CAPITULO 8 Trastomos del estado de énimo ss comiin que las personas se sientan felices y con rises ens pte otras; casi todos experimentamos fluctuaciones pe- riédicas del estado de dnimo. Si piensa acerca de las varia- ciones en sus sentimientos, podrd comprender mejor la naturaleza de los trastornos del estado de énimo. Lo’ trastornos presentados en este capitulo son mucho mas dolorosos y turbulentos que las variaciones diarias, normales, del estado de énimo. Como podré leer en este capitulo, las personas que padecen trastornos del estado de 4nimo que inclayen sentimientos de regocijo, se compor- tan de modo poco comin, tal vez alocada e incontrolada En los trastornos del estado de énimo que involucran una grave depresién, como en el caso de Janice, los individuos experimentan un dolor tan intenso que se sienten inmo- vilizados y también pueden tener ideas suicidas. los trastornos del estado de animo Un trastomo del estado de dnimo implica una perturbacién del estado emocional o humor de la persona. La gente ex- perimenta este trastorno como depresiGn extrema, regocijo excesivo o la combinacién de estos estados emocionales. La principal caracteristica de los trastornos depresivos es que el individuo siente una abrumadora disforia o tristeza. En otro tipo de trastorno del estado de dnimo, denominado trastomo bipolar, et individuo tiene experiencias emocio- nales del “polo” opvesto a Ia depresidn, sentimientos de regocijo denominados euforia. Como usted podra ver mis adelante en este capitulo, existen diversos tipos de trastor- nos dei estado de dnimo que involucran disforia y euforia. Para comprender la naturaleza de los trastornos del estado de dnimo, es importante comprender el concepto de tun episodio, que es un periodo limitado durante el cual se hacen evidentes los s{ntomas intensos de un trastorno. En algunos casos un episodio es muy largo, tal vez de dos afios ‘© més. Las personas con trastornos del estado de sinimo experimentan episodios de sintomas disfricos 0 euféri- 05, 0 una combinacién de ambos. Los episodios difieren en varios aspectos que ios profesionales clinicos documen- tan en sus diagndsticos (Keller et al., 1995). A continua- ci6n se describen algunas de las formas que pueden carac- terizar a un episodio del estado de énimo. Primero, el profesional cifnico documenta la gravedad del episodio con un especificador, como leve, moderado o grave. En segundo lugar, documenta si se trata del primer episodio o de sintomas recurrentes. En los episodios recu- rrentes sefiala sil paciente ha tenido o no una recuperaciga completa entre episodios. En tercer lugar, los especificadores, también pueden reflejar la naturaleza de un conjunto sobre. saliente de sintomas. Por ejemplo, algunas personas qu encuentran a la mitad de un episodio del estado de dni presentan movimientos corporales inus trafios. lo 3, describe posturas y movimientos corporales extra como inmovilidad, rigidez.o actividad motoraexcesiva tun propésito. Otro especificador indica si el episodio. posparto, el cual seffala que el trastono del estado de: que se utilizan para describir los episodios del estadod 4nimo, en las siguientes secciones. : Los profesionales de Ia salud mental distinguen ented formas graves de depresién. El trastorno depresive i yor incluye episodios agudos, pero de tiempo limitado sintomas depresivos. Por otro lado, las personas cod trastorne distimico luchan contra una depresién més nica, pero menos grave. El profesional clinico diagnosti un trastomo distimico cuando estos sintomas depresi moderados han durado al menos dos afios en los adults un afio o més en 10s nifios. Trastorno depresivo mayor Piense en algdin momento de su vida cuando le suceg algo muy triste 0 trégico, y se sintié abrumado con sei En el sufrimiento de un episodio depresivo, tal vez esta mi jer sienta que la vida no vale la pena.cémo eran esos sentimientos y cudn desanimado Aun cuando Ia experiencia haya sido muy doloro- ver usted pudo distinguir la conexién entre el tri tiempo, Ahora imagine que estos sentimientos apa- ron sin una causa evidente, © que usted fue incapaz de hreponerse 2 la sensaci6n de pérdida. Después imagine timientos de desesperanza, fatiga, poca valfa que no re~ n.y en el deseo de suicidarse. Esto es comparable con pe vive una persona que experimenta un episodio de- vo mayor. Trastornos deprsivos "+! tensidad que sobrepasa los sentimientos comunes de des- ilusiOn y las emociones de tristeza ocasionales de la vida diaria. Dicha disforia puede aparecer como un abatimiento extremo o como una pérdida dramatica de interés en as- pectos de la vida que antes eran placenteros. En algunos ceasos la depresisn tiene sus raices en una experiencia de duelo, después de ls pérdida de un ser querido. Aun cuan- do una depresién intensa después de la muerte de un ser querido es normai, seria considerada un trastorno del esta- do de dnimo sila tristeza incapacitante dura més tiempo (més de dos meses). Sin embargo, muchos episodios de- presivos mayores no son precipitados por un evento par- ticular. El que esta intensa tristeza pueda surgir sin un even- to precipitante obvio, provoca que las personas en trance de uno deestos episodios se sientan abrumadas y sorpren- Andega Yaies conmocion6 al fmundo cuando choys eked Comenie a cada uno dp 5 inca hifos,mionas estab en e slodo ‘roared come lopresion posparo. Est foto: gaia foe toma antes del no Sinieno de sv quino ho314 | CAPITULO 8 » Trastornos del estado de daimo Meee Eee Re Ld Ce eas ae didas. Por lo general, 1a vida de un individuo que se en- ‘cuentra en un episodio depresivo mayor se vuelve castica, debido a la incapacidad experimentada en el trabajo y en el hogar. Las sefiales fisicas de un episodio depresivo mayor se denominan s{ntomas sométicos 0 corporales, La persona lotargica y apética experimenta movimientos corporales lentos, conocides como retardo psicomotor. Por otro lado, algunas personas deprimidas presentan el sintoma opues- to, es decir la agitaci6n psicomotora; como resultado, su conducta tiene una calidad frenética. Como se mencion6, cuando estas conductas son extrafias y extremas, pueden describirse como catatonicas. Las alteraciones en Ia alimen- tacion también son comunes; el individuo se desvfa de los atrones de su apetito, ya sea evitando la comida o comiendo demasiado, ya sean dulces o carbohidratos. Las personas en un episodio depresivo también muestran un cambio sig- nificativo en sus patrones de suefio, ya sea que duerman mucho més de Io usual o que experimenten insomnio. De hecho, en las personas que experimentan un episodio de, presivo mayor, los cambios draméticos en los patrones suefio, mostrado por un EEG, reflejan perturbaciones enla continuidad del suefio, despertares intermitentes y el des pertar muy temprano en la mafiana. También es comiin que se presenten alteraciones en el suefio MOR y que tomea| | — diferentes formas. Por ejemplo, se presentan mayores mo: vimientos oculares durante el suefio MOR, y existe un i cremento en la duracién'del suefio MOR, temprano en lt noche, Dichas anormalidades en el suefio suelen presentar- se antes de la aparicién del episodio depresivo mayor, personas que tienen un alto riesgo de desarrollat un trastor no del estado de énimo, como los parientes en primer Ext do de individuos que han experimentado depresién mayor 7 (American Psychiatric Association, 2000), ‘Ademés, Jas personas que se encuentran en un episo- dio depresivo mayor tienen sintomas cognoscitivos qué inctuyen un autoconcepto muy negativo, reflejado por und baja autoestima y por la idea de que merecen ser cast das, Pueden verse tiranizadas pot la culpa, mientras vi con insistencia, en los errores del pasado. Incapaces d& pensar con claridad 0 de concentrarse, pueden indecisos incluso en los asuntos més insignificantes. Acti vvidades que podian haber levantado sw interés solo algunas ‘semanas antes, ahora carecen de atractivo. Los sentimien: tos de desesperanza y negatividad conducen a que muchas de estas personas se vean consumidas por pensamientos de muerte y por la posible bisqueda de un escape, pensas ea el suicidio 0 levandolo a cabo. Estudiaremos el suicidio, en especifico, posteriormente en este capitulo. Los sfntomas de un episodio depresivo mayor se vai presentando en el transcurso de varios dias o semanas. Al ‘gunas personas reportan que, antes de la apariciéa de todos Jos sfntomas, era notoria su ansiedad y cierta depresi6n,en 4 ocasiones durante meses. Una vez que inicia el episodio activo de depresién mayor, pueden experimestar los sinte: ‘mas durante dos semanas 0 hasta por periodos de meses. Sin tratamiento, la mayorfa de los episodios depresivos mayores parecen detener su curso en algdn momento des- 4 ués de seis meses, y la mayorfa de las personas regresan ¢ un funcionamiento normal. Sin embargo, aproximadamen- te una cuarta parte de estos individuos continéa experimen- ‘and los sintomas durante meses ¢ incluso afios. TIPOS DEDEPRESION Ademis de los especificadores utilizados para caracterizar los episodios depresivo y maniaco, existen términos utilizados s6lo para describirla naturaleza de los episodios depresivos. Las personas que padecen episodios depresivos que incluyen caracteristi- cas melancélicas pierden el interés en la mayorfa de tas actividades o les cuesta trabajo reaccionar ante eventos de su vida que, por lo general, brindaban placer. La mafiane es un momento en particular dificil del dia, para las perso-nas con este tipo de depresién. Se despiertan mucho més emprano de lo usual, sintiéndose més melancélicos a lo Jago de la mafana y luchando con diversos sintomas a lo largo del dia, como la agitaciéa o ef retardo psicomo- tor, perturbacién del apetito significativa y culpa excesi- fa 0 inapropiada. ~ |. Las personas que presentan episodios con un patrén Jstacional desarrollan un episodio depresivo casi en la misma época de cada afio, por lo general de dos meses de iuracién, durante el otofo 0 el invierno, pero después re- fesan a un funcionamiento normal. Durante estos episo- dios los individuos tienen paca energia y tienden a dormir y 4 comer en exceso, en especial carbohidratos. Como us- ied podré ver ms adelante, los estudios realizados a perso- fas con depresi6n estacional, han Ilevado a algunos inves- tigadores a proponer que tna