RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

P DIRUANG
BAITUSSALAM 2

Nama Mahasiswa : Lailatul Mukarromah

Tempat Praktik : RSISA Semarang/Ruang Baitussalam 2
Tanggal : 14 April 2023

I. Identitas Klien
Nama : Ny. P
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Rembang
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : belum bekerja
Lama Bekerja :-
Tanggal Masuk RS : 13 April 2023
Tanggal Pengkajian : 14 April 2023
Sumber Informasi : Pasien

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
: klien mengeluh nyeri pada abdomen sebelah kanan
2. Riwayat penyakit sekarang
: Cholecystitis
3. Riwayat penyakit dahulu
: klien mengatakan memiliki riwayat tipes dan asam lambung
4. Diagnosa Medis : Cholecystitis

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan yaitu Laboratorium, Thorax

III. Pengkajian Data Fokus Saat Ini

DS :
- Klien mengeluh nyeri pada abdomen
P : Nyeri saat beraktifitas
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada abdomen sebelah kanan
S:3
T : Nyeri Hilang Timbul

DO :
- Klien tampak menahan sakit
- Klien tampak meringis
 DS : - klien mengeluh kurang tidur
- Klien mengeluh sulit tidur

DO: - klien tampak lemah

IV. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah TTD
1. S : klien mengatakan nyeri Agen pencedera Nyeri akut
pada abdomen sebelah kanan fisik
P : saat beraktivitas
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada abdomen
sebelah kanan
S:3
T : hilang timbul

O : klien tampak menahan

nyeri

2. S : klien mengatakan sulit tidur Kurangnya Gangguan pola

O : klien tampak lemah waktu tidur tidur

1. Diagnosis Keperawatan
: Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

Intervensi
- Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Identifikasi nyeri terhadap kualitas hidup

- Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(relaksasi, terapi musik/murottal)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur

- Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri

- Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Implementasi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (terapi
murottal)
4. Mengontrol lingkungan yang memperberat dan mengurangi nyeri
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
6. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Evaluasi
S : pasien mengatakan nyeri pada abdomen kanan
O : - pasien tampak menahan nyeri
P : saat beraktivitas
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada abdomen kanan
S:3
T : hilang timbul
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2. Diagnosis keperawatan
Gangguan pola tidur b.d kuranya waktu tidur

Intervensi
- observasi
Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Identifikasi faktor penganggu tidur
Identifikasi obat tidur yang pernah dikonsumsi
- Terapeutik
Modifikasi lingkungan
Batasi waktu tidur siang
Fasilitasi penghalang stress sebelum tidur
Tetapkan jadwal tidur
- Edukasi
Jelaskan pebtingnya tidur selama sakit
Anjurkan menepati kebiasaan tidur
Ajarkan relaksasi otot atau nonfarmakologi lainnya

Implementasi
1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
3. Mengidentifikasi obat tidur yang pernah dikonsumsi
4. Memodifikasi lingkungan
5. Membatasi waktu tidur siang
6. Memfasilitasi penghalang stress sebelum tidur
7. Menetapkan jadwal tidur
8. Menjelaskan pentingnya tidur selama sakit
9. Menganjurkan menepati kebiasaan tidur
10. Mengajarkan relaksassi otot dan nonfarmakologis lainnya

EVALUASI
S : klien mengatakan sulit tidur
O: klien tampak lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi