Critical Appraisal

Clinical Significance of Probiotics for Children with Idiopathic

Nephrotic Syndrome

Pembimbing :

Dr. dr. Meilani Kumala, MS, Sp.GK(K)

dr. Idawati Karjadidjaja, MS, Sp.GK
dr. Alexander Halim Santoso, M.Gizi
dr. Frisca, M.Gizi
dr. Dorna Silaban, M.Gizi, Sp.GK
dr. Olivia Charissa, M.Gizi, Sp.GK

KEPANITERAAN ILMU GIZI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 10 JULI – 22 JULI 2023
 Critical Appraisal

The Effects of Modifying Amount and Type of Dietary

Carbohydrate on Esophageal Acid Exposure Time and
Esophageal Reflux Symptoms: A Randomized Double Blind Clinical
Trial

Disusun oleh:

Kelompok CA

1. Ivanov Radhitya Farid 406212002

2. Fitri Aqila 406212009

3. Sitanni O Pasaribu 406212019

4. Lestari 406212097

5. Alvin Dharmawan 406202103

6. Talitha Zahwa 406212104

KEPANITERAAN KLINIK ILMU GIZI

PERIODE 10 JULI - 22 JULI 2023

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
 The Effects of Modifying Amount and Type of Dietary Carbohydrate on
Esophageal Acid Exposure Time and Esophageal Reflux Symptoms: A
Randomized Controlled Trial
Gu et al. Am J Gastroenterol. 2022; 117(1655-67).

Abstrak

Pendahuluan: penelitian ini adalah sebuah percobaan intervensi diet acak terkontrol pertama
untuk menyelidiki jumlah dan jenis karbohidrat pada pasien refluks gastroesofagus simptomatik
(GERD).

Metode: Sembilan puluh delapan pasien dengan gejala GERD secara acak diminta untuk
konsumsi tinggi karbohidrat kompleks/simplek atau HTHS, tinggi kh kompleks / rendah kh
simpleks atau HTLS, rendah kh kompleks / tinggi kh simpleks atau HTLS, atau rendah kh
kompleks / rendah karbohidrat simpleks atau LTLS selama 9 minggu. Hasil utama adalah
esophageal acid exposure time (AET) dan jumlah episode refluks yang didapatkan dari
pemantauan pH rawat jalan 24 jam. Hasil sekunder adalah gejala refluks esofagus yang dinilai
menggunakan Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GERDQ) dan GERD Symptom
Assessment Scale (GSAS).

Hasil: Setengah dari subjek berkulit putih dan setengah dari Afrika-Amerika (dengan usia rata-
rata 60,0 +- 12,5 tahun; indeks massa tubuh rata-rata, 32,7 +- 5,4 kg/m2). Terdapat efek utama
yang signifikan dari pengobatan diet pada AET (P=0,001) dan jumlah episode refluks (P=0,003).
Perubahan AET pada kelompok tinggi kh kompleks/rendah kh simpleks (-4,3% +-3,8%) berbeda
secara signifikan dari tinggi kh kompleks/kelompok kontrol tinggi kh simplek (+3,1% +- 3,7%),
(P = 0,04). Pengurangan asupan gula sederhana rata-rata 62 g lebih sedikit per hari. Gejala subjek
mengalami peningkatan pada semua kelompok yang mendapatkan modifikasi asupan karbohidrat,
termasuk penurunan frekuensi rasa panas di dada atau heartburn yang signifikan, tingkat
keparahan heartburn, rasa asam di mulut, benjolan/nyeri di tenggorokan atau dada, dan gangguan
tidur.

Diskusi: Modifikasi asupan karbohidrat yang menargetkan pengurangan substansial dalam asupan
gula sederhana meningkatkan perubahan hasil pH yang dipantau dan perbaikan gejala GERD.
Temuan ini memberikan kontribusi yang layak dan dapat diterapkan secara klinis untuk data
objektif terbatas yang ada untuk rekomendasi diet yang bermanfaat dalam pengobatan rutin dan
pengelolaan GERD.

PICO:
● Patient : Pasien dengan GERD
● Intervention: modifikasi diet karbohidrat low total/low simple, high total/low simple, low
total/ high simple
● Comparison: diet karbohidrat high total/high simple
● Outcome : perbaikan AET dan jumlah kejadian refluks, perbaikan gejala melalui GERDQ
dan GSAS

Evidence Based Medicine

Pertanyaan klinis : apakah intervensi diet rendah karbohidrat simpleks/ total dapat
memperbaiki gejala GERD dan mengurangi kejadian refluks?
Desain penelitian : RCT single-blinded
Area penelitian : terapi