alteracién en los ritmos iol6gicos, relacionada con las variaciones estacionales de a cantidad de luz diurna, provoca la depresién de estos individuos. De hecho, esta variante del trastorno depresivo Imayor se diagnostica con mayor frecuencia en las perso- sas que viven en mayores latitudes, en donde existe menor cantidad de luz solar. [PREVALENCIA Y CURSO DEL TRASTORNO El rastomo depresivo mayor es una alteracién psicol6gica co- pin. De cada 100 personas aproximadamente 13 hombres 721 mujeres lo desarrollan en algiin momento de su vida ssler ef al., 1994). Con respecto a los adultos mayores, de 65 afos, la prevalencia estimada es de 1 a 3 por ciento, Jzunque entre 15 y 25 por ciento de los adultos mayores que a eer Trastornos depresivos 315 viven en la comunidad, experimentan s{ntomas depresivos significativos. Las tasas més altas de depresi6n tienden a darse en individuos mayores (més de 75 atios) y en quienes viven en. centros para el cuidado de problemas agudos 0 crénicos; estos individuos tienen mayores posibilidades de haber tenido depresién cuando eran mis j6venes. Los sin- tomas de la depresin mayor, en adultos mayores, pueden tener manifestaciones diferentes alas de adultos més jéve- nes. En los ancianos Jes sfotomas sométicos son més ob- vios; ademas, son menos propensos a reportar que estin ‘experimentando malestar psicol6gico (King y Markus, 2000). Al intentar definir el curso del trastorno depresivo ‘mayor, los investigadores se han dado cuenta de que la de- presi6n es un trastomo heterogénea con muchos cursos po- sibles. Aproximadamente 40 por ciento de fas personas que presentan un episodio nunca vuelven a tener otro, lo que {quiere decir que casi 60 por ciento presentaré un segundo episodio. Entre aquellos que han tenido dos episodios, 70 por ciento tendré un tercero, y entre quienes han tenido ‘res episodios, 90 por ciento presentaré un cuarto episodio (American Psychiatric Association, 2000). ‘Trastorno distimico No todos los tipos de depresién incluyen los sintomas gra- ves que se han explicado hasta ahora, En algunas personas la depresiOn incluye una tristeza que no es tan profunda 0 intensa como en un episodio depresivo mayor, aunque €s316 CAPITULO 8 “Trastornos del estado de dnimo bastante molesta y duradera. Recuerde que no estamos ha- blando del estado de dnimo triste que todos experimenta- mos en ocasiones, sino de una depresién més grave e inexo- rable. Las personas con un trastorno distimico presentan, al menos durante dos afos, algunos de los sintomas simila- res a los experimentados por personas con un trastorno depresivo mayor, como alteraciones en el apetito, altera- ciones del suefio, poca energia o fatiga, baja autoestima, concentracién disminuida, dificultad en la toma de deci- siones y sentimientos de desesperanza. Sin embargo, estos, individuos no experimentan tantos sfntomas, ni éstos son tan severos. Tienen sentimientos de inadecuacién en la mayoria de sus actividades y son incapaces de sentir placer © interés en los eventos de la vida. Como usted puede ver, el trastorno distimico difiere del trastorno depresivo ma- yor en el curso que sigue, el cual suele ser crénico (Klein etal., 1998). Los individuos con un trastorno distimico tien- den a aislarse de los demés, a pasar gran parte de su tiempo pensando en problemas o sintiéndose culpables, y a actuar ‘con enojo ¢ irritabilidad hacia los demés. Durante esta ex- tensa depresi6n el individuo nunca esté libre de sintomas por un intervalo mayor de dos meses. Es comin que tam- bién presente otro trastomno psicolégico grave. Cerca de tuna décima parte desarrollard un trastomo depresivo ma- yor. Una cantidad considerable también tiene un trastorno de 1a personalidad, lo que dificulta el diagnéstico. Otras personas tienden a desarrollar un trastomno por abuso de sustancias, ya que utilizan drogas 0 alcohol en exceso en un intento fallido de reducir sus sentimientos crénicos de depresién o desesperanza. Es poco comtin que se hospita- lice a las personas con este trastorno, excepto cuando la Los hombres y los mujeres en la sociedad estadounidense ‘expreson las emeciones de diferentes formas. Después de le muerte de un hijo, una madre podria sentir mayor liber- tad pora expresor su sufrimiento, mientras que el padre podria reprimitlo, t6pido. Golpe mi cabeza una y otra vez contra lo puerta del bao. Dios haz que se datengo. No puedo soportarlo, s6 que estoy loca otra vez. El se preocu- pa realmente, yo creo, pero des- pués de diez minutos él también {2516 grtando y 208 ojos tienen una niirada salvaje de locura conte:tas personos que padecen un trastorne bipolar pueden mos arse muy agitadas e iritablas. Pueden desarrollar perspec- tras exageradas de su propio impartancia y se comportan enformas que reflejan estas perspectvas, toles como dirigit tltrafico, sin dorse cuenta de lo inapropiado de su conducta. Trastomos que implican alterancia en el estado de énisio’’ 321 sodio suele ser maniaco, pero en las mujeres es ms proba- ble que se presente un episodio depresivo mayor. Como sucede con el trastorno depresivo mayor, las mujeres con trastomno bipolar tienen un mayor tiesgo de desarrollar un episodio maniaco durante el periodo posparto, que en cual- uier otro momento de su vida (Liebentuft, 2000). El tras- tome bipolar suele aparecer alrededor de los 20 afios. En los adultos mayores de 65 aflos se estima que la tasa de prevalencia es de 0.1 por ciento, aunque puede presentarse tun mal diagnéstico debido a la coexistencia de enfermeda- des médicas (King y Markus, 2000). Después de un episodio maniaco tnico existe 90 por ciento de probabilidad de que el individuo experimente episodios subsecuentes. Una vez que ¢l individuo ha teni- do un episodio maniaco, tiene un mayor riesgo por experi- ‘mentar otro episodio, aun cuando esté tomando medica- ‘mentos para controlar el trastomno (Goldberg y Harrow, 1994); este fendmeno es denominado kindling. La mayoria de los episodios maniaco subsecuentes sucéden justo antes ‘© inmediatamente después de un episodio depresivo mayor, 1Las personas que no reciben medicamento para tratar su trastomo bipolar, promedian cerca de cuatro episodios en cl periodo de una década. y el intervalo entre estos episodios isminuye conforme aumenta su edad. De hecho, en un estudio longitudinal, s6lo 4 por ciemo continu expe- rimentando episodios maniacos diez afios después de su primer episodio (Winokur et al., 1994). Un pequefio porcentaje (menor a 15 por ciento) de individuos con tras- tomo bipolar, tienen entre cuatro y ocho episodios en el transcurso de un solo afi; esto se conoce como eiclos ra- Pidos, y el especificador es parte del diagndstico. Los individuos que tienen alrededor de 20 afios de edad, y que son hospitalizados por depresién mayor con psicosis, tie- ren un alto riesgo de desarrollar un trastorno bipolar en los322 CAPITULOS Trastormos del estado de Snimo siguientes 10 0 15 alos (Goldberg, Harrow y Whiteside, 2001), La mayor parte de las personas con trastorno bipolar ctian y se sienten normates durante el periodo que trans- cure entre los episodios, aunque aproximadamente una cuarta parte continiia mostrando un estado de énimo ines- table y tiene problemas al relacionarse con otras personas, tanto en el hogar como en el trabajo (American Psychiatric Association, 2000), Estos individuos tienen la tendencia a presentar continuas dificultades en el trabajo después del episodio inicial, y menos de la mitad estin completamente ajustados dentro de los cinco aos posteriores a la hospita-~ lizacién (Goldberg, Harrow y Grossman, 1995). Trastorno ciclotimico ‘Todos experimentamos cambios del estado de dnimo, pero los cambios que exhiben las personas con un trastorno ciclotimico son dramaticos y recurrentes, aunque no tan intensos como los experimentados por los individuos con trastorno bipolar. La hipomania nunca es lo suficientemen- te grave para ser diagnosticada como un episodio maniaco, y ladisforia nunca es tan severa para ser diagnosticada como Un caso breve ‘regoclig Durante. | reuay Coliohen! erorolee ol dention miy bajes. Dutante: ofrece voluttariamente pora.élargar 5 tor ijeres que “pesen:porrahl any ne hace-cas6 de los.conaeic farnlig de Buscar ayuda profesional, intiste er: que | iperte de ai atutaleza: ser in paca inipredecible, Tam big ies ideo’ de que un eae tun episodio depresivo. Aun asf, los efectos desestabiliza- dores de este trastorno alteran sus vidas. El trastorno ciclotimico es una condicién crénica que dura al menos dos afios (un afio para nifios y adolescentes). En apariencia algunas personas con este trastorno parecen ‘no tener problemas y pueden afirmar que sus periodos de energia elevada favorecen su creatividad, Por desgracia, el individuo con este trastorno tiene mayores probabilidades de gentir malestar 0 deterioro en el trabajo 0 en las relacio- nes interpersonales, debido a la alteracién del estado de 4nimo. Los individuos que luchan con cambios impredeci bles del estado de animo, que recurren en ciclos répidos, tienden a experimentar mayores problemas, debido a que las demas personas los consideran volubles 0 poco confiables. El trastorno aparece, por fo general, cuando la persona tiene alrededor de 20 afios. Al principio ios sinto- mas pueden no ser evidentes pero, con el paso del tiempo, el individuo nota que su humor fluctiia de manera dramati- ca, y a las personas que lo rodean les resulta sumamente dificil refacionarse con é1. Las personas con un trastorno ciclotimico tienen un gran riesgo de desarrollar un trastor- no bipolar completo. Esta enfermedad afecta a menos de t por ciento de la poblacién. Fe ne (ea rg un trastorna species ‘de los sglonis' dl Larry pueden antibuit ol malésor queexperimenta on. su vide tofne éxperimenta numerosos periodos de sinfomos = hiponianiacos y jimerosos petiodos ds sintomas de- es los eriteriog para un episo: Fe Butane l pried de dos 6A&s (un ao paraics wry adolescentes)'el individuo no ho dejade de pre: _Jentar ls sinfomas durante un Fiempe superior a log °NG-s¢'hg: presentado.ningdn. episodio depresivo +s mayor, epigodio moniaco 6 episodio mixto, durante, 18 del trastorno. a sthlorias nd $6 explican mejor por la preiencia Ee ao orn, den enfermedad médice 0 dlieniod de los trastornos del estado de animo Durante siglos las personas han tratado