Practica basada en la evidencia Incorporacién de la evidencia para contribuir ala prictica Nancy Baker y Linda Tickle-Degnen OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Después de leer este capitulo, al lector seré copaz de: 1. Definir la préctica basada en la evidencia y como esta inte- grada en fa prattica clinica 2. Describir coma organizar ta evidencia in tomo a las tareas clinicas - Mencionar las pasos basicos de la prdctica basada en la evidencia . Formular por escrito preguntas clinicas que se puedan responder. . Iéentificar métodos clave para realizar una biisquieda efica® en fa literatura »- Deseribir cdma evalucr la rélevancta effnica y la fiabilidad del Informe de una investigacion + Describic edend interpretar los resultados de un estudio pata su generalizacién’e importancia ctinica escribir cualidacls de la comunieacién efectiva sobre la evidencia Introduccién Laine que usted crabsjard manana com un cliente nuevo, 2Qué kace? ;CSon0 decide lo que necesita este cliente y como pociria ayidarlo a logres lot objets Yo8 ceupacionales? (Aspectos prfcticos 31.1), Pensemios en un estudiante de ‘erapia oeupaclonal hipotetico; Rhonda, que se prepara para cotocer tun mevo cllente:en su primera préctica clinita. La supervisora de le pedetica clinica le asigné « Rhonda tfebsjar con Tady, une mujer de medina edad con artnits reu- smatoide (AR). judy ne solo es un nuevo cliente para Rhonda, sino que también #8 suprimer centeen un cent ambulatorloconcuerida y de ritmo ajeteado, yuna conan diagnéatico poco familias,= [APIT ILE? Prdetca bavada en a evidence @ 399 sn Los prolesionales de terania ecupacional « pades y rata vez cuenta con el lemga pata ri fevisidn reflesiva, sistematice y completa de | pam ptepatatse, Rhode hablé sobre Judy con su supetvisois pars redbir ha guia e un experto y después cevisd su historia cl- ica para orientage sobre la naturaleza de st problema meédivo + les intervenciones actuales. judy ha padecléo AR durante dos fos: recienterente ha tenido una disminuciin funcional y au- tents de dolor ef fx mano; Su reumatsloge la derivé a teapia. ocupacional para trabejar ia capacided funcional, Rhonda reals tina evaluscion biomersnica de les dicts de Tudy y-ambas ban sobre sus obietivos. Rhonda detecta que su elienta presenta deformlades estructurales leves en & thano quell iitan en lag tereas ccupacionales que requieren al asa intensivo de fa mano, comy por ejemplo, secear (Judy es Secretaria) y las taveas del ho a Judy presenta disminueién en la fuerza de a mano expresa {que dolores cada ver mas problemético, Rhonda identifica ob- seus reecionadosccon disminatrel dolor zumentarla fuerza de 1b mato roejorar el desempeio en les AVD. Rhonda inicis un programa de fottaleciniento y manejo del dolor, pero se siente irustrada al no packer identificarinétods que ensefen técnicas para que persons conto judy puedan seauir otogtesando ensu. cass. Ninguna de sus cologas tiene sugoreneits sobre programas erlucalivos que puedan ser eficaces fuera dea sesten tetapeutica ste capitulo demnstraca cério la préetica basada en la ‘evidenete podri cear un escenario iferente pata trablar con unclientecemo judy Shia, Randolph y Rauch, 2010, Seraus, B- chavdsem, Glastiow y Haynes, 2005). Rhonda reconccié que ne- cesivabu informacion o evidencia pesa giles los servicios d= te ‘apla ocupacional peestados & [dy Las formas de evidencie que utfias para guiar i: trabajo faeeen opinionesde experts, regs- ites méslicos sobre prucbas eintervenciones levadas acabe con judy, informacida de la propia Judy y In observacion directa de fn Aincidn de kk munecs: Rhonda no busch ni usé evidencia de investlgaciones para informar su préctica el tipo de evidencia aque se entiende pore término prictica basada en la evidencic, ate capitulo descrbe de qué modal evidencia proveniente de esiutios de investigacién puede ponerse en préctica en forma sistemdica y de manera que enriguetca las coniribuciones dela \erapia oeupacional yas resaltados de los ciontes El profesional basado en la evidencia “En.un sinbito clinicé que no brinda el apaya oiganizacion ra la pistice bssada en la evidercia, 29u0 estate jas Gesarolaria para sosener su pracica basadla en la See El gio hacis le peéctica bosada on la avidencia eomenzé a peincl pios de la décide de 1990. Los profesionales dela salud se dieron cuenta de que las fuentes de informacién tradicionales.ulizadas eile préctica libros de cexto, expertos ya educacién comtinua)a menudo estatan desactualizadas, eran mefcaces o simplemente incorrectas (Straus y cols, 2005). En sus primeros afc, la pra: tea baseda en la evidencia ve enfood en hablar estuciog expert ‘mestales y analizasles para determinar su credibilidad sobre la ‘back de Ia valides del disoho del estudio y a rigor clentifion, Sp evidencie