PENDAHULUAN
Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah gangguan gastrointestinal yang paling sering
didiagnosis dalam sistem kesehatan Amerika Serikat dan sekarang mempengaruhi 30% orang
Amerika. Peran makanan dan nutrisi pada patogenesis dan pengelolaan GERD masih belum jelas
karena bukti objektif terkait masih kurang. Pada umumnya, rekomendasi diet untuk pasien GERD
berfokus pada menghindari makanan yang dianggap memicu gejala heartburn, regurgitasi, rasa
asam di mulut, mual, dan nyeri epigastrium, seperti konsumsi makanan berlemak tinggi karena
menunda waktu transit lambung atau mengurangi lower esophageal sphincter (LES), dan dengan
demikian, meningkatkan esophageal acid exposure time (AET). Namun, penelitian yang
menggunakan pemantauan pH rawat jalan menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam tekanan LES atau persentase waktu pH esofagus kurang dari < 4,0 pada orang dengan
GERD setelah mengonsumsi makanan tinggi lemak vs rendah lemak isokalorik. Selain itu, bukti
tidak menunjukkan dasar untuk rekomendasi diet rendah lemak.
 Berbeda dengan temuan dari penelitian yang menargetkan jumlah asupan lemak makanan,
percobaan 6 hari dari diet sangat rendah karbohidrat (20 g/hari) menunjukkan persentase waktu
yang berkurang secara signifikan dengan pH <4,0 pada 8 wanita dengan GERD dan obesitas.
Fokus pada jumlah karbohidrat yang dikonsumsi dapat dirasionalisasi karena karbohidrat adalah
makronutrien yang terdiri dari sebagian besar kalori yang dikonsumsi (45%–60% dari asupan
energi harian). Di luar jumlah asupan, jenis karbohidrat dikategorikan berdasarkan struktur
kimianya: karbohidrat sederhana adalah monosakarida seperti glukosa dan fruktosa, yang hanya
memiliki satu unit aldehida atau keton, dan karbohidrat kompleks yaitu oligosakarida dengan
hingga 10 unit monosakarida atau polisakarida dengan rantai monosakarida yang sangat panjang.
Baru-baru ini, telah diamati bahwa jumlah asupan karbohidrat total, asupan gula sederhana, dan
glycemic load secara keseluruhan dikaitkan dengan gejala kardinal GERD dari pada 144 wanita
dengan obesitas.
Hingga saat ini, belum ada percobaan acak sebelumnya yang menilai efek dari jumlah dan
jenis karbohidrat diet pada gejala GERD. Penelitian ini melakukan randomized controlled trial
(RCT) dengan intervensi diet 9 minggu pada orang dengan obesitas dan gejala GERD. Hasil utama
yang dinilai adalah adalah AET esofagus dan jumlah episode refluks, dan hasil sekunder adalah
gejala refluks esofagus. Intervensi diet dirancang secara ketat untuk secara langsung
membandingkan 4 diet yang berbeda dalam jumlah dan jenis karbohidrat yang akan dikonsumsi.
Hipotesis penelitian ini adalah pengurangan jumlah karbohidrat total dan jenis karbohidrat (gula
sederhana) dalam makanan, akan mengurangi AET, jumlah episode refluks, dan frekuensi atau
tingkat keparahan gejala. Temuan dari penelitian ini memiliki potensi besar untuk mempengaruhi
manajemen klinis GERD sehari-hari, terutama mengingat asupan gula sederhana yang berlebihan
dalam diet khas Barat tinggi gula) dan kurangnya bukti diet objektif yang ketat untuk memandu
manajemen klinis GERD.