de comprender las, causas de los trastornos del estado de énimo, y la manera cenque estas personas deben ser tratadas. Debido alla inten- sa atencién que han recibido estos trastornos, los investi- F gadores y los te6ricos han hecho un considerable progreso en afos recientes. Aun cuando una sola perspectiva es in suficiente, juntos proporcionan elementos de comprension, importantes sobre estos trastornos, los cuales pueden con- ducir a tratamientos mds eficaces. | Perspectivas biolégicas Porlo que se a explicado hasta ahora, usted ya sabe que la biologi tiene una coneccién importante con los trastornos del estado de énimo, Més claro, los trastornos del estado de dnimo causan cambios fisicos, como alteraciones del apetto y de ls patrones del suefo. El efecto de los proce- s0s bioldgicos sobre los sentimientos de depresién y rego- cio es mas complejo. GENETICA Los estudios sobre genética han aportado evidencia relevante sobre la importancia de los contribu- yentes biol6gicos en los trastornos del estado de éaimo. Ya tsté establecido el hecho de que estos trastornes se presen- tanen miembros de una misma familia, En las familias en que n padre tiene un trastorno del estado de snimo, aproxi- madamente 30 por ciento de sus hijos estin en riesgo de desarrollar el trastorno. Cuando ambos padres tienen algu- ode estos trastornos, entre 50 y 75 por ciento de sus hijos también desarrollara un trastomo del estado de énimo (Gershon, 1983). Los estudios de gemelos proporcionan mayor eviden- cia del papel de la genética en estas alteraciones. Las tasas de concordancia en gemelos dicigsticos (no idénticos 0 ffaternos), que tienen el mismo nivel de relacién genética (que otros hermanos, varfan entre 15 y 20 por ciento. Esto quiere decir que, en un par de gemelos fratemnales, si uno de los gemelos presenta un trastorno del estado de dnimo, las posibilidades son de aproximadamente una en cinco, ée que el otro gemelo tambien tenga uno de estos trastor- 10s. Sin embargo, en los gemelos monocigéticds (idénti- os), quienes compartei la misma herencia genética, Iatasa de concordutivia es mayor que en los trintes, aleanzando hasta 67 por ciento (Torgerson, 1986; Wender et al, 1986). Evidencia adicional de la contribucién de Ia genética a Jos trastornos del estado de dnimo proviene de un gran es- tudio longitudinal realizado en personas con estos trastor- nos, financiada por el National Institute of Mental Health (Rice er al, 1987), Este estudio, realizado en cinco institu- 323 ‘Teorias y ratamientos de los trastornos del estado de dnimo ciones psiquidtricas prestigiadas de Estados Unidos, pro- porcioné algunos de los datos documentados con mayor profundidad, sobre Ia prevalencia familiar de los trastor- nos del estado de dnimo. Fn la muestra, de los 955 probandos (gente con sintomas del trastorno, en este caso el trastorno del estado de dnimo), 612 tenfa pacientes que deseaban ser entrevistados como parte del estudio, Este grupo consistid de 2 225 personas, incluyendo padres, her- ‘manos, hijos y c6nyuges. Con base en las entrevistas fami- Tiares, los investigadores pudieron estimar la prevalencia de los trastornos del estado de Gnimo entre estos parientes. De los parientes de los probandos con trastorno depresivo ‘mayor, uno por ciento mostré sintomas del mismo trastomo, ‘Aun cuando los investigadores originalmente intenta- ron identificar el gene responsable del trastorno bipolar, parece ser que son muchos los genes involucrados, y que interactdan de uaa manera compleja para producir una ‘mayor vulnerebilidad a este trastorno (Craddock y Jones, 2001). Un gran estudio del NIMH, realizado en cuatro im- portantes Centros de investigacién, incluy6 el andlisis de vinculos genéticos de més de 400 individuos diagnostica- dos con trastorno bipolar y otras alteraciones del estado de dnimo (Foroud et al., 2000). Andlisis de los patrones de herencia familiares revelaron posibles regiones en varios cromosomas, incluyendo 10s cromosomas 10, 8, 16 y 20. Regiones de los eromosomas 3 y 5 han sido implicadas en otros estudios de vinculacién genética (Kelsoe et al.,2001). Investigadores en otros laboratorios han encontrado evi- dencia de vinculos entre el trastorno bipolar y Ia esqui- zofrenia, Berretini (2000) encontré pruebas de que los genes del trastorno bipolar pueden estar localizados en los eromosomas 4, 12, 18, 21, 22, y X. De éstos, hubo una superposicién en regiones de cromiasomas implicados en la susceptibilidad a la esquizofrenia. Estos y otros hallaz- {gos (Nurnberger y Foroud, 2000) se utilizan para apoyar la idea de un espectro bipolar (Marneros, 2001) que incluye a {os trastornos del estado de dnimo y al trastorno esquizo- afectivo, una forma de trastorno psicético en el que se presentan perturbaciones del nimo (véase capitulo 9). Los investigadores también utilizan estudios de adop- cin para analizar los efectos relativos de la genética y del ambiente sobre estos trastornos. Uno de los estudios origi- rales sobre Ia adopcién fue realizado por Mendlewicz y Rainer (1977), quienes encontraron que 31 por ciento de 10, individuos adoptados que desarrollaron trastornos del estado de dnimo tenian padres biol6gicos con este tipo de ‘rastorno, mientras que s6lo dos por ciento de los indivi ‘duos adoptados, que no padectan un trastorno de este tipo, tenfan un padre biolégico con un trastorno del estado de Gnimo. Otros investigadores, en un estudio posterior (Wender et al., 1986), observaron a los parientes biol6gi- cos y adoptivos de individuos adoptados, incluyendo no s6lo a los padres sino también 2 los hermanos y a los me- dios hermanos. Ellos encontraron que los individuos adop-324° CAPITULO 8 “Trastomos del estado de énimmo tados con trastomno depresivo mayor tenfan ocho veces mis posibilidades, que los controles apareados (individuos adop- tados que no tenfan un diagnéstico psiquidtrico), de tenet parientes con una historia de depresién. Otra estadistica impresionante de este estudio fue el hallazgo de que la tasa de Suicidio era 15 veces més alta entre los parientes biol gicos de los individuos adoptados con un trastorno del es~ talo de énimo, Sin embargo la genética no puede contar la histosia completa. El hecho de que la estimacién de Ia herencia del tastomno depresivo mayor oscile entre 0.50 y 0.65, signifi- cca que casi la mitad de la Variaci6n en la depresién no pue- de ser explicada por la herencia. Esto nos indiva que las cexperiencias vitales también pueden determinar si una per- ssona desarrolla o no un trastorno del estado de Animo. Como veremos més adelante, se considera que las ex- periencias estresantes vitales predisponen a los individuos alos trastornos depresivos, y existe evidencia intrigante de que el estrés de vida puede interactuar con los factores genéticos. En una muestra de més de 2 000 pares de geme- las, clasificadas de acuerdo con su tendencia genética a la depresién, aquellas que no habfan experimentado eventos cestresores vitales eavieron las mismas posibilidades (cerca de 1 por ciento) de desarrollar sintomas reales. Sin embar- 0, de las mujeres que habfan vivido algiin evento signifi- cativo estresante tal como un asalo, problemas graves en las relaciones o la muerte de un pariente cercano, aquellas con la mayor predisposiciGn genética mostraron una tasa de depresién mayor de 15 por ciento, comparado con una casa de 6 por ciento entee las mujeres Con la menor propen- sién genética (Kendler et al., 1995) (véase figura 8.1). La tendencia genética no intervino para predisponer aun indi- viduo a desarrollar un trastorno del estado de animo, al menos en relacién con experiencias estresantes vitales. En una investigacién mis profunda, llevada acabo con 72 pares de gemelas discordantes (es decir, s6lo una geme- {a tiene ef trastorno) para ta depresidn mayor, Kendler y sus colaboradores identificaron tres rutas de variables am- bientales que parecen conducir al desarrollo del trastorno, depresivo mayor én una de las gemelas. Estas tres rutas incluyeron experiencias relacionadas con la ansiedad y Ia vulnerabilidad en la infancia, patrones de actuacién de im- pulsos y desmoralizacién, y dificultades en las relaciones interpersonaies (Kendier ¥ Gardner, 2001). Estos patrones, de desarrollo sugieren que las experiencias vitales de la infancia y Ia adultez contribuyen a este trastorno indepen- dientemente de los factores genéticos. FACTORES BIOQUIMICOS Ain se desconycen lus ‘mecanismos genéticos que predisponen a las personas con un alto riesgo para deprienirse o de tener episodios maeia- cos. En la actualidad, las teorfas biol6gicas mas acepta- das se enfocan en una alteracin del funcionamiento de los nevrotransmisores, como causa de los trastornos del estado iesgo de oparicén de la depresén mayor (porcen Grave evento vital FIGURAB. Riesgo de oparicién de la depresi6n mayor [por rsona mes), en funcién de la predispasicion genétice y do la presencia © cusencia de un grave evento vital exkesante [en ‘856 mes), enlre 2.060 gemelas. de inimo. Debido a que Ios cientificos no pueden hacer tuna observaci6n directa de las acciones de los neurotrans- isores en el cerebro hummano, a investigaci6n en esta rea debe incluir estudios con animales y observaciones de personas que toman cierto tipo de frmacos. La primera teorta en esta Jinea fue Ja hip6tesis de Jas catecolaminas (Schildkraut, 1965), la cual establecta que una disminuci6n relativa de norepinefvina (una catecola~ mina) causa la depresin, y que la abundancia de nore- pinefrina causa la mania. Una altemativa a fa hip6tesis de las catecolaminas es Ia que habla de las indolaminas (Glassman, 1989), fa cual afirma que una deficiencia en Ja serotonina contcibuye a los sintomas conductuales dela depresién. Estas hipétesis del déficit de neurotransmisores, co- nocidas ahora como modelo de disminucién de mo- noaminas (reflejando el nombre de esta categoria de neu- rotransmisores). proporcioné un avance importante eu la comprensién de los factores biol6gicos de los trastornos del estado de Snimo; sin embargo, ahora son consideradas demasiado simplistas (Delgado, 2009), Un problema de dichas teorias es el hecho de que los medicamentos antidepresivos no tengan efectos inmediatos, como seria el caso si el incremento en el nivel de eatecofaminas fuese suficiente para aliviar la depresin. Por