experlmentalera fatte,"lamejorevidencis" se utilizabs para la préctica. Los profesionales posian poco énfssis ala toma dle decisions clinica Shin y cols, 2020). Este definicidn onginal se bus en fa idea de que la evidencia eve indiscutiblemente epi cable a una situaciin médica, de tal maners que la traduccion de la evidencia al mando real de la einiea era relaticamente simple No obstante, dado que a Jas prosesionales clintcos po es ha sido facil usar [a evidencia para tomar dacsiones apropiadas para sus pocientet, ha surgido una definieiGn més pragmatics de la pict ca baseda en la evidencia (Shin y eels; 2010}, Este enfoque page rmatico utiliza le-evidencia como patte del proceso de toma de deeisicnes clinica que también tiene on cuenta l-televancia do le evidencis en telacion con e}-entorne terapéatice y los valores y eitcunstancias personales de tos clientes (Mayer, 2020). Estas dos ltimas érees son tan importantes com la evicencia para el Pericia clinica 1 implement de prsetca asa oe eet €s pine vari en la prdeica de terapia ocupacienal (Lan, Marghy y Rox binscn, 2616), Dade anela prictica Easade en la evidenia ha sido abociada con mejores resultados (Shin y cals, 2010), ys ha oo snenuatio salectar la pedutoa irl, osreerbolosy isplicas, BH FCURA28.7 Interacrin ent lox alan del peceso de tome de decisions clinica nla practea basada en fa eviconcts,400 8 prvceso de tomade decsiones. Angie fa evidenia peda suse {entarsn tratamiento, sie entomo carece de recursos pata que el terepeutay el cent lever a cabo el tratamiento, éste nosecdvia- ‘ble, De manera simi aun cuando laevidencia sustenaun tate ‘niente pero na e8 cotnpatible cui os valoces ycircunstancias del lente, no constitu una préctica centeada en el diente, quo es tun pire a teapla ocupscional. Por la tanto la practice based ent evidenci uewe tes componentes de gual itiportanca: 1) k ‘mejor evidensia actual, 2) el contextateeapéuticny 3) los valores ¥ circunstancias pessonalos de cade dente (Sain y cols, 2010, Estes: componentes, combinados con It experiencia del linice, ayudan en le tornade decision clinica La Figura 31-1 mucstea un fequema de la interacciin entre ecient, el clinico, Ta evidereie yslemome representatives de la cormente actual de pensamien- 1 sobre la pricicn basada en la evidencle (Mayer, 2016, Shin y els; 2010) & Pien es de conceimiento que los terepentas ocu- ‘paclonales estan capectiacos para brindar su experiencia clinica, ‘entender su entorno terapéutieo e dentitear os valores las cir cunstancis dé sas clentes, probablemente tenga menor aptitud Para idenstcar a mejor evidencia actual” Organizaci6n de la evidencia en torno a las tareas clinicas centrales Imaginese que ests por conocer ala hidy de la experiencia a nica de Rhonda, Como profesioral basado en le evidencia si Saatia el magonaraiento cient junto con ls mejor evidencia sctaal proveniente de estudios de investigaiin pare apoyar bs tareas ciniczscentrates, oma la seleecién de procediniientos de evaluscién, snterrenciones y procedimientos pire controlar al UNIDAD VIN Curcepids yhabilidagesesencinles ‘Stuausy cols, 2005). Es importante comprender qué‘ precesa basada en le evidencis al rszonamiento ccntifico ne wesnplana al raronamiento que e8 Infotmado por experiencia cliniga, la seoraaylos valores pentrales dela précticay a ica. Tampoco el 180 te Ia evidencta de Is invostigneién meemplaza al uso cllaico dels iniormacitn cotenide de la ebservasicn de les clientes y de Conversa cont los miembros de a mika de a wonsulta eon of Pertos y oalegas. El rasonamientoelinco busado en le evidencia ‘comprende el uso de todas las formas de eviencia pars legrar Josresutados éptimosen'el cliente Ela integracien dal razona- ‘lento cientiee con el izoiamaiento ques sco madurado por ‘a experencia cinia, 2 teoris de prictice vlidada, y lo valores la ics corerados eno! clente (Fgin, Duboalor, von Zeck y ‘Yallerand, 1996) Lee y Miler, 2003; Rappott, 2003). EI Cuadro 31.1 muestra como use. e profesional basado’ en |e eridencia, podria crganizar la hiequeda yl intespretaciOn de fy ‘ridencis en lomo alas tates cnicas centals en general y espe- Cficamente; con respecto a Judy Una de bxprimeras teas cinicas ‘queerfrenta d profesional cuando trabaju con un clente es canacer ‘clan. Un asperto pera legar conocer al dente es conocer ane cadets sobnesu afecciin. Este conoeimslente proreeinfoeracién ‘ies sobre la naruraieea clinica de una enfermedad (Mayer, 2010) Swetz ser conocimiento que ha exstido dorante muchos 2s y, por Jo tanto, “la mejor evidencia acl” puede estar disponible ma lon libeos de texto 0 en skics web fables. La tara de lezara concer al clente tambien implica juntar eviderca que toa descriotiva de lesiemperineiae las netenidades de lis lerces.con el tasioma fn enerel (pe. lentes que