METODE PENELITIAN
- Desain penelitian : RCT single blind (pada peneliti)
- Waktu dan tempat penelitian : Vanderbilt Clinical Research Center (VCRC), Vanderbilt
Gastrointestinal Motility Clinic
- Informed consent : semua subjek menandatangani persetujuan tertulis
- Persetujuan etis : disetujui oleh TVHS (IRB#676769-14) dan Institutional Review Boards
Vanderbilt University Medical Center (IRB#141715)
- Peserta : direkrut dari Tennessee Valley Healthcare System (TVHS)
o Kriteria inklusi :
▪ Usia > 21 tahun
▪ IMT 25,0 - 45,0 kg/m2
▪ Pasien yang menerima resep PPI (omeprazole atau pantoprazole) dari
apotek rawat jalan TVHS dalam 6 bulan sebelumnya
▪ Memiliki diagnosis GERD yang didokumentasikan dalam rekam medis
elektronik dan mendapat resep PPI dari apotek rawat jalan TVHS selama
≥3 bulan sebelumnya
o Kriteria eksklusi :
▪ Didiagnosis dengan diabetes tipe 1, striktur esofagus, GERD
ekstraesofagus, esofagus Barrett, gastroparesis atau gangguan motilitas
esofagus, adenokarsinoma esofagus atau kanker lainnya
▪ Riwayat operasi esofagus atau bariatrik.
▪ Memiliki hernia hiatal > 5 cm
▪ Memiliki alergi makanan atau pantangan makanan
▪ Malabsorpsi gastrointestinal
▪ Konsumsi alkohol rata-rata > 2 minuman/hari selama 3 bulan sebelum
▪ Sedang hamil atau menyusui. .
- Randomisasi : dihasilkan komputer menggunakan metode blok permutasi untuk stratifikasi
berdasarkan IMT (BMI 25–34,9 dan BMI 35–45 kg/m2).
- Prosedur :
o Setelah perekrutan, pasien dirawat di VCRC selama periode 24 jam dari kunjungan
pemeriksaan baseline :
▪ TTV, sampel darah puasa
▪ Manometri
▪ Pemasangan kateter pH.
▪ Antropometri
 o Setiap minggu, kunjungan dengan ahli diet penelitian menilai BB dan antropometri,
tinjauan asupan makanan dan daftar menu harian, kepatuhan diet, dan penyediaan
makanan intervensi diet selama 2 minggu berikutnya.
- Intervensi diet:
o Durasi : 9 minggu
o Kelompok :
▪ High total/ high simple (HTHS)
▪ High total/low simple (HTLS)
▪ Low total/high simple (LTHS)
▪ Low total/low simple (LTLS)
o Rotasi menu selama 7 hari dikembangkan untuk setiap kelompok diet
menggunakan perangkat lunak Nutrition Data System for Research (NDS-R versi
2014) untuk memastikan bahwa setiap perawatan diet memenuhi rencana
komposisi karbohidrat
o Makanan dan bahan-bahan dibeli terlebih dahulu dan disiapkan di Vanderbilt
Metabolic Kitchen ke dalam wadah yang telah ditentukan sebelumnya untuk
dibawa pulang oleh subjek. Instruksi terperinci, termasuk strategi tentang cara
mengurangi asupan gula sederhana disediakan secara langsung dan dalam pengikat
buku catatan
o Untuk menilai kepatuhan diet, asupan diet secara acak dinilai dengan wawancara
dietary recall 24 jam
- Definisi operasional :
o Total karbohidrat : jumlah dari semua monosakarida, disakarida, oligosakarida, dan
polisakarida.
o Karbohidrat sederhana : semua gula (monosakarida dan disakarida) yang alami atau
ditambahkan dalam makanan dan minuman.
o Kejadian refluks asam : kejadian dengan pH ≤4.0 dan kejadian refluks asam non
atau lemah pada pH >4.0.
- Penilaian hasil :
o Pemantauan pH rawat jalan
 ▪ Pengujian dilakukan dengan menggunakan perangkat pemantau MII-pH
dan kateter polivinil berdiameter 2,1 mm yang tertanam dengan sensor 1 pH
dan 6 impedansi
▪ Obat penekan asam dihentikan selama 7 hari sebelum pemantauan pH
▪ Data dianalisis menggunakan perangkat lunak Analisis BioView
▪ Kejadian refluks saat tegak, terlentang, dan refluks total dicatat
- Gejala refluks esofagus
o GSAS dan GERDQ diberikan untuk menilai jenis, frekuensi, dan tingkat keparahan
gejala GERD selama minggu sebelumnya.
▪ GSAS menilai frekuensi, tingkat keparahan, dan tekanan dari 15 gejala
GERD dengan internal consistency >0,80 untuk skala keparahan gejala dan
skala tekanan gejala.
▪ GERDQ adalah kuesioner 6 item yang membedakan orang dengan gejala
sesekali vs sering pada hari penilaian: 2 item menilai dampak gejala GERD
pada kehidupan sehari-hari dan 4 item menilai dampak pengobatan.
Kedua kuesioner diberikan pada pagi hari sebelum pemasangan kateter pH.
- Antropometri dan aktivitas fisik
o TB, BB, lingkar pinggang dan pinggul
o Aktivitas Fisik Baecke digunakan untuk menentukan skor aktivitas fisik total yang
menggabungkan jenis, frekuensi, dan intensitas aktivitas rumah tangga, olahraga,
dan waktu senggang.
- Hasil yang dinilai :
o Hasil utama : total AET dan jumlah episode refluks
o Hasil sekunder : gejala refluks esofagus.
- Metode statistik dan analisis data
o Perkiraan jumlah sampel : 20 peserta di setiap kelompok diet diperkirakan memiliki
kekuatan 87% dengan probabilitas tipe I 0,05 untuk mengamati perbedaan yang
signifikan sebesar >5% pada hasil utama AET esofagus antara kelompok perlakuan
diet mana pun dan kelompok diet HTHS kontrol.
o Prinsip analisis : ITT
o Uji statistik :
 ▪ Analisis kovarian memasukkan data dasar sebagai kovariat untuk
membandingkan perbedaan hasil primer dari AET esofagus total dan
jumlah episode refluks dalam periode pemantauan pH 24 jam antara
kelompok perlakuan diet dan kelompok diet HTHS kontrol.
▪ ANCOVA dan pemodelan regresi multivariat juga mengontrol usia, jenis
kelamin, lingkar pinggang, IMT, dan perubahan BB untuk menganalisis
hasil primer dan menentukan perbedaan antar kelompok untuk penggunaan
PPI dan perubahan skor gejala, asupan makanan, dan skor aktivitas fisik.
▪ Signifikansi statistik : P <0,05
▪ Program computer : SPSS (versi 27)