lo general, estos medicamentos tardan dos semanas para mostrar su efica- ¢ia terapéutica, aun evando cambian la transmisién neuro- quimica en menos de un dia, ‘También se ha sugerido que las alteraciones en el neurotransmisor GABA juegan un papel importante en ladepresién (Sanacure, Mason y Krystal, 2000). En el cere- dro de las personas con depresién se encuentran bajos ni veles de GABA; estas observaciones han recibido mayor peso por el hallazgo relacionado de que algunos medica- mentos anticonvulsivantes, que estimulan la produccién de GABA, tienen efectos antidepresivos. La investigacién neuroendocrinolégica también ha se- fialado uaa relacién importante entre la actividad hormo- sal y la depresi6n. En particular, ls investigadores se han enfocado en la produccién corporal del cortisol, una hor- ‘mona implicada para movilizar los recursos corporales en momentos de estrés. Parece que esta hormona se produce en grandes cantidades en personas con un trastomo depre~ sivo mayor. Un esteroide tlamado dexametasona general- mente suprime la produccién de cortisol por al menos un dia después de que se consume. La prueba de supre de dexametasona o PSD, mide los niveles de cortisol du- rante este periodo. Cuando las personas con trastorno de~ presivo mayor toman la PSD, no muestran la respuesta de supresion. El incremento en la actividact del cortisol puede scurrir como resultado de la desregulacién de este impor- tante componente del sistema endocrino, tal vez como te- sultado de a exposicién a eventos vitales estresantes (Boyer, 2000) Aunque nuestra comprensién del papel de la biologia } en os trastornos del estado de dnimo atin esté incompleto, miltiples lineas de investigacion parecen sefalar la exi teacia de una contribucién biolégica a las causas y sinto- mas de estos trastornos. Los hallazgos de investigacién en el irea de Ia genética son en particular alentadores. Cuan: ds hablomos de otras teorias de los trastornos del estado de fnimo es importante recordar la interaccién entre los fac: totes biologicos, psicolégicos y sociales. Sin tomar en cuen- ta qué precipita fa depresion, las personas deprimidas ex- perimentaron cambios biol6gicos. Cualquier intervencién debe abarcar el estado fisico del individuo, asi como tam- bitn el psicoldgico. Perspectivas psicoldgicas Asicomo los factores biol6gicos son muy importantes en la comprensiGn de lo trastomnos del estado de &nimo, es evi dente quelapsicologiajuega también un papel crucial. Cada ima de as principales perspectivasteGricas en el campo i netigo que ofrecer paraentender las causas dela depresivn, TEORIAS PSICODINAMICAS | Las primeras teorias psicoanaliticas de los trastornos del estado de dnimo abar caban temas sobre las pérdidas y los sentimientos de re- chazo (Abraham, 1911/1968). Las teorias psicodinémicas, mis recientes mantienen un enfoque en los procesos pst quicos internos, como base de las perturbaciones del dni- ‘mo, aunque incluyen ur menor énfasis en las pérdidlas. Por ejemplo, el reconocido psicoanalista briténico John Bowlby Teorfas y tratamientos de los astornos del estado de dima 325 Le experiencia de un episodio moniaco puede ser tan esi rmularie como un vigje en la montoria rasa. En ocasiones las personas en este estado no desean que el viaje termine. propuso que los adultos pueden deprimirse si fueron eria- dos por padres que no fueron capaces de proporcionarles relaciones estables y seguras (Bowlby, 1980). Otra varian- teen el tema de una conducta parental deficiente proviene de Jules Bemporad (1985), quien propuso que los nifios en estas familias se preocupan por la necesidad de ser amadas por lo demas. Como adultos, forman relaciones en las que sobrevalorar ef apoyo de sus parejas. Cuando dichas rela- cones terminan, la persona deprimida se ve abrumada por sentimientos de inadecuacién, pérdida y desesperanza. Tal vez las personas desarrollan sentimientos de grandiosidad y Fegocijo, © cnergia excesiva, como una defensa incons cciente para evitar hundirse en un estado de melancolfa y desesperacion, ‘TEORIAS CON BASE CONDUCTUAL Y COGNOS- CITIVA Unde las primeras formulaciones conductuales de las teorfas de Ia depresién fue que los sintomas de de-326 CAPITULOS Trastornos del exado de dimo presién son el resultado de la reduccién de reforzamientos positivos (Lazarus, 1968; Skinner, 1953). Seguin esta perspectiva, las personas deprimidas se aislan de la vida debido a que ya no tienen incentivos para estar activos. Considere el ejemplo de un atleta exitoso que sufte una lesién, Al carecer del reforzamiento positivo de los éxitos deportivos a los que se habfa acostumbrado, podria caer en un estado depresivo. tra posicién conductual cldsica mantiene que las ha bilidades sociales deficientes contribuyen a la depresién. Una persona con relaciones interpersonales pobres, pierde los reforzamientos proporcionados por la atencién y el in- terés de las dems personas (Lewinsohn y Shaw, 1969). Como consecvertcia, el individuo es propenso a deprimirse ya permanecer deprimido. Con el tiempo, la persona de- primida puede lograr cierta cantidad de ganancia secunda- ria, Eludir responsabilidades, como compromisos de tra bajo o familiares, puede ser reforzante para permanecer deprimido, Los eventos vitales estresantes son un tercer contribu- yente de la depresi6n, segxin los modelos conductuales, ya ‘que alteran la habilidad del individuo para llevar a cabo patzones de conducta importantes y celativamente automé- ticos (Hoberman y Lewinsohn, 1985). Estos patrones, de- nominados “‘libretos”, incluyen las numerosas rutinas dia- Flas en que la gente se involucra cada dfa, como vestirse en la mafiana e ir a trabajar. Los cambios ea fos libretos, re~ sultantes de muchos tipos diferentes de eventos vitales, provocan cambios en #1 estado de dnimo, que contribuyen a Ja depresidr, El factor que determina si una persona se dleprimird es la magnitud en que las cizcunstancias 0 even- tos interfieren con sus libretos. A mayor interferencia, ma- yor perturbacién, Sin embargo no slo la intconveniencia de dichas interrupciones contribuye a la depresién. La gen- te se siente mds autoconsciente cuando pierde las sefiales proporcionadas por las rutinas y los ambientes que le son familiares. El incremento en la autoconciencia puede con- ducir a la persona a ser més autocritica, @ tomar la res- ponsabilidad por resultados negativos y a aislarse de los demas, Para ejemplificar como las interferencias en los libre- tos pueden llevar a la depresién, considere ef caso de Martina, quien recien qued6 viuda, No solo perdi6 una re- lacién cercana sino que también debe hacer grandes cam- bios en su vida diaria. La vida de Martina se vuelve menos predecibie y sus responsabilidades se duplican. En esta formulacion conductual de la depresi6n, una interrupcién cet los patrortes ce la vida diaria, como le sucede a Martins, resulta en la pérdida de reforzamientos positivos (la pérdi- dda de una relaci6n cercana), lo cual le provoca ser mAs auto- consciente para realizar actividades con las que no esti fa- miliarizada, Por ejemplo, cuando va a un restaurante, s« siente rara y avergonzada por sentarse sola; cuando acude ‘aun banco por primera vez para hablar de su situacién fi- nanciera, se siente incémoda y temerosa de cometer un error frente al personal del banco. ‘Una variante importante del modelo conductua! de a epresién es el modelo de desesperanza aprendida, el cual propone que la gente deprimida ha aprendido a consi- derarse igcapaz de generar efectos en su ambiente. Tal vez usted estudié el fendmeno de la desesperanca aprendida en el curso de introduccién a la psicologia: este término fue acuiiado por el psicélogo Martin Seligman (Maier y Seligman, 1976). En sus polémicos y perturbadores expe- rimentos, Seligman y sus colaboradores estudiaron el Condicionamiento del aprendizaje del miedo y del escape en perros. Colocaron un grupo de perros en una jaula de la ue no podtan escapar,y un aparato eléctrico los sometiaa choques eléctricos. Una luz preventiva precedia la admi nistracign de cada choque. Después, los experimentadores colocaron a los perros en una camara de donde podian es- capar al choque saltando por una puerta, si lo hacfan en el ‘momento en que prendfa la luz preventiva. Seligman habia hipotetizado que los perros brincarfan de inmediato por la puerta para escapar de las consecuencias dolorosas. Para Padres rechazantas pueden provocer que un nifio se siento indigno de ser amado,su sorpresa, en lugar escapar, los perros se acostaron “Yesesperanzados”, hasta que el experimentador apagaba E elchoque. En contraste, los perros que no habian sido suje~ tosal choque sin escape realizaron la accién normal de sal- tara través de la puerta, cuando aprendieron que esta ruta deescape estaba disponible. Desde luego, Seligman y sus colaboradores estaban interesados en la aplicacién del fendmeno de desesperanza F sprendida en los humanos. Por supuesto, no podian pre~ sentara fos humanos el mismo tipo de estimulos que apli- caon a los animales. En su lugar, condicionaron la de- y sesperanza en humanos (estudiantes universitarios), pre~ sentindoles un ruido incontrolable, aplicado a través de idifonos. Cuando se les dio la oportunidad de apagar el F nido, el grupo condicionado a la desesperanza no pudo hacerlo, y escuché de manera pasiva el ruido Hiroto, 1974) ‘Ademas de responder de esta forma ante una estimulo fi- Solégico, los humanos mostraron la misma respuesta ante F na tarea cognoscitiva. Cuando fueron confrontados con problemas cognoscitivos insolubles, como anagramas, los p estudiantes universitarios dejaron de buscar las soluciones E cuando se les presentaron nuevos problemas que podian Bir esueltos (Hiroto y Seligman, 1975), Tal vez usted ha sentido esto cuando ha tratado de resolver un examen muy fificil, y conozca el sentimiento de “rendirse” porque no Rene caso seguirlo intentando. {Cul es la relacién con la depresién? Segin Ix expli- 6n inicial de Seligman, la apatia y la pasividad que ‘nuestra la gente deprimida, son sintomas conductuales de desesperanza aprendida. Las personas muestran estos sin- fomas como respuesta a experiencias previas en las que ‘xs los hicieron sentir impotentes para controlar su desti- to, Casi tan pronto como Seligman propuso esta conexiGn, ju posicién