han participada en investigaciones de extudios pubtcados) El cining experto que ha tratado muchos pacientes con un diagndtico esprcco puede ne obtener is for ‘mucin general dado que su experiencia dinice ya includ i infor. tract pertnente: pera un cliico novato, come Rhona, cea bear informacion general anes de ver al paciente. Los pas de Ure de ta evideneia par el caso “epeciten de juey “AYU ef fa placa del tay © erenamien vsenicosde anord © ecerris para :CAPTULO 31 / Petia basads en ln evidencia sevestigaeidn qué sorin rlevartes son-tevestigaedén deveriptiva, coro estes cuaitatlvosy series de casos, investigacién ex- ploratoria, como estadlios transversales y estudios de cohortes, El eonoesmients cle antecedentes prowelabase paradeearecllar estraegias seraptutieas, pero debe ser combinado con fa informa (Gon que provenga del cliente especticn. El diagnésico, es deci detrtiacié do le presence ygrado do lng trestornos yaus ecto ‘end estado actual del chente con respecta as nevesidades y con- dlicion Fancionales, es una parte importante pera canocer al cliente (frite y Wainren 2001; Straus y ols, 2005), La investgacin scbee ‘eulis.de diagndstic prueba la catdad de los provedimientos de cevaliaeidn en la determinaciin de las experiencas y necesiades, singolares del cliente especfico. La evidencia de optioa calidad so- ‘be as herrarientas de diagnostic grantiaa que ls ervicios'sean ‘dlevartes y bencficiososde manera espectfca pars esa persona, Lot diveos de investgacién que serianeelevantes para ete tarea son las Investigaciones exploratorias, ales como los estudios trensversles {yes estudios de easos y contzoles (Oxon Conte for Evdensie ised Medicine Level of Evidence Working Group, 2012). Con respect « Jody, las descripciones de fas vidas ocupatio- rales de las mujeres con AR o trsstornos similares que afecran ly incegridad estructucal dels manos poerianampliac naestz0 cond: ‘cimienta sobre los posibles problemas que enfrentaia en se-vida y podran genarer ana conversacion cen alls sobre su propia via, Esta comversacion podria idenniicar qué tpo de informacion espe- clea sobte lady usted desea conocer en profrndidad en las pro= ‘eedlmionios de evsluseién. Después de digit la evalusctén alas ‘peas Cave podria cetornar al literatura Scbre Investigacion para encontrar evidencia sobre la fabilidad y ls valdez delos métodos ‘\findle seleecionarlos ms ies pave eveluar estas Areas (Otte tarea clinica central esla de elegir on enjoquede interven ‘iin efcas y un procedimientn para ocaarce de las necesidades y or abjtinosespecticos del chente La evidencis dela swestigacion ‘queserarelovante para esta area incuyehallazgossobrela eeacia relative de diferentes poe de intevencionosideadas pars indivi duos con ut tipo particular de earacverstica personal o trastomo e fe salud. La tatea de seleccionar una intervencion eficaz para tun lente invelucrsreeulecta evidercia que evaia fa efectividad © eficacta de un tipo de intervencién eompareda con otras inter- Yerddanes o, simplemente, ninguna intervencii, La evdencia de sfectvidad esti pubieada en estadlos que utiizazon un dlseho 6 proeedirmientoe investigacion detratamiertoo intervencion, Los divefos de investgacién mis relevantes son la investigacién qen- tal, tales come les ensayos clinicos aleatorizados, ins estudios ‘cuasi-expertmentales ls estudios de casos, onvetizcion ex plotetotia, como los estudins de cohories (Oxiord Conte for Bit ence Hased Medicine Levels of Evidence Working Group, 2011), ‘Com especto« Judy usted pedriautiizarla evidencia de la efec- Uhidad sobre ls ntervenciones disehadas para individuos con AR y tastoros simiares pata selecelonar unaintervencidn epropiada. nun erfoque centrado ene clerte esta sleccion comprencleia la eobhoraciin de Judy (Tikle-Degren. 20422), Un tercora tare linea faredanental es a ee extinar os pro ables wesultados del pactentede acuerdo con Yarables tiles como dad, antecedentes, comorbildsls,‘sintemas y roxpuesta al tre ‘ainientd) a menudo denowiinado pronéstico (Moons, Royston, Vergouwe, Grobbee y Altman, 2009), Esta fares ayuda al terapevta S401 Jonal,yal pacleie a involucrarse ena planificaibn del tata ‘lento. largo plazo yen a planificacén delalaincluyendo terapis ‘adiciondes, programas para el hoger educaciinyy entrenamienta y secsto arovursesLaevidenciardevanteheceun seguimicnty dels ‘personas a fo largo det tiempo y busca relaczones entree feecion de bate y losrenstados a largo raza. Los dtefos de investigacién tds eelevantes son fe investigation exploratert, cra etuios de cofortes yesudics de casos y controtes, oa Investigacion deserio- tive, coma las seres de caeos (Oxford Conte fr Feidence: Based ‘Medicine Levels Evidence’ Wouking Group, 2021). Pre [udy seria importante idensifcar el prondstico general di lox pacientes