HASIL
Karakteristik dasar
a. Demografis
- Total peserta : 98 peserta; 82,2% laki-laki
- Ras: kulit putih (52,6%), Afrika-Amerika (47,4%)
- Usia : 60,0  12,5 tahun
- IMT : 32,7  5,4 kg/m2; 34,7% overweight; 65,3% obese
- Dua pertiga dari subjek adalah perokok / mantan perokok.
b. Klinis
- Tidak ada perbedaan yang signifikan di antara kelompok diet untuk rata-rata asupan energi
kebiasaan makan (kilokalori) atau komposisi makronutrien,
- Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati pada karakteristik demografis dan frekuensi
penggunaan PPI / antasida
- Tidak ada perbedaan hasil manometri untuk tekanan LES awal
- Pemantauan pH awal menemukan 52 % peserta GERD "patologis" (AET > 6% dan episode
refluks ≥80); 48% subjek sebagai GERD "tidak meyakinkan". (AET 4%–6% dan <80
episode refluks). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam proporsi subjek dengan
GERD "patologis" atau "tidak meyakinkan"
Perubahan asupan makanan
 - Pengurangan asupan karbohidrat total pada kelompok LTHS dan LTLS menghasilkan rata-
rata penurunan total karbohidrat yang dikonsumsi sebesar ~10% energi (kilokalori) (P<
0,05).
- Pengurangan asupan karbohidrat sederhana pada kelompok HTLS dan LTLS
menghasilkan rata-rata penurunan konsumsi karbohidrat simpleks 50–70 g/hari (P= 0,001).
- Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati untuk kelompok kontrol HTHS
Perubahan berat badan, antropometri, dan aktivitas fisik
a. Berat badan
- Tidak ada perubahan signifikan pada kelompok kontrol HTHS (101,4  19,1 vs 100,2
20,2 kg, P = 0,11).
- Subjek dalam 3 kelompok intervensi mengalami penurunan berat badan ringan 1,5-2 kg
selama periode intervensi
o HTLS: 101,4  17,2 vs 99,1  15,8 kg, P = 0,002
o LTHS: 102,6  16,2 vs 100,8  16,9 kg, P = 0,03
o LTLS: 96,2 23,6 vs 94,4 22,0 kg, P = 0,00
b. Lingkar pinggang
c. Subjek dalam 3 kelompok intervensi mengalami penurunan lingkar pinggang sebesar
~2,5 cm dan hip-waist ratio sebesar 0,02 unit ; tidak berbeda secara signifikan di antara
kelompok diet (P = 0,57 dan P= 0,28, masing-masing)
d. Aktivitas fisik
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok diet yang diamati untuk terkait
aktivitas
Pengaruh intervensi diet pada pemantauan pH rawat jalan
Terdapat efek signifikan dari kelompok HTLS dan LTHS pada total AET (P = 0,001) dan jumlah
episode refluks (P = 0,003)
a. Penurunan AET yang terjadi pada kelompok diet HTLS secara signifikan lebih besar
daripada perubahan yang diamati pada kelompok kontrol HTHS (HTLS: 24,3% 3,8%;
HTHS: 13,1% 3,7%, P = 0,04)
b. Pengurangan AET dan jumlah episode refluks yang diamati pada kelompok LTHS tidak
berbeda secara signifikan dari perubahan pada kelompok kontrol HTHS.
 c. Kelompok LTLS mengalami sedikit peningkatan AET, peningkatan episode lebih dari 5
menit, dan peningkatan episode refluks terpanjang. Namun, tidak berbeda secara
signifikan dengan perubahan pada kelompok kontrol HTHS.
d. Dalam masing-masing dari 4 kelompok diet, perubahan yang diamati pada AET atau
jumlah episode refluks tidak berbeda secara signifikan antara subjek yang dikategorikan
sebagai GERD "patologis" vs "inkonklusif"