fue criticada como una traduccién sobre- simplificada de datos animales a problemas clinicos en fomanos. Una limitacién importante de la explicacién f biginal de la depresi6a fue que no explicaba el hecho de pe las personas deprimidas se culpan a sf mismas por sus facasos. Si se sienten impotentes para controlar el resulta- do de cuanto les sucede, {por qué se culpan a si mismos? Seligman y su grupo modificaron su teorfa para tomar a euenta este factor, y desarrollaron la “formulacién revi de la teoria de la desesperanza aprendida (Abramson, Fcligman y Teasdale, 1978; Peterson y Seligman, 1984). versiOn revisada de la teorfa toma en cuenta el papel de Bus atribuciones, es decir, las explicaciones que la gente la as cosas que les suceden, Por ejemplo, si su aparato misica es robado, usted podria atribuir esto al hecho de gue olvidé cerrar la puerta antes de salir en la tarde. En el nodelo revisado de la desesperanza aprendida, Ia expo: iin asituaciones que inducen desesperanza (eventos vt es traumiticos 0 negativos) conduce a las personas deps nidas a atribuir su impotencia a una falta de recursos F personales. Ellos consideran que esta situacin es irrever- Teorias y tratamientos de los trastornos del estado de énimo 327 sible y su impotencia se extiende a todos los aspectos de su vida, Dichas atribuciones son “internas, estables y globa- Jes". En contraste, las personas que no se encuentran de. primidas atribuyen sus problemas a situaciones que estén fuera de su control (atribuciones externas), consideran que sus problemas son temporales (y no estables) y piensan ‘que son muy especificos @ la situacién (y no globales). Continuemos con el ejemplo del aparato de misica robado; una mujer deprimida consideraria el robo como algo tipico de su estupidez, por olvidar cerrar la puerta, ensaria que el robo es parte de un patron general de vida, y consideraria su descuido como algo que fe causa sulti- ‘miento en muchas situaciones. Una mujer sin depresion atribuiria la culpa al incremento gereral del crimen en su ciudad, en lugar de verlo como culpa suya. Ella también ‘consideraria que el robo es un incidente aislado en su vida, y pensarfa que es atipico de las otras cosas que le suceden cla. El tipo de atribuciones que hacen las personas depri- ‘midas, segtin el trabajo mas reciente sobre la teoria de des- esperanza aprendida, dejan a estos individuos particular- ‘mente vulaerables a los sentimientos de desesperanza, cuande se confrontan con eventos vitales negativos (Me- talsky, Halberstadt y Abramson, 1987), ‘Aun cuando la teoria de la desesperanza aprendida ha amado mucho la atencién de los investigadores de Ia de- presién, est limitada para explicar las diferencias indivi- duales en la vulnerabilidad de la depresién. Gran parte de investigacin en esta drea llevaria a pensar que todas las personas deprimidas son similares. Como usted aprendié al leer acerca del trastorno distimico y del trastorno de de- presion mayor, se trata de trastornos diferentes, y varian en Sus sfntomas y en sus causas. En especifico, la depresién 5 un trastomo de amplio espectro que va desde la disforia leve, aunque crénica, hasta la desesperacién intensa, pero episédica. Otro problema con la teorfa revisada de la des- esperanza aprendida de la depresién, es que la evidencia de investigacién utilizada para apoyarla se basa en mues- tras de personas que no podrfan considerarse clinicamente deprimidas, sino ligeramente disforicas (Alloy y Abramson, 1979). Entre los individuos deprimidos no existe la evi dencia de un subtipo de depresidn de “desesperanza apren- ida”, cuyas autoatribuciones se ajusten a las propuestas por la teorfa (Haslam y Beck, 1994), Sin embargo, el mo- delo revisado de la desesperanza aprendida afadié un ele- mento cognoscitivo a los modelos conductuales, el cual ha demostrado tener un valor teérico y practico. Ahora pasa- “femos a modelos en los que predominan ios factores cognoscitivos. Como podré recordar, de nuestra explicaciéa en el ca- pitulo 4, los modelos conductuales se han integrado con os modelos cognoscitivos que se enfocan en e! papel de las cogniciones como causantes o agravantes de estos sin- tomas. Veamos las contribuciones de Ia perspectiva cognoscitiva, Recuerde algin momento en que se sinti6328 CAPITULO 8 Trastornos del estado de Animo Una madre que de repente pierde a su cényuge puede te ‘et problemas para ajustarse por Ia duplicacion de las res pontabilidades domesticas y familiares, lo que puede con- ducirla a la depresion y al desénimo, deprimido, y trate de pensar en las razones de su depre- siGn, Tal vez perdis a un amigo cercano o se sintié pesi- rmista acerca del futuro, Quiz4 interpret6 mal algo que al- Buien le dijo, Io que caus6 que se sintiera mal consigo mismo, Los modelos cognoscitivos proponen que los cam bios graves del estado de dnimo pueden resultar de eventos en nuestras vidas 0 de nuestras percepciones de los even- tos. Segin la perspectiva cognoscitiva, las personas desa- rrollan trastornos depresivos si han sido sensibilizadas, por experiencias tempranas, a reaccionar de cients for ‘ma ante un tipo espectfico de pérdidas o eventos estresantes. Ante experiencias estresantes las personas deprimidas re- accionan activando un conjunto de pensamientos que Beck (Beck, 1967) lamé la triada cognoseitiva: una vision ne- gativa de si mismo, del mundo y del futuro. Beck propuso que, una vez activada, esta triada (denominada esquema depresivo) se perpetiia através de un proceso ciclico, Por ejemplo, considere a un hombre joven, Anthony, quien con frecuencia ve el lado negativo de la vida. Aun cuando algo bueno le sucede, s¢ las arregia para ver el lado oscuro de la situacién, Lo que pasa, segtin tebricos como Beck. es que Anthony interpreta cada situacién en términos de su es- quema, el cual le evita ver otra cosa que no scan proble- mmas, desesperanza y su propia inadecuacién. Debido a que Anthony es tan pesimista, nunca puede sacar nada positivo de su experiencia, y su visién negativa ha demostradlo ser tuna limitacidn, Las personas se abutten y se enojan con él Jia fin, dejan de tratar de iavolucrarto ex wetividadles so Ciales. Asi, el ciclo de la depresién se perpetia. ‘Ademiés del ciclo de pensamiento depresivo, existen las distorsiones cognoseitivas, errores que la gente depri: rmida comete al sacar conclusiones a partir de su experien- cia (Beck, Rush, Shaw y Emery. 1979; Beck y Weishaat, 1989), Estas distorsiones cognoscitivas implican la api ign de reglas itégicas, como hacer inferencias arbitrarias, saltar a las conclusiones, generalizar en exceso y sacar un detalle del contexto (véase el cuadro 8.1). El uso de estas reglas provoca que la persona aribuya significades negati- vos a eventos pasados y presentes, y a que tenga expectat: vas tristes respecto a} futuro. Tal vez Ja persona ni siquiesa esté consciente de tener estos pensamientos, debido a que se han convertido en una caracteristica constante de su exis- tencia. La situacién es comparable con lo que usted podria experimentar si estuviese sentado en una habitacién con tm aire acondicionado ruidoso. En realidad usted no se da cuenta de cuanto ruido hay en la habitaci6n, hasta que al uien més entra y lo comenta. De manera similar, se re- quiere de un esfuerzo para aislar ¢ identificar los pensa- mientos autométicos, cuando se han fijado de manera permanente en la conciencia de la persona, Ciro aspecto que también contribuye a fa infeticidad de las personas deprimidas, segsin Beck, es el contenido de sus pensamientos. Los individuos deprimidos sienten tris- teza debido a que creen estar privados de algo importante, Jo que amenaza su autoestima, Ademas, estan convencidos, de sex responsables de 1a pérdida, Sus actitudes disfun- cionales los hacen suponer que son poco valiosos e inca- paces, y que sus esfuerzos estén destinados al fracaso; dis {orsionan cualquier experiencia, incluyendo las positivas, de manera que coincidan con esta creencia generalizada (Safran, 1990). Como consecuentia de estas distorsiones cognoscitivas, los individuos deprimidos expetimentan ‘pocos sentimientos de bienestar, baja energia, pocos de- seos de estar con los demas y poco interés por el ambiente. Estos fenémenos contribuyen a su afecto deprimido (Clark, Steer y Beck, 1994), Perspectivas socioculturales e interpersonales Algunas personas deprimidas han tenido dificultades en sus interacciones con otras personas, durante toda la vida, Con- sidere el caso de Willy, un hombre de 40 aftos que durante la mayor parte de su vida ha actuado en sentido negativo, alejando a los demas, Con el paso de los afios, Willy se entristece més por él hecho de no tener amigos, y porque se da cuenta de fa baja probabitidad de que alguna vez.(en- ga una relacidn cercana. En las personas deprimidas como Willy, cuyas habilidades sociales son tan deficientes, se crca un ciclo en el que su constante pesitnismno y autodesprecio provoca que otras personas se sientan culpables y deprimi- das. Como resultado, los denis sesponden con critira y rechazo, lo que a su vez. refuerza la visién negativa del munda de la persona negativa. Para profundizar en estas ideas, Ia investigadora de la Universidad de Columbia, Myrna Weissman, junto con sa antiguo esposo Gerald Klerman y sus eolaboradores, desa rrollé an modelo para comprender los trastornos del estado> y 4 fvente: odoptado de A. T. Beck, A. J. Bush, B. F Show Publications, Ine. Reproducido boja permis. * e énimo, el cual enfatiza el funcionamiento social pertur- bado (Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984; ° Weissman y Markowitz, 1994), Esta teorfa incorpora las eas de los psic6logos conductuales que se enfocan en las pobres habilidades sociales del individuo deprimido, pero va mds ald al buscar los origenes de los problemas funda- mentales del individuo deprimido (véase el recuadro de Enfoque de investigacién, en este capitulo). La teorfa in- terpersonal de Ia depresidn se basa en el modelo inter- pecsonal de Adolph Meyer (1957) y Harry Stack Sullivan (1953a, 1953b) y en la teorta del apego de John Bowlby. Meyer fue conocido por su modelo psicobiolégico de la conducta anormal, que enfatizaba la forma en que los problemas psicolégicos representan intentos fallidos del individuo por adaptarse al ambiente psicosocial. Et