ngày..... tháng ...... năm........ Người lập (Ký tên)