Pengaruh intervensi diet pada gejala subjektif GERD

- Peningkatan skor gejala secara signifikan terkait dengan peningkatan hasil pH primer
o perubahan GERDQ dan AET: r = 0,49, P = 0,03
o perubahan GSAS dan AET: r = 0,48, P= 0,04)
- Skor GERDQ total rata-rata berkurang
o 19% pada kelompok HTHS
o 50% pada kelompok HTLS
o 46% pada kelompok LTHS
o 50% pada kelompok LTLS
- Skor total GSAS rata-rata berkurang
o 42% pada kelompok HTHS
o 52% pada kelompok HTLS
o 38% pada kelompok LTHS
o 53% pada kelompok LTLS.
- Peningkatan skor GERDQ dan GSAS secara statistik tidak berbeda untuk subjek dengan
GERD "patologis" vs "inkonklusif" pada kelompok diet mana pun.
- Kelompok HTLS, LTHS, dan LTLS memiliki perbaikan yang lebih besar secara signifikan
pada beberapa komponen individu GERDQ dan GSAS dibandingkan dengan kelompok
kontrol HTHS, termasuk gejala GERD heartburn dan regurgitasi; perbaikan terbesar
diamati pada kelompok HTLS dan LTLS.

PEMBAHASAN
Dasar penelitian :
 - Pointer et al : diet rendah karbohidrat menyelesaikan gejala GERD dan penggunaan obat
antisecretory dalam kohort prospektif dari 144 wanita dengan obesitas setelah 9 minggu
intervensi diet.
Masalah penelitian :
- Penelitian ini tidak memasukkan pengukuran pemantauan pH objektif seperti AET
esofagus dan jumlah episode refluks.
Temuan penelitian :
- Hasil utama :
o Dari pemantauan pH, terdapat perbaikan yang signifikan pada total AET dan
jumlah total episode refluks, baik pada posisi tegak maupun terlentang.
Peningkatan tidak berbeda antara subjek yang dikategorikan sebagai GERD
"patologis" vs "inkonklusif" pada kelompok LTLS dan HTLS
▪ Perbedaan utama terkait diet yaitu pengurangan asupan harian gula
sederhana (monosakarida dan disakarida)—rata-rata 62 g lebih sedikit per
hari untuk kelompok HTLS
▪ tidak ada perbedaan rata-rata asupan total karbohidrat, lemak total, total
protein, atau total serat antara kedua kelompok
o Kelompok dengan jumlah total karbohidrat yang rendah (LTHS) tidak
menunjukkan perbedaan signifikan dalam perubahan AET dan jumlah episode
refluks bila dibandingkan dengan kelompok kontrol HTHS.
- Hasil sekunder :
o Peningkatan signifikan diamati untuk peringkat semua faktor GERDQ, semua
faktor GSAS, dan skor gejala subyektif total pada kelompok diet HTLS, LTHS, dan
LTLS.
▪ Kelompok HTLS melaporkan perbaikan yang jauh lebih besar pada
heartburn, rasa nyeri di dada, dan gangguan tidur dibandingkan dengan
kelompok kontrol HTHS
▪ Kelompok LTLS melaporkan perbaikan yang jauh lebih besar pada
heartburn dan sendawa dibandingkan dengan kelompok kontrol HTHS
o Peningkatan skor gejala pada kelompok perlakuan diet ini secara signifikan
berkorelasi dengan peningkatan hasil pemantauan pH primer.
 o Tidak ada peningkatan signifikan yang dilaporkan dari subjek dalam kelompok
kontrol HTHS untuk setiap item GERDQ atau skor GERDQ keseluruhan.
- Hasil tambahan :
o Terdapat penurunan berat badan ringan pada kelompok diet selama periode
intervensi sebesar 1-2 kg namun tidak berhubungan dengan hasil

Perbandingan dengan hasil penelitian sebelumnya :

- Austin et al : pengurangan 10% energi (kilokalori) dari total karbohidrat mengurangi
persentase waktu dengan pH< 4 secara signifikan; setara dengan pengurangan lebih
dari 85% energi (kilokalori) dari total karbohidrat.
- Yaldapati et al : terdapat hubungan antara pengurangan heartburn dan gejala refluks
dengan penurunan berat badan
- De Bortoli et al, Park et al, Ness-Jensen et al : efek pengurangan heartburn dan gejala
refluks diamati ketika penurunan berat badan setidaknya 10% dari berat badan awal
dan / atau penurunan BMI setidaknya 2 unit

Penjelasan hasil penelitian menurut teori sebelumnya :