crefa Teoria y tratamientos de los rastornos del estado de inimo 329 ue tos sintomas fisicos también podian desarroliarse en asociacién con alteraciones psicoldgicas, Sullivan caracte- fi26 la conducta anormal como una funci6n de las relacio- nes interpersonales deterioradas, incluyendo deficiencigs ~ en Ja comunicacion. Cada una de estas teorias podria apli- «arse a una variedad de trastornos psicolgicos, pero la te0- ria de Bowlby es muy relevante para Ia depresién, debido.a su enfoque especificu en los vinculos perturbados del ape- Ro en la infancia temprana, como causa de la infelicidad que surge més tarde La teoria interpersonal conecta las ideas de estos teé- ricos con las teorias de orientacién conductual y cognos- Citiva, al postular un conjunto de pasos que conducen a la depresi6n. El primer paso es el fracaso de la persona, durante la infancia, en la adquisicién de las habitidades necesarias330 CAPITULOS Trastomos del estado de avira para desarrollarrelaciones intimas satisfactorias. Este fra- caso lleva a una sensacién de desesperacién, aislamiento y ‘depresién. Una ver que la depresién se ha establecido,.se mantiene por medio de habilidades sociales pobres y del deterioro en la comsnicacién, que a su vez, conduce a un ‘mayor rechazo por parte de los demés. La depresi6n reactiva en laadultez puede surgir cuando el individuo experimenta un evento vital estresante, tal como el final de una relacién ‘ola muerte de una persona querida. Después de que inician los sintomas depresivos, las habilidades sociales desa- daptadas del individuo los perpetian. Por ejemplo, un hombre cuya esposa muere puede permanecer muy perturbado durante un largo periodo, por lo que aleja a sus amigos y a Jos miembros de su familia. Con el tiempo se establece un cfrculo vicioso, en el que su conducta provoca que la gente se mantenga lejos: debido aque esté tan aislado, se vuelve una persona mas diffcl en la interaccién con los ‘demés, Aun cuando las circunstancias individuales difieren , en cada caso, la teorfa interpersonal considera que este circulo de depresin, la falta de interaccién social y el de- terioro de las habilidades sociales, constituyen el problema central de la depresién. En otra linea de discusién ¢ investigacion, acerca de las influencias interpersonales en los trastornos del estado de dnimo, algunos te6ricos y profesionales clinicos han ‘observaclo la forma en que los conflictos con las personas cercanas, en especial con miembros de la familia, pueden ‘asociarse con la aparicién y el curso de la depresién (Moos, ‘Craukite y Moos, 1998). Parece l6gico considerar que la infelicidad en iss telaciones mis fntimas de una persona tenga un profundo impacto en st funcionamiento emo- eional Algunos investigadores, interesados en los aspectos socioculturales, han centrado su atencién en la manera en ‘que la prevalencia de los trastornos del estado de dnimo difiere entre hombres y mujeres en diversos pafses del ‘undo. En los pafses desarroltados la tasa de depresién en las mujeres del doble que la de los hombres, pero en los paises en desarrollo las tasas varfan, yen la mayoria no se reportan diferencias entre géneros. Sacar conclusiones a partir de estos datos es complicado debido a ciertos facto- res, como las diferencias internacionales en a definicién de depresién y otros problemas metodol6gicos. Otras pers- pectivas son en especial imteresantes; consideran que la experiencia de la depresién puede ser conceptualizada de formas muy diferentes, cuando se realizan estudios transculturales. Por ejemplo, en algunos paises tos hom- Ihre que actian de manera auresiva son enviados en buscat 4e ayuda profesional, lo cual puede ser explicado en térai- nos de depresién; en contraste, las mujeres enojadas pue- den buscar apoyo de sistemas altemativos, como sanadores espirituales (Culbertson, 1997). Aunque dichas teorias y hallazgos tienen una aplicabilidad limitada en Estados Unidos, los profesionales clinicos saben que deben estar especialmente alertas a las formas en que el género y la ccultuca influyen en la experiencia y definicién de tos tras- tornos del estado de énimo, Tratamiento TRATAMIENTO BIOLOGICO _Debido a que existen muchas evidencias sobre ia influencia biol6gica en los tras- tornos del estado de 4nimo, las personas con estns trastor- ‘nos suelen recibir tratamientos somaticos. Los medicamen- tos antidepresivos son el tratamiento més comdin para las personas deprimidas, y el carbonato de litio (litio) es el ‘medicamento més utilizado con las personas que padecen un trastorno bipolar. Los medicamentos de mayor uso para la depzesion son los antidepresivos triciclicas, los inhi- bidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) y los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (SRS) Los antidepresivos triciclicos derivan su nombre de que tienen una estructura quimica de tres anillos. Estos medicamentos, como la amitriptilina (Elavil, Endep), desipramina (Norpramin), Imipramina (Tofranil) y nor- triptilina (Aventyl, Pamelor), son de particular eficacia para aliviar Ja depresi6n en personas que presentan algunos de los sintomas biclégicos més comunes, como alteraciones del apetito 0 del suefio. Aun exsando todavia no se conoce el proceso exacto del funcionamiento de los antigepresivos triciclicos, se sabe que bloquean la recaptuca prematura de las aminas biogénicas en las neuronas presinépticas, incrementando asi los efectos excitatorios de la neurona postsinAptica Se piensa que los efectos antidepresivos de los IMAO, ‘como la fenefcina (Nardil) y la tranyleipromina (Parnate), ‘curren debido a que tos medicamentos inhiben la enzima ‘monoamina-oxidasa, que convierte a las aminas biogénicas, como la norepinefrina-y la serotonina, en sustancias iner- tes, de modo que ya no pueden excitar a las neuronas, postsinépticas. Los [MAO prolongan la vida de los, neurotransmisores, incrementando asi el flujo neuronal. Estos medicamentos son de especial efectividad en el tra- tamiento de la depresién crénica de larga duracion. y en depresiones que v0 han respondido a los triciclicos. Sin ‘embargo, los [MAO no son presctitos con tanta frecuencia como los otros dos tipos de medicamentos, ya que sus interacciones con otras sustancias pueden provocar com- plicaciones graves. Las personas que tomzan IMAO no pue~ den consumir ciertos medicamentos para alergias 0 ingerit comida bebidas que contcagan wna sustancia Hamada tiramina (por ejemplo, cerveza, queso y chocolate), ya que la combinacién puede provocar una crisis hipertensiva, en donde la presidn sanguinea se eleva de manera dramatica y peligrosa Los inhibidores selectivos de recaptura de serotonin (USRS} se han convertido en tna alternativa muy poptlar alostriciclicos y alos [MAO. Estos medicamentos bloquean la captura de serotonina, permitiendo que este neu- roiransmisor esté disponible para actuar en los receptores Los ISRS se distinguen de los triciclicos por su selecti- vided. A diferencia de otros antidepresivos, éstos no blo- quean maltiples receptores, lo cual podrfa causar efectos colaterales desagradables, incluyendo ia sedacién, aumen- to de peso, constipacién, cambios en la presiGn sanguinea y boca seca. Sin embargo, los medicamentos ISRS més, tuevos no carecen de efectos colaterales; los més reporta- dos son néuseas, agitacién y disfunciones sexuales. A pe- sar de estos problemas, estos medicamentos han recibido una gran cantidad de publicidad positiva, haciendo que se les considere como los férmacos milagrosos de la década, y quiz del siglo pasado (véase recuadro de Contexto so- ial), Los ISRS como la fluoxetina (Prozac), sertralina (Altruline), fluvoxamina (Luvox), Paroxetina (Paxil) tra zadona (Desyrel), citalopram (Celexa) y bupropién (Wellbutrin) han tenido un impacto dramético en la vida de nillones de personas deprimidas. Los ISRS suelen tener efectos positives en sincomas distintos a la depresisn; por ejemplo, algunos individuos que toman Prozac reportan menor susceptibilidad a la critica y menor miedo al recha- 20, y al mismo tiempo tienen mayores niveles de autoesti- ‘ma y capacidad para experimentar placer (Barondes, 1994). ‘Los medicamentos antidepresivos tardan algiin tiem- F pon funcionar; por lo general pasan de dos a seis semanas antes de que los Sintomas del cliente empiecen a disminuir. Una vez que Ia depresién ha cedido, es necesario que el cliente continée utilizando el medicamento durante cuatro cinco meses mAs, y en el caso de episodios depresivas raves y recurrentes, puede requerirse de periodos mucho ims argos. Debido a los efectos colaterales de los medica- rmentos y alas preocupaciones de los clientes, os profesio- tales clinicos han encontrado que es stil realizar progra: ras terapéuticos que incluyan visitas regulares al principio del watamiento, mayores esfuerzos por educar a los clien tes acerca de los medicamentos, y la continua observacion del cumplimiento del tratamiento (Katon et al., 1995). El tratamiento tradicional para ios sintomas maniacos el trastorno bipolares el carbonato de ltio, conocido como liso (Klein y Hurowitz, 1998). Bl litio es una sal. natural (Ge encuentra en pequefias cantidades en el agua para be-- bbe) que, cuando se utiliza de manera médica, reemplaza el sodio en el cuerpo. El efecto psicofarmacol6gico de este medicamento calma al individuo maniaco al disminuir los hiveles de catecolaminas en el sistema nervioso. Los in- vestigadores han estudiado la eficacia del litio en numero- sos estudios, durante las tres décadas pasadas, y las con- clusiones parecen ser claras: el litiges eficaz para tratar los sintomas de la manig.agud prevenir la recurrencia de los episodios maniacos (Keck “McElroy, 1998). ‘Alas personas que experimentan episodios maniacos frecuentes, como dos o tres al allo, s€ les aconseja conti- ‘Teorias y tratamientos de los trastornos del estado de énimo “331 ‘nuar tomando el tio de manera continua, como medida de Prevencién. La desventaja es que, aun cuando el litio es tuna sustancia natural en el cuerpo, puede tener efectos co- laterales como leves alteraciones del sistema nervioso cen- tral, molestias gastrointestinales y efectos cardiacos mas raves. Debido a estos efectos colaterales, algunas perso- ‘nas que experimentan episodios maniacos son renuentes a Ja toma continua de litio. Ademas, el