FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS LINDU

KELAS TERAPI FORMULASI (BENTUK SEDIAAN

NAMA GENERIK DAN KEKUATAN)
1. ANALGETIK NON NARKOTIK,
ANTI PIRETIK
 Ibuprofen Tablet 200 mg, 400 mg
 Asam mefenamat Tablet 500 mg

 Parecetamol Tablet 500 mg

Sirup 125 mg / 5 ml
2. ANALGETIK NARKOTIK
3. ANTI HISTAMIN
 CTM Tablet 4 mg
 Loratadine Tablet 10 mg

 Ceterizine Tablet 10 mg
Sirup 5 mg / 5 ml
 Dexametason Tablet 0,5 mg
Injeksi 5 mg/ 1 ml
 Betametason Tube krim 0.1 %

 Dipenhidramin Injeksi 10 mg/ml

4. ANTI INFLAMASI
 Prednisone Tablet 5 mg
 Natrium diklofenak Tablet 25 mg, 50 mg

 Hidrokortison Tube krim 1%

5. ANTI BIOTIK / ANTI INFEKSI

 Amoxicilin Tablet 250 mg, 500 mg
Sirup 125 mg / 5 ml
 Kloramfenikol Kapsul 500 mg
Tube salep kulit 2 %
 Kotrimoksazol Tablet 480 mg, 960 mg
Suspensi 200 mg / 5 ml
 Metronidazol Tablet 500 mg
  Ciprofloxacin Tablet 500 mg
 Cefadroxil Kapsul 500 mg
Sirup 125/ 5 ml

6. ANTI URISEMIA / ANTI PIRAI

 Allopurinol Tablet 100 mg,
7. ANTI VIRAL
 Acyclovir 400 mg
Tube krim 5 %
8. ANTI JAMUR
 Griseovulfin Tablet 125 mg
 Ketokonazole Tablet 200 mg

 Mikonazole Tube krim 2 %

 Nistatin Tablet salut 500.000 IU

Tablet vaginal 100.000 IU

 Anti fungi Pot krim

9. ANTI EPILEPSI / ANTI PSIKOTIK

 Stesolid Injeksi 10 mg / 2 ml
 Haloperidol Tablet 1.5 mg

 Diazepam Tablet 2 mg, 5 mg

Injeksi 5 mg/ 2 ml
10. ANTI ARITMIA, KARDIO
VASKULER
 Propanolol Tablet 10 mg
 Isosorbit dinitrat Tablet 5 mg
11. ANTI HIPERTENSI
 Amlodipine Tablet 5 mg, 10 mg
12. ANTI DIABETES
 Metformin Tablet 500 mg
13. ANAFILAKSIS
 Epinefrin hcl Injeksi 1 mg / ml
  Atropine Sulfate
Injeksi 0,25 mg/ 1 ml
14. Mukolitik
 N-Asetil Sistein Kapsul 200 mg
 Guaifenesin Tablet 100 mg

 Ambroxol Tablet 30 mg
Sirup 30 mg/ 5 ml
15. ANTI HEMOROID
 Anti hemoroid Supositoria 2 g
16. DIU RETIK
 Furosemide Tablet 40 mg
 Hidroklortiazide Injeksi 10 mg/ ml
Tablet 25 mg
17. ANASTETIK
 Lidokain Injeksi 20 mg / ml
18. ANTI SEPTIK
 Etanol Botol 100 ml
19. ANTI EMETIK
 Domperidone Tablet 10 mg
20. ANTI ENTELMENTIK
 Pirantel pamoat Tablet 125 mg
 Albendazole Tablet 400 mg
21. GANGGUAN PENCERNAAN /
TUKAK LAMBUNG, SPASMODIK
 Antasida Tablet 200mg
Suspensi
 Ranitidine Tablet 150 mg
Injeksi 25 mg/ ml
 Lansoprazole
Kapsul 30 mg
 Omeprazol Kapsul 20 mg
22. LAKSA TIVA
  Bisakodil Supositoria 5 mg, 10 mg
23. ANTI DIARE -
 Loperamide Tablet 2 mg
 Psidii Kapsul

 L- Bio Sachet

24. ANTI HIPERLIPIDEMIK

 Simvastatin Tablet 10 mg
25. VITAMIN DAN MINERAL
 Zinc Tablet 20 mg
Sirup 20 mg / 5 ml
 Fitomenadion Tablet salut 10 mg
Injeksi
 Sianocobalamin injeksi 500 mcg
 Tablet tambah darah Tablet
 Piridoksin B6 Tablet 10 mg

 Asam askorbat vit C Tablet 50 mg

 Tiamin B1 Tablet 50 mg
Tablet
 B kompleks
Kapsul
 Hb-Vit
Tablet 500 mg
 Kalsium laktat
Kapsul
 Vinerton
Tablet
 Damuvit
Tablet