- Hubungan antara karbohidrat dan tonus LES dimediasi oleh efek hormon turunan usus
seperti ghrelin, gastrin, glukagon, dan glucagon like peptide-1 yang disekresikan
sebagai respons terhadap asupan nutrisi makro.
o Ghrelin menstimulasi motilitas lambung dan sekresi asam lambung oleh sel
parietal
o Gastrin diproduksi sebagai respons terhadap makanan di antrum lambung, dapat
secara langsung merangsang pelepasan ghrelin
o Gastrin menurunkan tekanan LES dan meningkatkan kejadian relaksasi LES
transien yang terkait dengan GERD
o GLP-1 menghambat motilitas GI, sehingga menunda pengosongan lambung,
yang akan memengaruhi tonus LES.
- Pembatasan karbohidrat yang berat dapat menyebabkan pengurangan fermentasi kolon
dari karbohidrat yang tidak tercerna yang kemudian akan menghasilkan asam lemak
 rantai pendek yang dapat memicu distensi lambung akibat produksi gas berlebih, dan
dengan demikian, menyebabkan relaksasi LES
- Jumlah penurunan berat badan yang hanya 1–2 kg mengakibatkan penurunan IMT
kurang dari 1 unit. Penurunan berat badan kecil yang diamati dalam kohort ini hanya
mencerminkan hilangnya air ekstraseluler, yang dapat terjadi karena pengurangan
asupan karbohidrat akan menguras simpanan glikogen.

Implikasi hasil penelitian :

- Temuan penelitian penting mengingat asupan gula sederhana yang terlalu tinggi dalam
makanan khas Barat (rata-rata 140 g per hari)
- Temuan perbaikan gejala GERD secara subjektif sangat mendukung peran untuk
mengurangi jumlah dan jenis karbohidrat dalam diet pasien dengan gejala GERD untuk
meningkatkan kesejahteraan fisik dan emosional, kualitas hidup, produktivitas sehari-
hari, dan pemanfaatan sumber daya perawatan kesehatan

Keterbatasan penelitian :
- Peserta dominan laki-laki
- Tidak terdapat kendali penuh atas asupan makanan dalam kehidupan nyata, yang membuat
tingkat kepatuhan yang sebenarnya tidak diketahui.
- Desain penelitian tidak memasukkan metode tambahan untuk melengkapi hasil AET
esofagus dan jumlah total episode refluks, seperti impedansi dasar nokturnal baseline,
yang dapat menjadi penanda yang lebih baik untuk beban refluks esofagus longitudinal
-
Kekuatan penelitian :
- Pengukuran yang valid dan andal dari status GERD objektif dan subjektif digabungkan
- Ukuran sampel ditentukan secara apriori berdasarkan data sebelumnya
- Subjek diacak untuk kelompok intervensi diet yang mencakup kelompok kontrol, yang
menyesuaikan dengan kebutuhan energi, karbohidrat total, dan asupan gula sederhana dari
populasi umum.
 - Menu untuk intervensi diet dihitung menggunakan perangkat lunak komposisi makanan
dan nutrisi yang didasarkan pada National Nutrition Database USDA untuk Referensi
Standar.
- Makanan diberi porsi dan dikemas untuk dibawa pulang yang memungkinkan kontrol pola
makan dan partisipasi yang lebih besar dari lingkungan rumah
- Mengumpulkan data yang sangat rinci tentang faktor pembaur potensial termasuk
demografi, penggunaan obat, merokok, antropometri, aktivitas fisik, dan komorbiditas.

Kesimpulan :
AET esofagus dan jumlah total episode refluks bersama dengan gejala kardinal GERD yaitu
hurtburn dan regurgitasi dapat dikurangi dengan modifikasi sedang dalam asupan karbohidrat diet
yang menargetkan pengurangan asupan karbohidrat simpleks. Modifikasi ini dapat dicapai dalam
pengaturan rumah biasa dan kemungkinan lebih dapat ditoleransi daripada diet
penghindaran/eliminasi. Dengan demikian, temuan ini memberikan kontribusi yang unik dan dapat
diterapkan secara klinis. Terlebih lagi, karena karbohidrat merupakan mayoritas makronutrien
yang dikonsumsi, pengurangan asupan juga dapat berkontribusi untuk memperbaiki obesitas i
yang mempengaruhi sebagian besar pasien.

Saran :
Penelitian selanjutnya mungkin dapat lebih memperjelas mekanisme fisiologis yang mendasari
yang mendorong hubungan antara diet karbohidrat dan gejala GERD dan apakah modifikasi diet
serupa dapat efektif dalam pencegahan GERD.