litio interfiere con las “elevaciones” asociadas con el trastorno bipolar, y los in- dividuos maniacos pueden rechazar la medicina debido a que disfrutar los sentimientos placenteros que acompafian la experiencia de un episodio maniaco. En el momento en que se desarrolla un episodia completo, estos individuos pueden sentirse tan grandiosos, que niegan el hecho de te- ner un problema. Los clientes que toman litio enfrentan ‘una decisién dificil respecto a mantener las dosis del medi- camento. Por un lado, deben considerar los efectos colate- rales. Por el otro, de no tomar la medicina se ponen en ries- 0 de tener otto episodio. Algunos terapeutas animan a sus clientes a participar en grupos de litio, en los cuales los ‘miembros que utilizan el medicamento con regularidad se ‘apoyan entre sf y apoyan el hecho de continuar tomando el ‘medicamento, Debido a la naturaleza variable del trastorno bipo- lar, medicamentos adicionales suelen ser benéficos para {ratar algunos sintomas. Por ejemplo, un individuo en un episodio depresivo puede necesitar un medicamento antidepresivo, ademas de litio, durante el episodio. Sin embargo, esto puede sex problematico para una persona que €8 propensa a volverse maniaca, ya que el antidepresivo poxiria provocar hipomanfa 0 mania (Dantzler y Salzman, 1995). Quienes tienen sintomas psicéticos pueden benefi- ciarse de los medicamentos antipsicdticos, hasta que estos molestos sintomas desaparczcan (Dubovsky, 1994). Les personas que experimentan ciclos répidos representan un eto para los profesionales clinicos, debido a los cambios repentinos en sus emociones y conducts. Los psicofar- ‘macélogos han reportado que los individuos con ciclos répidos, en especial a quienes el litio no les ha ayuda- do por completo, parecen tener una respuesta positiva a la prescripején de medicamentos anticonvulsivos, como la carbamacepina (Tegretol) o el valproato (Depakote) (Brown, 1995). Para algunos clientes con trastornos del estado de dni- ‘mo, los medicamentos no son eficaces o son muy lentos para aliviar sintomas graves y que en ocasiones puedea poner en peligro la vida. Lin !os casos de depresion ificapacitante, el profesional clinico puede recomendar la terapie electroconvulsiva (TEC). Aungue la TEC es el tra- tamiento somatico mas poderoso para el trastorno depresi vo mayor, es el menos utilizado debido a su connotacién negativa, asi como por la preocupacién respecto a sus efec- tos accorto y largo plazos. Si usted vio la pelicula One Flew over the Cuckoo's Nest (Atrapados sin salida), probable-‘Trastornar del estado de anima nes son demasiado ogresivos © busivos. En resumen, cualquier {enfermo 0 no) puede beneficiarse do los efectos cvilizadores del Po- 20. (p. 88) Otro psiquiaita, Joseph Glenmu- len, impugna lo qve considera una prescripeién inadecuoda y excesiva de ‘medicamenics similares al Prozac. Es ‘autor de Prozac Backlash (2000), y ‘considera que “casi 75 por ciento de les paciantes toman, sin necesidad, titos férmacos para condiciones laves, incluso triviles” (p. 11). Glenmullen fiene especial preacupecian por lo que considera la fata de reperte de efectos ‘olateroles como disfunciones sexuc- loa, Nes faciales desfigurantes, ies cor jporales, sintomas de obstinencia y s+ Iyaciones en las que estos medica- mentes han precipitado conductas tuicidas 0 violentos. 1 jurado atin opoya los medica- mentos similares al Prozac. Aun evar do millones de personas s0 han bene- ficiado de este ipo de medicamentos, los beneficios no han sido universoles /| A principios de los afos novenio, exis fre optim ingenvo de que se ho- “abla creado una droge milagrosa que “pondiia fa lo deprstén debilon | ta ¥.0h0s rastornos relacionados con 46 torctonina, y que esta meta seria lo- rada con efectos coloterales minimos ‘Ahora sabemos que estos medicamen- tos 'no son lo panacea, y también sabemos que los costos, tonto eco- ‘némicos como psicolégicos, pueden ser muy altos. Es6 claro que se roquie- Fe de investigaciones continues pore -é fj evaluar los beneficios y costos de es ids medicdmentos. Al mismo tiem Fpo),2l desarrollo y rofinamionto de io Jervencionst no farmacolégicas, coma “Jes Wralamientos cognoscitivos, nece- “Jiton ‘gontinuar, pars que los. profe- 'onales clinicos y sus clienes tengan tn rango de opciones de tratamientos “eficaces:”| mente nunca ofvidant ta dramética preseatacién det mal uso de la TEC. De hecho, las actitudes negativas hacia la TEC se deben principalmente al mal uso hist6rico que se le badado a este procedimiento, como castigo y no como tra- tamiento. En la actualidad la TEC continia siendo admi- ristrada, ya que ha mostrado ser un tratamiento que salva, las vidas de personas gravemente deprimidas, y para quie- ‘es €] uso de medicamentos no ha sido efectivo, Esto es verdad, en especial, para personas mayores de 60 afios. De techo, este ese! grupo de edad que sucte recibir TEC para ladepresién, quiz debido a que han probado muchos otros ‘raterientos, los cuales han resultado ineficaces (Niederehe Schneider, 1998). Ademés de utilizarse para el tratamiento ée la depresién, la TEC se recomienda para individuos en unestado agudo'de mania, que no responden @ los medica- mentos (Mukherjée; Sackeim y Schnur, 1994), En los individuos deprimidos, pot fo general fa TEC se administra de-seis.a ocho veces, cada tercer dia, hasta que et estado de daimo de ta persone regress a la normali- dad. Quienes se someten a este tratamiento reciben aneste- sia para reducir la incomioidad, un relajante muscular, oxi- geno y un medicamento para ayudar a controlar el ritmo cardiaco. EI menor voltaje necesario para inducir una con- vulsin se aplica en la cabeza del cliente durante menos de ‘un segundo, Dos 0 tres segundos después se presenta una fase tonica que dura entre 10 y 12 segundos, durante la cual todos los niisculos votuntarios del cuerpo presenian contracciones involuntarias, A) fina) hay wna fase clinica, que consiste en convulsiones de entre 30 y 50 segundos de uracién, gue se manifiestan como temblores corporales, debido al relajante muscular. Algunos minutos después el individuo se recupera de la anestesia, alerta, sin dolor y sin eirecuerdo de lo que ha sucedido, Algunos individuos gra- vemente deprimidos se benefician de la denominada TEC “de mantenimiento”, donde ! tratamiento se adrninistra por ua petiodo de varios meses, para prevenir la recurrencia de las sintomas depresivos (Stiebel, 1995), Un aspecto de la TEC, que preocupa a algunos profe- sionales clinicos y clientes, es el hecho de que nadie com- prende c6mo funciona. Las hipétesis mas recientes se cen- tran en los cambios inducidos pot la TEC en los receptores deneurotransmisores, yen los opiéceos naturafes del cuer- po. En lo que se refiere a los efectos secundarios. las prin- cipales quejas de ios clientes después de wna sesiGn de TEC sam la pérdida de memoria a corto plazo y la confusi6n, las cuales desaparecen dentro de las dos semanas siguientes a Jaterminaciin del tratamiento. No se conoce datio cerebral opétdida de: memoria permanente, resultante de este trata miento (Caley et al., 1991) La terapia luminosa es otra intervencién para las per- sonas que Sufren una depresion que sigue um patréa tstacional. La exposicién de algunos individuos deprimi- dos 4 luces especiales durante el invierno puede aliviar los sintomias depresivos (Eastman et al, 1998; Lewy et al. Mioniras se prepara a esta mujer pcra la TEC, 20 toman fas precavlorios para evitar dasos. Se fe administran relajontes musculares y ze inserta un aparato en su boca pro evilar que xe murda la lengvo. 1998}, En win tipo de terapia luminosa, Jos individuos con depresién estacional utilizan un procedimiento de “simmu- lacién det amanecer”, en el que se exponen, durante un petiodo de dos horas, a luces similares a las del amanecer, cada mafana durante los meses dei invierno. Otro trata- ‘miento somético prometedor, pero tnenos conocido, es 1a privacién de suefio. Algunas persovias que no responden bien « los medicamentas mejoran cuando no duermen do- rante un periodo de 36 horas; ellos reportan que €l no dor- mir fiene el sorpresivo efecto de incrementar la eficacia de los medicamentos antidepresivos (Leibenluft et at., 1993). ‘Aun cuando las intervenciones sométicas, como los ‘medicamentos, la TEC y la terapia himinosa, proporcionan ayuda efectiva, que en ocasiones salva la vida de muchas personas, fa mayorfa de fos terapeuiss considera que estos {ratamientos son insuficientes si s¢ utilizan aislados. En consecuencia, los profesionales clinicos suelen secomendar tuna psicoterapia adjunta individual, familiar ode grupo, para ayudar al individuo a comprender la etiologia del trastorno, Y las estrategias para prevenir las recaidas. Ahora nos enfo- caremos en las contribuciones de las diversas perspectivas que coman en cuenta estos aspectos psicoldgicos. TRATAMIENTO PSICOLOGICO En décadas recien- tes los profesionales clinicos y los investigadores han de- mostrado la eficacia de las técnicas conductuales y cognoscitivas para el tratamiento de personas con trastor- nos del estado de dnimo (Craighead, Craighead e Hlardi, 1998; DeReubeis, Tang y Beck, 201), Aigunas veces es- tas técnicas forman parte de una intervencién més amplia, que también incluye un tratamiento somtico (por ejem- plo, medicamentos) 0 una modalidad sociocultural (por ejemplo, terapia de pareja). En ot105 casos las intervencio- nes psicolégicas son suficientes.Trastornos del estado de dnioo 334 -caPiTyLos Durante os oscuros zt del ivesno las personas con as Jornos ofectivos esiacionales son parlicularmente propensas a experimentar estados de énimo disforicos. La terapia conductual para la depresién inicia con la ‘evaluacién cuidadova de la frecuencia, calidad y rango de las actividades e interacciones sociales de fa Vida del clien- te. Después, e profesional clfnico implementa un tratamien- {o que implica una combinacién de aspectos, como ayudar al cliente a cambiar su ambiente, a ensefiarleciertas habili- dades sociales y a motivarlo para buscar actividades que le ayuden a recobrar un equilibrio apropiado del estado de Animo. Se pueden cacontrar reforzamientos especificos centre las actividades que el cliente disfrutaba cuando no estaba deprimido. La educacién cs un componente esencial de la inter- vencién