eon AR En veaidad, este pronditico ha cambis: Go en les mos 10 anos, ba evidence sobre prondstico ac indice qaelas personas com AR que tecihen tratamiento intensiva ide medicacién aatireeuatica y terapias biolbglces adecuadas, tales como etanercept o adalimumeb, tenen muchas menos pro- Intilidades de parecer las defarmidads fies y la degeneracion articular graves que tuvieron generaciones aneciores de pecso= ras conartris reamatoide (Cash, Weinbltty Kavanaugh, 2008), Este cambio en los resultador have inclazo mis imperative que Se ule I Iteratua reciente antes gue fos bros d? x00 0 le ‘eiperiencia dinica pars estimarel prondston, Los pasos de la practica basada en la evidencia I profesional basado en ly evidencia integra sistersdticamente la evidencia dela investigacién en laprictica al levara cabo una serte de pases alrededar de cada tarea clinica (Lin y cols, 2010; Mayer, 2010; Straus y co's, 2005), 4. Fommular una pregunta clinien que pueda ser respondida, 2, Recolectar Is evidencia publicads actual que’ podria re ‘3 pregunta 3, Fvaluar fa evidercia recogida para determminar cud) es fa "mejoe" evidencia pars responder la pregurta, onde 4 Utillzar la evidencia pare guiar la prictica en clientes espe: ceficos al comunicaries los resultados, Paso 1: formular una pregunta clinica que pueda ser respondida [Ent primer paso iotamtion ada al profesional « eafbcarse en al tipo especifico de evidencia que ayudaria en una tatea clinica, La pregunta debe ser escrit utiltzando palsbras clave y terminlog’a (que apuste a un cuerpo general de Lecratura de invesegacion que pela contener una respuesta la pregunta y que localoe la eviden- ‘ch quesea relevant para realizar una trea clinica particalsrcon un lente expecifco. Exsten dos tipos de preguntas: preguntas sobre aanteoedentes y preguntss ficticas (Mayer, 2016; Straus cols. 2008) a pregunta: sobre antecedentes identifcan ls Investige cn descriptiva que se ubliza para comprender mejor la naturale- 22 del probiema, Hay dos elementos en este tipo de pregunta: unral de la progunts (p: e.quién, qué, cusindo, dade) sombinadt ‘conunverboy antrestorno, problema 0 agin aspectode la ten ion a paciente (Mayer, 2010; Straus y cols, 2005). Enel Caadro 31:2 s muscre na pregunta tobre antacedentes pars Tuc. kas preguntas féeticas tratan el conacimiento actin rele cionada con el mejor tratamisnio de le prictica pata un deter- misado paciente. Se enfocan on intervencinessecicntes, pie bus de Clagndstica, psibles tesultados'y teoras ce causlidad (Maver, 2010), Exsten tres a custro-elementos.en una pregnta fetes sobre investigacién de inteevencida (Lou y Durand, 2008; Mayer, 2010, Straus y eis, 2005) Bi paciente poblactéro problema (P). El elemento iden tifa aspoctos de la poblacién dételiente de interés, tles como-el estado cinico del ciente © ciagndsticn, sexo, @iniidad, grupo etario y condicidn socioemirdmies_ Al Gefinr el paciante fs poblaclén o les problenses ve ear ‘eblecen las caracrensticas aceptables de la muestra de cualquier estudio de investigactin. Los nspectas impor- fates son aquellos que detectaa la poblecidn 0 subpo- blacion ce i cual el paciente forma parte yaxtse asegura ‘que laevidencia obtenia sera relevante al cliente: BE La tatervencion de interes (), E20 puede seruna téenica espectica 0 un tipn de tratamientoen general. Aki wins Tec meat cca _ ational. Empl (aba cee) jetouesap ¢adalinurat Ube: bids de TWD 2 El tratamiento de comparacion (C). Los mejores estu= dios de intervencién som experimentales'y examinan la efectividad de uc teatanterto en comparacién con al- jn otto tratamiento, Ese otro tratamiento no tiene que ser necesarlamente tepectfeada on ls pregunta que se puede responder, sobce todo sel profesional dinico no. esti interesedo en saber sium tratamiento ex mejor qne &1 otto, solo i el tatzmiento-es eficez. Por lo tanto, el ‘atamfento de comparacion puede ser omitido. ME Los restados déceadce (R). Esiox deberian ser resul- ‘tacos concretos directamente aplieables al desempeno ocuptcional. Las vacishles de interés son atributse de clientes gue se tratan en terepia ocupactonal, tales como su capacidad funcional fisica y psicosocial, el do- ‘sempefio ocupacional 6 la eatifaecién con los reaulta- dos. Los modeioty teortas de a ocupacion y de terapia ‘ecupacional, como el Modelo persons-entomo-acit~ pacién (Law y cols, 1996), esi como también modelos nds penorales de Salud que contienen una perspectiva Ge tetapia ocupaclonal, como la Clasifieweién interna ional de la funcis, dela déscapacidad y de ta salud (Orgenizacion Mundial de la Salud, 2005), brindan el lenguaje-necesario pata identificar varishles octipacia- rales,(EAPITLILCD 31 Pisetica parade on Ta evi Lr pregunta féctica susle ser denominada PICO (por ot acrén no et inglés: paciente ~patrent- intervencion -tatervention=, camiparicién ~compiatison—¥ evolietén ~etcomes-), Est tipo de pregunta tieneque ser modifeada cuando se buses evidencia de diqgndstico 0 de prondstico, Pars preguntas de cagnestico/ cevaluacidn, lt Intervercifn se transformard en ung hertarienta diagndstica, mientras que el resultado sera Ja cagacidad de la hervamienta pera Identifier el grado de! problema de manera precisa diferencias un diagnéstco ola pecométrica dela herre- ‘niente, El pronéstico también requiets mnodificaciones en este tipo de pregunta estandar y la intervencién sirve como varia- ‘les predictivus que to ospora que medifiguen los resultadosy Jog resultados a largo plezo que tienden « enfocarse ert la parti- ‘jpacdin, 2 salud y el bienestar y i calidad de vids. El Caadra 91.2 brinda ejemplos de preguntas que pueden set respondides para cada tipo de area clinica, Paso 2: recolectar la evidencia publicada actual Una vezescraia pregunta cine, el profesional trabala subi los, ‘lementosde lapreganta para buscar y recogetievitencia con el fn de responder la pregunta La investigcidn relevante ests publica- da.on distntes cargos: terapia ocupactenal, medica, enfermeria fsioterapia, edacacidn, picoogta, socologla,antropologi, ete. En consecusnci, las estcaegias de investzacién deben contacta la lisrahurs de inestigicion de cferents diseiplinas. Cada elemento ée una pregunta clinica que pueda sé tespon- Aida contiene woe o mis terines clave pera busear en ie lherata ra Espasile ue seexclays de manera accidental bibiogratisre- lovance simplemente porque los términaechve quese uilzan en la basqueds na colnciden con aterminologia utiizads por losin vestigadores 0 os catdlogadores de ln literatura de investigaciins \Algunos do éimincs importanese quelos profesionates dete. ‘pla ocupacional unlizan para identifica’ los rastoraos cnioos (pel, ttastomo de integracién sensorilt © las variables ocupa- clones (p,ejdesempena ocupacional) no son los teminos mis tipicos que se utlizan para describtr 0 catalogar los estudios de invesigtcién en a teratura més ampli, Por lo tanto, es impor- ‘ete generar une lists de sinénimoe pare ends términa clave en ca elemento dela pregunta antes de comenzar una busqueda, Una ita determinos ulead por hsbases de datosnacion’~ lesPubMed y Medline para estructurar Ie citas dems de 5400 de as revises biomédicas més importanteses la terminologia le Medical Subject Heaclings (MeSH dels National Medical Libra- sie de los Estedas Unidas (National Library of Medicine de fos Estados Linides, 2010). MéSH es un diccionario de yocabulario conteolado,orgeniaado an ana jarargula de 12 nveles con tear 09 as emplios que se conectan progiesivemente con terminos ins espacio. Bstd diefado paca vincalar multiples términos con a ampli jerarquia + properciona un buen punta de partla pata identificar terminologia 2n gorsin. Losserviclosde basque~ abibliogsica como PuibMed (National Center for Biotechnolo- 4 information, 2011) proporcionan txtoriales en linea para que 10s protesionales hasados en is evidencia puedan aprender citno budearefcazmentela literatura con temminos clave G 403 HL Guaidro 31.2 muestte demplos de preguntas que se por dan formula en relacion con Judy pare cad ans de [10> reas clinieas. Se realiza uns lista de pasibles tezminos clave 0 slestnativas que son sindnimos o thrminos mas arplios o mas aspecifcos, Mediante el uso de FabMed, para'el dagnéstice ("e€uatec una prusbe vilday fable para dacumentar identifi- car cambios en i funcidn de Ja riano de una mujer de medians sxlad eon artis reumacoide?", una combinacisn de funcion de la meano,artritis reurnatoide, fable y prueha genera ses Citas de varias pruebas de funcign de fa mano, ky que indies que ests eatrategia de tisqueda es efiew ay numerones Kerramicatas de bubquede de libre accese aisporibles en linea pera encontrar literatura, come tambien centros de cstribucén de Inforracin para restimenes.revisior nes sstematicas y otras fuentes ie evidencla les (Lin y cols. 2010). Un reausso disponinte para los teraprutas es Gooale ‘Sezelar (http /scholae google.com), que proporciona enlaces a artis de textos cempletos st éstos esta cisponibles: Paso 3: evaluar la evidencia El térriho mejér evidenicia suele utlizarse en relcibn con le pprictca basada en la evidencia, Se-recomienda a los terapeutas Utlizerla major evidencia para guise lt prdctica, Como se sabe, la rrjar evidencia no es un tipo de diseno de estudlo.9 un tipo de fuonce:cepende del tipo de pregunta que se realiza as como del acceso ese evidencia, incluso luego de identifier y adquirir un estudio de investigaciin, se debe Valocar sil estudio'es la mejor evidencia pars el problema elinico entre manos, La evidenci que stil valiose dinicamente 1) es relevantea is rareacliica, 2) es fable, 2) es