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  • Garbarz Jorge. Estimulacion Temprana en Los Problemas Del Desarrollo Infantil

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    Capitulo V Estimulacién temprana en los problemas del desarrollo infantil Jorg 1. Estimulacién temprana en los problemas del desarr infantil. Funcién de los reflejos arc lizables. Los reflejos areaicos presentan u que nos interesa precisar para poder estu maduraci6n y en el desarrollo, tanto en la norm patologia, diferenc! de otros reflejos y p cia de su u La primera caracteristica es su temprana apa de la maduracién fetal. Esta particularidad que otros procesos de la organizaci6n del sistema como por ejemplo la mielinizacién, sirven de soporte estruct para el montaje de funciones mas s de accién intencionale: Dice Jean Piaget * Kinesidlogo. Subdirector del C s se refuerzan en un momento con adaptaciones no innatas a las que se van subordinando. Los procesos reflejos se integran progresivamente en las ac- tividades corticales. (Piaget, 1969: 37) Este proceso Namado corticalizacién es una de las caracterfs- ticas de la maduracién del sistema nervioso, el que también se produce en los distintos procesos que implican un aprendizaje, manifestandose asf uno de los aspectos relativos a las capacida- des plasticas y funcionales de Ia organizacién neurolégica. Al mencionar més arriba que los reflejos areaicos presentan modificaciones en el devenir de la maduracién del bebé, estamos sefialando el cardcter evolutivo de los mismos. Este concepto tiene consecuencias importantes porque nos permite considerar- los como pasibles de ser utilizados en el montaje clinico de la estimulacién, “Esenciales para organizar Ia actividad de intercambio con el medio, que el lactante realiza en las primeras semanas de vida, son al mismo tiempo los moldes sobre los que se e: tructuraran los procesos de aprendizaje iniciales del bebe. (Coriat y Jerusalinsky, 1974: 18) Los principales reflejos que presentan estas modificaciones son los orales, los oculares, los de las manos, los t6nico-cervi- cales, el de apoyo, enderezamiento y marcha automstica, y el de extension cruzada. Respecto del reflejo de Moro, lo consideramos como ante- cedente de Jas futuras reacciones de defensa ante los momentos de pérdida brusca del eje postural. Las primeras reacciones del ebé cuando se provoca la aparicién del mismo en el transcurso de los exdmenes neuropediétricos 0 durante la manipulacién del nifio en su vida cotidiana, se van atenuando hasta desaparecer, dando paso a respuestas posturales de defensa cada vez mas orga- nizadas, adecuadas a la situaci6n de desajuste postural, que abar- ‘can tanto reacciones segmentarias (de miembros superiores, del entre dos tipos de reflejos: de pudiendo estructurarse estos utilizacién funcional de los primeros. De la misma manera, podemos estudiar la jo ténico cervical asimétrico representa que se asientan Jas futuras coordinaci boca. Mediatizadas por la parciales (fijacién visual, sensibilidad oral y tictil) y el ejercicio del reflejo, se producirdn las coordinaciones entre los esquemas (oral, téctil, visual). Estos engarces iniciales se integrarén poste- riormente a nivel de la linea media para dar paso a la serie de manipulaciones con diversos objetos en los que el nifio desarro- lard Jas experiencias inherentes al jugar, al manejo de instrumen- tos de su vida cotidiana (cubiertos, ropa, etc.) y mas adelante al uso de elementos para otras actividades de aprendizaje (lapiz) 0 expresivas (crayones, pinceles, etc.). Los reflejos orales, particularmente los de blisqueda y suc- cidn, puestos reiteradamente en ejercicio por su vinculacién con el acto alimentario, se organizan rapidamente y permiten efi- cientes aprendizajes, tales como la aproximacién de la boca al pecho, tetina o a su propia mano; la coordinacién de ambos 1a- bios y lengua para el correcto funcionamiento de la succién/de- glucién; y més