conductua!. Los clientes deprimidos suelen esta- blecer metas poco realistas y después ser incapaces de implementar conductas para alcanzarlas. El terapeuta deja tareas para realizar en la casa, las cuales ayudan al cliente a realizar cambios conductueles graduales, lo que incremen- ta Ja probabilidad dle un desempeiio exitoso. La terapia conductual tambier incorpara procedimientos con contra- tos y autorreforza:nientos. Por ejemplo, cada vez que el cliente inicia una actividad social, debe obtener una recom- ppensa, la cual puede consistir en auto-afirmaciones de feli- citacidn o en conductas més coneretas, corpo comer su bo- tana favorita, Si es:os procedimientos no tienen éxito, el Jerapeuta conduchal cambia 4 una instruccién mds exten- sa, al modelamient, entrenamiento, juego de roles y ensa- yo conductual, y a :a préctica en Ia “vida real”. La terapia cognoscitiva suele incluir un método estruc- turado, a corto pls70, que se enfoca en los pensamientos negativos del cliense e incluye sugerencias de actividades da diaria del cliente. Esta técnica re- que mejorarin la quiere de una colaboracién activa entre cliente y terapeuta, ¥ esté orientada hacia los problemas presentes y su resolu Cidn. El método cognoscitivo incorpora trabajo didéctico, reestructuracién cognoscitiva y técnicas conductuales. El trabajo didéctico implica explicarle al cliente la teo- ria, es decir, ensefiarle que la depresi6n es el resultado de pensamientos erténeos. La reesiructuracién cogno: (Sacco y Beck, 1985) estd formada por un método de va- tios pasos. Primero, el cliente necesita identificar y obser- var sus pensamientos disfuncionales automticos. En se- -guado lugar, necesita reconocer las conexiones entre los Pensamientos, las emociones y la conducta. En tercer lu- ar, el cliente debe evaluar qué tan razonables son los pen- Samientos autométicos. En cuarto lugar, el cliente debe aprender cémo sustituir los pensamientos automaticos 4isfuncionales por pensamientos més racionales. Finalmen- te, el cliente debe idencificar y alterar supuestos disfun- ionales. En otras palabras, el terapeuta intenta romper los patrones de pensamiento desadaptados que subyacen a las emociones negativas del individuo deprimido. El cambio conductual es necesario para identificar y alterar las cogniciones disfuncionales. Los métodos conductuales incluyen experimentos de prediccién de pla- er, itinerarios de actividades semanales y la asignacién de tareas graduadas. Los experimentos de predicci6n de pla- cer incluyen la planeacién de una actividad, prediciendo unto placer produciré, y después observar cunto produ- ‘cen realidad. Ejercicios como éste pueden ayudar al cliente deprimido a ver que las predicciones pesimistas provocan ‘que se equivoque. El itinerario de actividades semanales ayuda al cliente a observar actividades, en esquemas de fhoras, con la meta de mostrarle que no es verdad que “nun- cca Jogra nada”. El cliente califica su maestria y el placet respecto a cada actividad, Si el cliente en realidad est in- activo, entonces se planean actividades de una hora a otra, para cada dia de la semana. La asignacién de tareas gradua- das incluye identificar una meta que ef cliente desea lograr, pero que considera imposible; fa meta se separa en las ta- reas simples que la componen y se ayuda al cliente a expe- rimentar el éxito de lograr una tarea, aunque sea simple. Elmétodo cognoscitivo reduce los sintomas dela depre- sin al ayudar a los clientes a aprender a reestructorar sus Pensamientos. Sin embargo, el método parece tenecuaama- yor eficacia al tratar a individuos cuyo trastorno depresivo tiene ua curso agudo (Thase et al., 1994). Los investigado- res que trabajan con estaperspectiva también estén intentan- do integrar su modelo de tratamiento con métodos biol6gi: 0s y factores relacionados conelestrés de la Vida (Simmons, Gordon, Monroe y Thase, 1995). A partirde este modelo se encontré que quienes han experimentadoeventos vtaies gra- ves, esponden mejor ala fecpia cognoscitiva, que los indi- vviduos con actitudes disfuncionales mas arraigadas. Aunque los profesionales clfnicos que tratan a perso- nas con trastorno bipolar tuelen recurrir primero a las in-tervenciones farniacolégicas, también acostumbran incor- porar intervenciones psicol6gicas disefiadas para ayudar a Jos clientes a desarrollar mejores estrategias de afrontamien- to, en un esfuerz» por minimizar Ja posibitidad de una re- calda (Craighead, Miklowitz, Vajk y Frank, 1998). La psicoeducacién es un aspecto de especial importancia en el tratamiento de las personas con trastomo bipolar, para po- der ayudar a Jos clientes con esta alteracién a comprender sunaturaleza, asi como las formas en que los medicamen- tos son tan importantes para controlar los sintomas. Mu- hos individuos que han experimentado un episodio maniaco tienen Is tentaciGn de dejar de tomar sus medica- mentos, con la esperanza de que podrian experimentar nue- vamente las excitantes elevaciones de un episodio maniaco. Si pueden comprender los riesgos invotucrados en la falta de cumplimiento del tratamiento, asi como entender los nedicamentos como el lito, ienen mayores posiblidades de cumplir con e! programa de tratamiento INTERVENCION SOCIOCULTURAL E INTERPER- F SONAL Es frecuente que en el tratamiento de personas con trastornos doi estado de &nimo, los profesionales clini- cos consideren sunamente valioso involucra individuos que son cercanos al cliente. La terapia de pareja ola terapia fa- niliar pueden proporcionar un contexto terapéuticoenel que las parejas y los miembros de la familia puedan conpren- der las experiencias del ser querido con un trastorno del fimo, y desarroliar estrategias para enfrentar los sfntomas yelastomo de ndividuo, dentrode! sistema interpersonsl ‘La terapia interpersonal (véase el recuadro del Enfo- que de investigaci6n) al inicio se cre6 como una interven- ciénbreve, que duraba entre 12 y 16 semanas, y que prove- nia de 12 tear incerpersonal. Este método se adhiere a un F conjunto de lineamientos derivados de datos de investi- {acidn, Aunque la terapia interpersonal incluye muchas elas téenicas que Ia mayorfa de los terapeutas utilizan de Ens intervenciones conductuales, se asigna tarea en casa aos clientes, pra motvarlos a involucrarse en octividades nds ploceniera: Teorfas y tratamientos de los trastornos del estado de faimo 335 manera esponténea, concibe estas técnicas dentro de un ‘modelo sistemstico, que inclaye manuales para guiar alos terapeatas en Ia aplicacién del método (Rounsaville, O'Malley, Foley y Weisman, 1988). La terapia interpersonal esté dividida en tres fases ge- nerales, La primera fase consiste en la evaluacién de la mag- nitud y naturaleza de la depresién de! individuo, utilizando medidas de evatuacién cuantitativas. También se aplican ‘métodos de entrevista para determinar los factores que pre- cipitaron el episodio actual. En ese punto, dependiendo del tipo de sintomas depresivos que demuestra el individuo, el {erapeuta considera la aplicacién de un tratamiento con ‘medicamentos antidepresivos, En la segunda fase, el terapeuta y el cliente colaboran, para formular un plan de tratamiento que se enfoque en el problema principal. Por lo general, estas problemas se re- lacionan con sufrimiento, peleas interpersonales, transicio- nes del papel y los problemas en las relaciones inter- personales que surgen a partir de habilidades sociales inadecuadas. Luego se lleva a cabo el plan de tratamiento, donde los métados varian de acuerdo con la naturaleza pre- ccisa del problema primario del cliente. En general, el tera- peuta utiliza una combinaciGn de métodos, cota motivar a autoexploracién, proporcionar apoyo, educar al cliente sobre la naturaleza de la depresiGn, y proporcionar retro- alimentaci6n sobre sus habilidades sociales ineficientes. La terapia se enfoca en el “aqui y ahora”, y no en la infancia ni ‘en aspectos del desarrollo. LLaterapia conductual marital es un método que ha sido utitizado con éxito para tratar a personas depritnidas que experimentan dificultades de relacién (Jacobson et al, 1991; O'Leary y Beach, 1990). Los terapeutas que aplican este tipo de terapia utilizan principivs y técnicas conductuales para ayudar a las parejas a comunicarse con més claridad entre sfy a resolver problemas con més eficacia. El profe- sional ctinico trabaja con la pareja para planear cambios en sus conductas, en formas que incrementan las interacciones positivas, mientras que minimizan las negativas. Por ejem- plo, la pareja puede disefiar un plan para participar, mas seguido, en actividades placenteras, como salir « caminar oral cine, Las revisiones de fas investigaciones sobre te~ rapia conductual marital han mostrado que este método tiene ‘una eficacia impresionante en el tratamiento de parejas ‘maritales afligidas; de hecho, puede ser preferible a la psi- coterapia individual, entre las parejas maritales discordes, cuya depresién puede aliviarse y cuyas discordancias pue- dep ser reducidas (Baucom et al, 1998), En los clientes con trastorno bipolar las intervencio- nes marital y familinr pueden tener una funcién terapéutica importante, al ayudar a todos los participantes del sistema comprender la naturaleza y el tratamiento de! zastorno. Dichas intervenciones cambién funcionan para desarrollar estrategias que pueden ser utilizadas cuando el individuo con el trastorno se encuentre en wh episodio maniaco,336 CAPITULO 8: Trastornos del estado de énimo de graveded de la EHD PL HCI PLAMC sicolerapia interpersonal ie (HCMC), placebo mas i soles rca de bios els sintomas de 18 soe '@.los distnfos tratamientos en Tabastdio de} NIMH. En general, estos i gon similates 0 los de re- [Brevios/-eunque, evando los in ft Hnitaron en andi log od mejores cS ie tokeiveconducual o el pla iene Fel grube con medicamenos, HEB por Eenlo de los sjatos experimen. egg calvin spices o iol qua BS por cieno. lg compatacion de medicamentos { pilcoteropic revelé que los personas # xu‘Teerias y wratamientos de los trastomnos del estado de énimo 337, Criterio de gravedad de la FEAG “ S @ mf TCC PL HCIMC PAM reo dala ae de evalvacién dela a; cognpicitive-conductval, terapia 77 Plasabe mét mane cinco. 20011 it cps api in sgipercial @25 adolescenies con rar

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