generalizable y 4) tiene resultados importantes des- BL FIGURA 31.2 clmeniosde ta mejarevidencia,404 0 de el panto de vista clinica {Carter Lubinsky y Domhldt, 2017) (Figura 31.2), Eyisten muchos recursos de excelent pata guise lp evaluacién de fe evidencia que surge de la investiga {p.e) Law y MacDermid, 2008) Straus y cols, 2005), Evaluacién de la relevancia en un estudio de investigacion La relevancia de wn estucta deinvestigacin esté doterminada por 1 grado en el cual cesponde la pregunta clinica y e grado en que sus metodo se stan alas mitaciones ylesrecarsos de contexte de lg practice de profesional (Tckle-Deegnen, 2001, 20024), Pocas ‘veces I bisque Go evidenea alia un extudio Gun conjuntode ‘studios que respond directamente ja pregunta clinica. Las esu- dl fueron ideados para responder las progartas de ivestgacion ae los autores, no su pregunua clinica Eh etudio de imvestigacion ras rlevante es aque! que: 2} investiga une varabie que es a'ra- ‘Hable ocupacional de interés. o una altamente relacionada eon e6a Yarlabln 2) incbuye a los parilpantes de fa investgacton que son ‘mismbros de sx poblacién de centes y 3) olrece métodas cinicos apropiados pasa u context de price, Para dustrar el proveso de examinat lt relevancia,regrésa- mos Is cits recuperadas en respuests a la pregunta de inter- ‘venciss del Cuadro 31.2 *;Podeé un progiana de proteceiin, de articulaviones de tipo conductiste aamentar el desempeno ‘beupacional y a fuerza de agarre asf eomo dieminuir consiée. tablemente ol dolor ssc lo compara conn programa educative stander para une mujer de mediana edad con AR?" Una cita fue un articalo de Hammond y Freeman (2001), que puede ser reeuperado en texto completo de Rhewnatolagy. EL Cuadro 31.3 proporciona el objetiva y ios métodos gi nétales del estudio de investigcién do Fimmond y Freeman (2001) aplicados para determinar Ia mejor evdencis. El estudio evalu (a eficacia de un grupo enfocada en ls incorporacisn de cendicras para proteger le articslaciones a través de métodos conduetisias para reducirel dolor el deterioro la disfuntién envun periodo de un afo, en comparaeisn con otro grupo en- focado en una edueacién yeerel didécticé sobre el manejo de srtitis reumatotde: Los investigadares se enfocaron en el daler, el detetioro y os resultatos funrionsles, Jos cualessen similares 6 leo objetivas dentificades por Jd, Los sujetos son pessonas cos AK dentra del rango eterio, duracion y grado de la enfe imedad como judy. FI formato de grupo ya es utlisado en s clinics, aungue las técnicas conductistas descritas en el estudio son diferentes.a los métodos educacionales actuales. Es posible plicarla en su einica porque ne requiere equipamiento 0 con: sullacos fishes, al las conclusionesson d‘CAPITULO 31 J Prctics basada on la evidencin Eves ean hie pede chlcicade. tore gps de rfevencion pr dspiega fees Sat dolor-de mano |p = Of ort ead csUNIDAD VIN /Conceptns yhablldiceseconciale eee Oviard E[CABITULO 31 / Peta baseda wa I eitdandia Con respectozal estudio realizado por Hammond y Freeman (2002), al tipo de diseh es una prueba clinics aleatoria. La tarea linea es la de identiicar la efcsca de la Intervencién, y una pruigha clinica aleetoria es.la mejor eleccion para determinar raust-efecta (xéase Caadro 31.4). Una revisidn del estadio que uollza-los ocho criteres propaestos pera un estudio de inter vencsin en el Cuadre 31.6 indica que este estudio tiene una valides general execlente, porends lor resultadas son probabie- mente fables (véase Cuadro 31.4). Interpretacién de los resultados de un estudio: ge- nnoralizacién e importancia clinica Una vee que sa'ha completada una ovaiscién Bisica do fa cee levancia y le fabilidad de la evidencia.de! estudio deben exa- minarse los resultados en términos de cimo pueden ayndar'2 responders pregunte cisice Primero, os zenultades deben ser ‘ntrapelables de la mmestrs 2 ls poblacion y, segundo, deben ser Ciinirarénte importante (v6s6e Figura 31.2) Gn sel distintivo del peradigina cuantitativo ie investi acidn y del método eieatiien es el objetivo ce entender las ver- Gades genwrales centradas.en a poblacién on lugar de lbs eesule ‘dos individuales (Babbie, 1990) Sin.embargo, lainvestigacion. «linica no se puede comletar en ne poblacién debidea que no 6 posible aceeder a todes las personas con las caracteristieas e interés y estudierlas, Por lo tanto, la investigacion se eve a abo én una muestra de personas que se upon que son repre- ‘entativas de toda la poblaciia. Los estutios de investigacidnt deseriben las cazacteristicas de fa muestea (criterios de incli- dalaxelusién y la demogeatia) de modo que los lectores pe dan determinar cué tan bien fa muestra de un estudio coincide con una poblaciém y hasta qué punto sis chentes coinciden con da muestr, Todo los datos generedos