adelante para la organizacién de otras praxias ora les tales como soplar, sorber, masticar, las producciones sono- ras y los mecanismos de la articulacién del lenguaje. El reflejo de apoyo, enderezamiento y marcha automética contiene el engrama primitivo de la postura vertical y de los mo- vimientos alternantes 0 de disociacién de los miembros inferio- res que constituirdn el futuro patrén de marcha voluntaria. Consideramos el reflejo de reptacién como organizado en base a una estructura similar al reflejo recién mencionado, ya que se desencadena a partir de los mismos estimulos (tactiles y propioceptivos en Ia planta de los pies), y la respuesta de exten- on JORGE GARBARZ es y alternancias de los miembros inferiores no difiere del pa- que se obtiene en la posicién vertical. En todo caso, podria- MOS considerar que el ejercicio de 1a reptacién promueve las sinergias que més adelante se manifestarén como coordinaciones intersegmentarias al articular los esquemas parciales de cuello, tronco, y miembros superiores e inferiores en el arrastre y el gateo. Respecto del reflejo de Moro, y siguiendo la linea de las hi- pdtesis anteriores, podemos considerarlo como el antecesor de las reacciones de adecuacién del cuerpo en el espacio ante la pérdida del eje postural, El funcionamiento de este reflejo, estimulado por las movili- zaciones espontineas (al levantar, acostar, jugar desplazando en el espacio el cuerpo del bebé, etc.) facilitara la ulterior organiza- cién de: 1. las reacciones de defensa tanto segmentarias como generales, 2. los ajustes t6nico-posturales que realiza el nifio ante los cam- bios de postura y desplazamientos activos o pasivos, 3. los engarces entre el efecto de los estimulos sensoriales, es- pecialmente los sonoros y visuales, con las respuestas postura- les del eje y los miembros. Un ejemplo de esto es la reaccién de paracaidismo, reflejo de maduraciOn que se observa alrededor del quinto mes, y es consi- derado como una sinergia en la que intervienen el aparato labe- rintico y el sentido de la vista. Ambos reflejos, el de Moro (re- flejo arcaico) y Ia reaccién de paracaidismo (reflejo de madura- cién) representan la forma primitiva y evolucionada de una mis- ma funci6n corporal: los mecanismos de defensa. Hemos mencionado més arriba que el sistema nervioso evo- luciona recorriendo un camino que va desde los reflejos cortica- lizables hasta las praxias en un proceso de complejizacion y organizacién progresiva. El solo transcurrir del tiempo no es su ficiente para que se produzca esta evolucién. Se requiere ademas de Ja integridad estructural del sistema nervioso y del aparato locomotor, pero también es necesario ofrecer al bebé un sostén psiquico y material que genere y ponga en acto estas condiciones y posibilidades madurativas. Es Ja madre, o quien cumpla la fun- cién materna, la encargada de proveer al nifio tanto el soporte afectivo como los estimulos necesarios para este despliegue. dad, es decir, indefenso e in 1 nifio nace con prem completo y necesi le introduce el pez6n o la mamadera al nifio, no podré ali- mentarse. Esta estimulacién acta ofreciendo afecto, cuida: dos y poniendo en marcha las reacciones que genéticamente trae impresas. Estas son respuestas autométicas a estimulos especificos que permiten organizar Ia actividad de intercambio medio y facilitar la adaptaci6n inicial.” (Foster y Jerusalinsky, 1974: 18) Analizaremos ahora el concepto de actividad en relacién al ejercicio de los reflejos. Partiremos de lo que sostiene Piaget (1969: 26) al decir que “el reflejo se consolida y se afirma en virtud de su propio funcionamiento”. Este funcionamiento, nece- sario para su transformacion en esquemas de accién, es un meca- nismo que, generado por un estimulo, moviliza las estructuras ordenadas en patrones biolégicos, produciéndose alli los inter- cambios con el medio que desembocan en las adaptaciones sen- soriomotoras. Decimos, asf, que este proceso