Take home messages :

Apa yang sudah diketahui ?
e. Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah gangguan gastrointestinal yang paling
sering ditemukan dan memakan biaya perawatan yang besar
f. Rekomendasi diet adalah komponen pengobatan lini pertama.
g. Rekomendasi diet biasanya berfokus pada menghindari atau menghilangkan makanan
yang dianggap memicu gejala.
h. Bukti ilmiah obyektif tentang dampak makanan dan nutrisi masih kurang.
Apa yang baru ditemukan
i. Pemantauan pH rawat jalan 24 jam menunjukkan bahwa memodifikasi jenis
karbohidrat yang dikonsumsi, gula sederhana, mengurangi total waktu pemaparan
asam dan jumlah episode refluks.
j. Gejala subjektif GERD, termasuk heartburn dan regurgitasi, juga mengalami
perbaikan yang signifikan dengan mengurangi jumlah dan jenis karbohidrat makanan
(karbohirat simpleks)
k. Memberikan panduan untuk mengurangi asupan karbohidrat adalah strategi diet yang
layak dan pragmatis untuk dimasukkan dalam pengelolaan GERD simtomatik
 LEMBAR KERJA PENILAIAN STUDI

PICO:
● Patient : Pasien dengan GERD
● Intervention: modifikasi diet karbohidrat low total/low simple, high total/low simple, low
total/high simple
● Comparison: diet karbohidrat high total/high simple
● Outcome : perbaikan AET dan jumlah kejadian refluks, perbaikan gejala melalui GERDQ
dan GSAS

DAFTAR TILIK TELAAH KRITIS MAKALAH KEDOKTERAN

A. PENILAIAN STRUKTUR DAN ISI MAKALAH

Y T TR
Judul makalah
1 Tidak terlalu panjang atau terlalu pendek Y
2 Menggambarkan isi utama penelitian Y
3 Cukup menarik Y
4 Tanpa singkatan, selain yang baku Y
Pengarang & lnstitusi
5 Nama-nama dituliskan sesuai dengan aturan jurnal T
Abstrak
6 Abstrak satu paragraf atau terstruktur (beri tanda yang sesuai) Y
7 Mencakup komponen IMRAD Y
8 Secara keseluruhan informatif Y
9 Tanpa singkatan, selain yang baku Y
10 Kurang dari 250 kata T
Pendahuluan
11 Ringkas, terdiri atas 2-3 paragraf T
12 Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan penelitian T
13 Paragraf berikut menyatakan hipotesis atau tujuan penelitian (pd paragraf 4) T
14 Didukung aleh pustaka yang relevan Y
15 Kurang dari 1 halaman Y
Metode
16 Desain, tempat dan waktu penelitian disebutkan Y
17 Populasi sumber (populasi terjangkau) disebutkan T
18 Kriteria inklusi dan ekslusi dijelaskan Y
19 Cara pemilihan subyek (teknik sampling) disebutkan Y
20 Perkiraan besar sampel dan alasannya disebutkan Y
21 Besar sampel dihitung dengan rumus yang sesuai Y
22 Komponen-komponen rumus besar sampel masuk akal Y
23 Observasi, pengukuran, serta intervensi dirinci sehingga orang lain dapat Y
menduplikasi
24 Rujukan disebutkan (bila teknik pengukuran tidak dirinci) T
25 Pengukuran dilakukan secara tersamar Y
26 Uji keandalan pengukuran (kappa) dilakukan T
27 Definisi istilah dan variabel penting dikemukakan Y
28 Ethical clearance diperoleh Y
29 Persetuiuan subyek diperoleh Y
30 Rencana analisis, batas kemaknaan, dan power penelitian disebutkan Y
31 Program komputer yang dipakai disebutkan Y
Hasil
32 Tabel karakteristik subyek penelitian disertakan Y
33 Karakteristik subyek sebelum intervensi dideskripsikan Y
34 Dilakukan uji hipotesis untuk kesetaraan pra-intervensi Y
35 Jumlah subyek yang diteliti disebutkan (subjek adalah studi pada penelitian ini) Y
36 Subyek yang drop out dijelaskan dengan alasannya Y
37 Ketepatan numerik dinyatakan dengan benar Y
38 Penulisan tabel dilakukan dengan tepat Y
39 Tabel dan ilustrasi informatif dan memang diperlukan Y
40 Tidak semua hasil di dalam tabel disebutkan pada naskah Y
41 Semua outcome yang penting disebutkan dalam hasil Y
42 Subyek yang drop out diikutkan dalam analisis T
43 Analisis dilakukan dengan uji yang sesuai Y
44 Hasil uji statistika, degree of freedom & nilai p ditulis Y
45 Tidak dilakukan analisis yang semula tidak direncanakan (dilakukan analisis sub- Y
grup)
46 Interval kepercayaan disertakan T
47 Dalam hasil tidak disertakan komentar atau pendapat Y
Diskusi
48 Semua hal yang relevan dibahas Y
49 Hal yang dikemukakan pada hasil tidak sering diulang Y
50 Keterbatasan penelitian, dan dampaknya terhadap hasil dibahas Y
51 Penyimpangan protokol dan dampaknya terhadap hasil dibahas T
52 Diskusi dihubungkan dengan pertanyaan penelitian Y
53 Hubungan hasil dengan teori/penelitian terdahulu dibahas Y
54 Hubungan hasil dengan praktek klinis dibahas Y
55 Efek samping dikemukakan dan dibahas T
56 Hasil tambahan selama observasi disebutkan Y
57 Hasil tambahan tersebut tidak dianalisis secara statistika Y
58 Simpulan utama penelitian disertakan Y
59 Simpulan didasarkan pada data penelitian Y
 60 Simpulan tersebut sahih Y
61 Generalisasi hasil penelitian disebutkan T
62 Saran penelitian selanjutnya disertakan Y
Ucapan Terima Kasih
63 Ucapan terima kasih ditujukan kepada orang yang tepat Y
64 Ucapan terima kasih dinyatakan secara wajar Y
Daflar Pustaka
65 Dafiar pustaka disusun sesuai dengan aturan jurnal Y
66 Kesesuaian sitasi pada naskah dan daftar pustaka Y
Lain-lain
67 Bahasa yang baik dan benar, enak dibaca, informatif, efektif Y
68 Makalah ditulis dengan ejaan yang taat asas Y