a partirde un estudio, por lo tanto, son especificos y representan alos participantes de 1a mivestrs, pero pineden o no reprezentar als poblaciéin mi gran de dela que se tomd la muestra, 5) el estudo ¢ fable, ensonces los resultados serdn corsiderados una buena representacion de Jos resultados reales de la muestra: :Como sebemmos que estos ‘tesultedos fables y especificos de ls muestra se pueden traducir cn ia pobleciin? Le estadistica infereneial nina permite dese ‘minar silos resultados de Is moesira se pueden apliar 0 gent- telizar ala poblacion de clientes en otras palabras. petite la gencralizacidn, Le cxiadisica que se utiliza comenmente pars ‘estimar lrconfianga de que losrestitados de la mvestrase pueden geverdlizaretel valor dep. Par uns conveneién acbitrara, el un= bral pera distingulr entre fos resultados estadisticamente signif- ‘Cativos que irspiren mayor confamza acenca de le generelizacién feento «resultados no sgeifcativos que inepitan menos eanfianea ‘se establece ganeralmente ap 003 p. Basicamente, p < 0,05 es- ‘eblace que“lh probablldad de que os tessltados de ete estudio, sedebanal azares menos-de 1 en 20, sobre ls base de esta bjs probabilided nos sentimos bastante confiados de que podemes eperalizr los resultados a la poblacion’ Muchos metedsloges han indado que log inteevalos de confianza reemplazan o faurmentan eso Ge a estatistice del valor de p para a Interpre- ‘acifin de Ibe resultados del estacies (Cotea, 1900; Cummings Y Finch, 2006), Mienttas el vlor de p ptuporcione on valor de probabilided en relacién con is probabilidad de los hallazgos, el. snteevato de confiznza india a game de posiblec resultados que ‘pueden ser encontrados-en la poblacion mas grande, El valor den vel incervalo de confianna estan estadisticarente relacio- nad extre s, eh tanto que mientras mayor sea el valor dep mayor seré el intervalo e contanze en toro al hallazgo de ia media: es devi, mayor ser la garna de posibles resultados en ia oblacidn, 1a estadistica inferencial se aptica pata entender todas ls. forrmas de evidencia, pero con fin dedemostrar el signifcedo de valores pe intervalos de confianza, proporcloramos un ejemplo: de-un estudio de eficacia de a intervencién. Imagine un estudio fn el gue los participantes en wna situecion de intervencion e ‘erapia ocupacional anotaron un promedio de cinco purtos mas fn una prucka de funcionamiento después de la intervencin ue los parsicpantes en la afecéiin de control y a eifereica fue estadlsticamente slgniicative a p < 0,05. Digamos que el inter-408 8 ‘alo de confianza en tomo a li iferencia promedio een en tn zango deuno's:nueve puntos. Este Hallezgo indica que en le poblecion ex su eonjunto estariamos bastante segutos de que la untuacién promedio de la funcionalided despats de la intes- vereién padi ser de uno a nueve puntos mas en indiridvos ue recibieron la intervencisn, y que hubo una baje probabil- fad de que ia diferencia promedio entee las dos condiciones debiera solo al azat Un hallaago de un estudio de intervencifin en el. quel vlee de p ex estadisticamente no significativn (per cfemplo, p > 003) indice que ne nosdebertamos sentir tan confiacos en la general zacion de losesuitaios de la muestraa la pablacién y que la gamma de posibles respuestas ix mtsrveneién es ampli. Este hallazgo ‘no significative ne nas dice que la intervencién es inficaz, Mas bien, implica que no podemos estar seguros de la efcacia 0 la fneficach de la intervencidn, Debemos ser cautos al general ‘ar los resultados no significatives a lg poblacién y-a nuestro lente. Debe tenerie en cuenta que la estadiscica inferenctal; ya sea con resultados estadisticamente signficativos 0 no signifeat- vos.sclo se refiere-a Jas tordenciar generates de la poblaciéa no sles eapuestas de auesiro cliente en particular Sin embar- 1, los resultados de fa estadistico inferencial ayudan a negro azonarniento clinica cuando trebsjamos con al clichte. Somos ‘ms propensos tenet confanza en la aplicacion de los resal- tados estadisticamente sigificativos a la stuaciSn-do nuestra cliente que los resultados no significativos uss resultados del estucio de Hammond y Freeman (2001) indicaron que las perscnes en el grapo de tratamiento tavie ron mujeres resultados entadisticamente’signifcatives que las personasdel grupo de control, en 1 af, com reacion a lasten ductas de proteccién de acticulaciones, el dolor én la mano yl ‘desempeio'en les AVD. En la fuerza de agarte, no obstante, no hubo eiferenciss estadisticamente signiticattvas (yéase Cuadro 4313), Los autores informaran fos valores p, pero no los inter ‘alos de confianza, Los valotes » asoclidos con 1s resultados sugleren que las mejoras en las conductas de proteccion de las articulaciones, el color de mane y ¢l dessmpetio en las AVD tamblén se verla