de aprendizaje requiere por lo menos dos componentes: el estimulo como mento funcional y el uso activo de los mecanismos biolégicos disponibles. La actividad de los esquemas se confronta con la resistencia del medio, produciéndose allf las operaciones que conducen a ni veles més evolucionados de organizacién biolégica. Este concep- to adquiere enorme valor para plantear las estrategias terapéuti- cas dentro de este campo, ya que si conocemos la estructura con Ja que opera el bebé en cada momento de su maduracién, podre- mos buscar las ofertas adecuadas para ponerla en actividad. Estos mecanismos funcionan dentro de los limites determina- dos por el nivel de organizacién neuromadurativa de que el bebé dispone. Si los estfmulos tienen una distancia excesiva con esta capacidad de la estructura para tomarlos, se producir un choque en vez de una operacién de aprendizaje. La reiteracién de estf- mulos desproporcionados puede conducir a 1a formacién de sin- tomas clinicos sobreagregados a la patologia de base (rechazo, intolerancia, inhibicién, ete. A fin de corroborar estas ideas, en 1970 se plante6 una in- yestigacién acerea de los efectos de Ia estimulaci6n de los refle- jos arcaicos corticalizables. Fue disefiada y puesta en practica por la Dra. Lydia F. de Coriat, con quien colaboramos los que en ese momento la acompafidbamos en el Servicio de Neurologia del Hospital de Nifios de Buenos Aires “Ricardo Gutiérrez”, en tarea conjunta con el Consultorio de Niflos Sanos, creado en 1967. Se seleccionaron dos grupos de nifios: el primero consti- tuido por nifios seguidos desde su nacimiento, cuyos padres fue- ron recibiendo las indicaciones acerca de la manera més conve- niente de ejercitar los reflejos a partir de las actividades de la vida cotidiana (alimentacién, juegos, posturas y demas manipula ciones), tratando de lograr que no se altere especialmente el rit- mo y las modalidades de la familia, en tanto que el segundo cons- tituy6 el grupo control, que no recibié indicaciones. Ambos gru- pos fueron seguidos y controlados en su evolucién madurativa hasta los dos afios de vida. La muestra estaba constituida por ni- fios normales de término, sin antecedentes pre o perinatales y de diferente medio socioeconémico. La estimulacion se centré en los reflejos oculares, orales, Jos de la mano, incluyendo los que establecen la conexién mano/ boca y los posturales, particularmente el reflejo t6nico cervical asimétrico, el de apoyo, enderezamiento y marcha automitica, y la reptacion. Los datos obtenidos en esta investigacién confirmaron algu- nas observaciones preliminares, en las que se encontraron bebés cuya reaccin de apoyo, enderezamiento y marcha fue estimulada esponténea y habitualmente por parte de sus madres. En estos ni- fios, asi como en el grupo de bebés estimulados, el perfodo silen- cioso, descrito por André Thomas (1953) con el nombre de astasia-abasia, se reducfa 0 no se presentaba, verificandose el pa- ~25- saje de manera insensible al ¢ taria. En el grupo control, en cambio, la presencia del Jencioso prevalecia significativamen respecto, en una publi cacién posterior, la Dra. Coriat lo describe asf n evidente placer e 1 que no abandonai edad, “Los nifios estimulados encuent ejercicio de ese juego postural, atenan al llegar al segundo trimestre. A es una marcha voluntaria en la que se pueden rec de Ja sinergia primitiva: su ritmo acelerado ¢ irregular no es. el adecuado, y avanzan a veces en sivo equinismo. Pero el apoyo y la deambulaci malizando en el curso de los meses siguientes, sin que le- gue a presentarse astasia-abasia propiamente dicha, y sin que se pueda detectar ningun alejamiento de la normatidad; por el conirario, el seguimiento longitudinal de esos nifios evidenci excelente calidad de ta funcién neurolégica e intelectual Nos preguntamos si la falta habitual de ejercitacién de la sinergia impide a los lactantes practicar las reacciones circulares primarias a ellas