26. BRONKODILATOR
 Salbultamol Tablet 2 mg, 4 mg
Injeksi

27. ANTI TIROID

 Propiltiourasil Tablet 100 mg
28. LARUTAN ELEKTROLIT / DEHIDRASI
 Garam oralit Sachet
29. RELAKSAN UTERUS
 Metilergometrin maleat Tablet 0.125 mg
Injeksi 0.0200 mg / 1 ml
30. UTERO TONIKA
 Oksitosin Injeksi 10 IU / ml
31. CAIRAN INFUS
 Glukosa Botol 5 %
 Ringer laktat Botol

 NaCl Botol 0,9 %

 Asering Botol

32. PELARUT INJEKSI

 Aqua pro injeksi Botol
33. ALKES, BAHAN HABIS PAKAI
 Infus set anak Ada
 Infus set dewasa Ada

 Cat gut 2/0, 3/0

 Alat suntik 2,5 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml

Rol
 Kapas pembalut
4 X 10 cm, 30 X 80 cm
 Kasa
18 X 22 cm, 16 X 16 cm
 Kasa steril
Rol
 Plester
3/0
 Silk
18, 20,22,24
 Abocath
No. Steril 6.5, No. 7 steril ,No. 7
 handscoen
Nonsteril
 hipafix Rol
 masker Pcs
 jarum kulit Ada
 Bisturi Pcs
 Nasal O2 Pcs
 Masker anak Pcs

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

 DI PUSKESMAS LINDU

KABUPATEN SIGI

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LINDU

KABUPATEN SIGI

NOMOR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI

PUSKESMAS LINDU

DESA TOMADO KECAMATAN LINDU

KABUPATEN SIGI

2023

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan Formularium
Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Lindu Kabupaten Sigi.

Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan secara

konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung tombak
pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta mengakomodasi
kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat pertama/ dasar,
maka Puskesmas Lindu perlu untuk menyusun Formularium Obat Pelayanan Kesehatan
Dasar di puskesmas Lindu kabupaten sigi

Formularium obat ini memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan
rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan
tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas Pembanttu dan Ponlindes/ Poskesdes.

Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat,
Formularium obat ini sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi dalam
penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat berfungsi
sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara rasional, efektif
dan efisien.

Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain adalah :
Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis
dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional / JKN .

Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi telah
banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga Formularium ini
bisa terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.

Ditetapkan di : LINDU
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS LINDU

Marniati, S. Kep
Nip. 198406132010012010

TIM PENYUSUN
Penanggungjawab : Marniati, S. Kep (Kepala Puskesmas)

Ketua : dr. Nur. Faridah ( Dokter Puskesmas )

Sekretaris : Astrik, A. Md. Keb ( Kepala Tata Usaha )

Anggota :

1. dr. Jessica Meilani ( Dokter Puskesmas )

2. Ovan Nugroho Pegia S. Farm ( Farmasi)
3. Rahel, A. Md. Keb ( Bidan Koordinator )
4. Andi Biangkha Batari Amin, S. Tr. Gz ( Konseling Gizi )
5. Hesty, A. Md. Kep ( Perawat )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS LINDU
KECAMATAN LINDU
Jln. Maradindo, Desa Tomado 94369
Email : puskesmaslindu22@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LINDU

KABUPATEN SIGI
NOMOR :

TENTANG
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS LINDU
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah
(Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang
aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Puskesmas Lindu perlu disusun daftar
obat dalam bentuk Formularium;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Lindu tentang Formularium Obat Pelayanan
Kesehatan Dasar (PKD) di Puskesmas Lindu kabupaten Sigi
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian;
 6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/
2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/
068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013 tentang
Formularium Program JKN;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013
Tentang Formularium Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
Memutuskan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LINDU TENTANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR.

Kesatu : Keputusan Kepala PUSKESMAS LINDU tentang Formularium Obat

Pelayanan Kesehatan Dasar di PUSKESMAS LINDU

Kedua : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di PUSKESMAS

LINDU sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan
Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar,
digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan
kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di PUSKESMAS
LINDU.
Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium
ini maka dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan
persetujuan Kepala PUSKESMAS LINDU

Keempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini

dilaksanakan oleh PUSKESMAS LINDU dengan melibatkan
organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masing-masing.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lindu
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Lindu,

Marniati, S. Kep
Nip. 198406132010012010
 DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL...................................................................................................... i
TIM PENYUSUNFORMULARIUM.................................................................................ii
KATA PENGANTAR ….................................................................................................iii
DAFTAR ISI
……………………………………………………..........................................iv
KEPUTUSAN KEPALA KEPALA PUSKESMAS LINDU
KABUPATEN SIGI TENTANG FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN
DASAR PUSKESMAS LINDU………...............................................................I
BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM
………………………………………II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LINDU TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS .......................... III
PENUTUP.....................................................................................................................IV
 BERITA ACARA
RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI
PUSKESMAS LINDU
NOMOR :
Pada hari ini , kami yang bertanda tangan dibawahini :
No NAMA JABATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala PUSKESMAS LINDU nomor tentang

Pembentukan Tim Penyusun Formularium Puskesmas LINDU tahun 2023 telah
melaksanakan penyusunan Formularium Puskesmas Tahun 2023. Adapun rincian
formularium 2023 sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinnya.

 TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS LINDU TAHUN 2023

NO NAMA JABATAN TTD

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.