Are the results of study valid? (Internal Validity)

1a. Was the assignment of patients to treatments randomised? Yes
Comment : Pada bagian metode, dijelaskan bahwa subjek dirandomisasi dihasilkan
komputer menggunakan metode blok permutasi untuk stratifikasi berdasarkan IMT (BMI
25–34,9 dan BMI 35–45 kg/m2).
1b. Were the groups similar at the start of the trial ? Yes
Comments: Tabel karakteristik demografis dan klinis subjek serupa.

2a. Aside from the allocated treatment, were the groups treated equaly? Yes
Comment: Seluruh peserta diberikan perlakuan yang sama, kecuali intervensi yang
diberikan pada setiap kelompok berbeda (komposisi diet).
2b. A- Were all patients who entered the trial accounted for? And were they analysed in the groups
to which they were randomised? No
Comment: Dari diagram Consort, beberapa peserta dari masing-masing kelompok yang
tidak dapat di follow-up, dan tidak diikutkan ke dalam analisis.
3. Were measures objective or were the patients and clinicians kept “blind” to which treatment
was being received? Yes
Comment: Pada bagian metode, peneliti menjelaskan bahwa desain studi bersifat single-
blind karena double-blind tidak memungkinkan untuk dilakukan dikarenakan sifat
intervensinya yang harus diketahui oleh peserta.

What were the results?

How large was the treatment effect?
● Relative Risk (RR) = risk of the outcome in the treatment group / risk of the outcome in the
control group.
o Dalam penelitian ini, RR tidak dapat diukur karena data numerik.
● Absolute Risk Reduction (ARR) = risk of the outcome in the control group - risk of the
outcome in the treatment group. This is also known as the absolute risk difference.
o Dalam penelitian ini, ARR tidak dapat diukur karena data numerik.
● Relative Risk Reduction (RRR) = absolute risk reduction/risk of the outcome in the control
group. An alternative way to calculate the RRR is to subtract the RR from 1 (eg. RRR = 1
– RR)
o Dalam penelitian ini, RRR tidak dapat diukur karena data numerik.
● Number Needed to Treat (NNT) = inverse of the ARR and is calculated as 1 / ARR.
o Dalam penelitian ini, NNT tidak dapat diukur karena data numerik.

Applicability
Can I apply this valid, important evidence about prognosis to my patient?
The questions that you should ask before you decide to apply the results of the study to your
patients are:
● Is my patient so different to those in the study that the results cannot apply? Tidak
● Is the treatment feasible in my setting? Ya
● Will the potential benefits of treatment outweigh the potential harms of treatment for my
patient? Ya, tidak dijelaskan adanya efek samping dari diet rendah karbohidrat simpleks,
justru dapat mengurangi berat badan yang juga berimplikasi terhadap GERD sehingga
 intervensi ini baik untuk diaplikasikan.

Hasil telaah kritis :

- Pemantauan pH rawat jalan 24 jam menunjukkan bahwa memodifikasi jenis
karbohidrat yang dikonsumsi, gula sederhana, mengurangi total waktu pemaparan
asam dan jumlah episode refluks.
- Gejala subjektif GERD, termasuk heartburn dan regurgitasi, juga mengalami
perbaikan yang signifikan dengan mengurangi jumlah dan jenis karbohidrat makanan
(karbohirat simpleks).
- Memberikan panduan untuk mengurangi asupan karbohidrat adalah strategi diet yang
layak dan pragmatis untuk dimasukkan dalam pengelolaan GERD simtomatik.
- Validitas penelitian ini baik, hasilnya penting dan dapat diaplikasikan pada pasien yang
ditemui sehari-hari.
- Level of evidence : 1B