vinculadas y favorece ese lar- g0 pertodo mudo que es la astasia-abasia.” (Coriat, 1974: 154) Asf como este reflejo constituye un paradigma para analizar el sentido de la ejercitacién, del uso, de los reflejos corticaliza- bles, existen otros reflejos que gracias a la habitualidad de su funcionamiento ratifican los conceptos a los que se arribaron en Ia investigacién mencionada. En efecto, algunos reflejos como el de busqueda y succién, el de ojos de muiieca japonesa y el de prension palmar, entre otros, son requeridos muy habitualmente. Hemos mencionado mis arriba que la vinculacién del reflejo de biisqueda y succién con el acto alimentario promueve su rei- terado ejercicio funcional. Por otra parte, sabemos acerca de su temprana estructuracién en la ontogenia, asf como se conoce su puesta en accin por el bebé durante el embarazo en forma de succién espontinea en vacfo 0 por las aproximaciones de las manos a la boca. 8 JORGE GARBARZ El reflejo de los ojos de muiieca da paso répidamente a la fijacién ocular, funcién que es favorecida con el paulatino au- mento de los periodos de vigilia, de la movilidad cefilica y de la presencia del rostro materno en sus contactos cotidianos. ‘Aunque con menores posibilidades de estimulacién esponta- nea que 1os reflejos citados anteriormente, la prensién palmar se pone en juego habitualmente en todas las situaciones en donde la mano r0za 0 toca los objetos por movimientos al azar 0 es to- mada para acariciarlas, contactarlas con el pecho, con la boca 0 el rostro de Ja madre, Particularmente en el reflejo de succién, pero también en los ejemplos recién mencionados, no podemos hablar de la existen- cia de un perfodo de silencio. Imaginemos las consecuencias que implicarian la pérdida temporaria (silencio reflejo) de 1a succién. En resumen, las caracteristicas bioldgicas de los reflejos (en- raizamiento filogenético, estructuracién temprana en la ontogenia) y su ejercicio funcional (actividad esponténea fetal, estimulacin natural realizada por la madre) promueven las adaptaciones que conducen a los aprendizajes tempranos en el bebé. Estudiaremos ‘mas adelante otro tipo de factores que inciden en este proceso EI paso siguiente en la investigacién fue preguntarnos si la utilizacién de los reflejos arcaicos producfa un adelantamiento en Ja adquisicién de las pautas de maduraci6n en los nifios que fue- ron estimulados. Las estadisticas del seguimiento mostraron que los nifios de este primer grupo cumplfan con las pautas promedio de la poblacién general. No se obtenfa una maduraci6n anticipa- da, pero sf era evidente una significativa diferencia en la calidad de las producciones en cuanto a soltura, destreza, utilizacion fun- cional de los esquemas aprendidos y una sdlida organizaci6n pré- xica ulterior, respecto del grupo control. Esto nos permite reafirmar lo mencionado més arriba en cuanto a los limites de las estructuras neuromadurativas. Estas operan de acuerdo al nivel de organizacién que han alcanzado, y no es posible forzarlas. En condiciones normales, los engarces entre la actividad esponténea de la madre y los recursos neuro- madurativos con los que cuenta el bebé a lo largo de su desarro- 10, son suficientes para que el bebé recorra los caminos del ESTIM' 1ONTEMI aprendizaje, Por lo tanto, no somos p vidades de estimulacién programadas para nifios nor Estas conclusiones, producto del trabajo de inv abren la posibilidad de pensarlas para otro espacio d el campo de los problemas del desarrollo infant IL. Aplicaciones clinicas Para analizar esta cuesti6n, ton generales dos grupos de pacientes aquellos nifios que presenta quemas reflejos, expresad Jos mismos. En este grups que presentan cu: dos de hipotonfa remos a modo de ejemplos in el primero ubicaremos a fallas en la organizacion de los es- las en un desdibujamiento o ausen de 0, incluiremos basicamente a | © arp mente a los bebés ae s

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