en el promedio dela poblacién y por lo tanto, odtiamas suponer que Judy mejoraria con este tipo de inter. ‘Al macgert deo relevancia estadtica esta el conctte dé la importencia clinics. La relevancia estagistica e centra en la ‘apacidad de generalizar ls resultados dela rauestra ala obla- cid, independientemente de ls eficscia de esos rsultedos. La sigalfcacitn estadistica esd muy lgada al tamafo de fa mues tra. ys qué examina la probabilidad de que los resultados repre- senten un efecto verdadeto, Asi, con una muestra lo suficiente- ente eimplia, cvalauler resultado puede ser estadisticamente signifestivo y sepresentar un efecto fea, siempre y evando et ‘studio fuera altzmente comtroiado y utllzars procedimientes de evaluacion fables, confisbles y vélidne Sin embargo, este efecto real puede no ter le saficienlerncate amplio como para afectar'e los clientes de una manera significetiva. El meeo re- comocimieato de que un resultade cea o no eigrificativa puede no s6t de utildad, en ima instoncia, pura la préctica cinice stirectrices retientes sobre la mejor prictica para informar los UNOAD UI Conceptos yhabilidules eaehcioes resultados dé usd investigecién han identiicado la inclusion del alcance de los efectos como un aspecto clave de ta buena petentacién de informes (Moher y cols, 2010). Es imporsante saber que las muescras pequefias que producen un resto na signkcativa,en realidad, podrlan reflejar un efecio diferonte on 'a poblacisn al que se obtendrie oie estudio fuesereplicade con una muestea mas grande. El temar de la muestra del estucio puede ser demasiado petuetio para detectar lo que.ocusre-on *)de la poblecin (es deci, no ays brinda suficiente confianea pate ia generelzecion de los resultados), El impacto cescribe le magnitiet dela diferencia entre dos sfectos del tratamiento o la magaltud de la relacton entre dag ‘aribles utlizardo alain tipo de puntuacién estanderivada (Ferguson. 2008). La-puntuacion estandarisads tliminalaescala dolinstrumento original ullzado pare medit fa Variable, Jo que [permite que la magninud de los efectos sean camparada entre Jos instruments. entre fos estudtas. Hay mischas formas die Fontes del tami del eects y el tipo mas adecuado depends de la ase dedatos que se evalizn ylnsanilisisestadistions ralizn dos (Cuadzo 31,7).A menudo, el tamafo numérico del efecto se wadlce en una Interpretacicn verbal, tl como “poco” "mo- Gerada” o ‘mucho’ para ayudar-al profesional elnieo estimar 1h magnitud del sfeeto sobre el tratamiento (Fexgusen, 2009 Portneyy Werkins, 2009; Ticlle-Degnen, 2001) (Ota maneta de determinar I efcaets clined ests @tféren: «ia minima clinicamente importante (DNCI). La DNCI es e canibio mes mimiscuio en un resultado que daré lugar a la per- Capcidn de una mejoria clinieamente heneticioes, Por ejemplo, SalaiB, Seancati, Sdvesiri, Gapett y Grassi (2008) identifcaron Jz DMC: para el color en personas con dolor musculossquelé tico erinice debico ale artis deepude de un periode de 3 nie 84 mediante une escala decallfeacion numeric, Hallaron que un cambio medio de dos cocrespondia a un inarme de ‘mucho rrejor Ast-un estudio quelinfarmé un cembto ce aproxienada ‘mentedos en una scala numéetea indicaria que ia intervenciOn ‘uvoun efecto clinicamerteimportanteen e] dolor para al cllen- ‘te medio, Cada ver més los estudiar examinan el porcentaje de sbjetos que alcanzan une DMC! durante el estudio, como une medida ce tesulzdo, La mayor barrera para el uso de fa DMCI er la préetiea clinica es que los linieos deben conocer le DMC1 para diferentes ediciones de resultados'y estas no siempre #s- tan disponibles: Los protesionales clinicos deken secopilar las MCI paca los resultados que son importantes pare elos con el fin de tciar ta incerpretacion ée la importancia clinica de los dlferertes estadios. La megnitad del efecto calevlado para dl estudio de Haim ‘end y Freeman (2001) indica que, s] bien e! programa edu ‘ative 1uv0 un gran electa en la modfcacidn de conductea de proteceida de artculaciones (réase Cuadro 31.3) en el grupo de tratamiento, estos cambios en los comportamientos solo ta vieron un eve efecto correspondiente al deterioroy fa fancién En genersl las pessonas en el grupo de treamiento tuvieron solo leves mejoras en la funcién en compuiscisa con el grupo de contro, inclnso cuandose avalué a efecto en el grapo de ‘watamienta solo, desde fa lines base a después de la ptueha al sft, los resultadas siguisron siendo poco signifativos 2 loves, La DMCI paral dolor dels mano también inden que los cam‘CAPITULO 317 Pretios baad én laevienits biog no fueron sufieientes para atecrar el rerdiniento clinica, ‘Parloanta, aunque los resultados.son genevalizablera parti de lo mugstras i poblacion (sigoificaclon), no sox necesariamente cimicanwenteiniportantes. La leve magnitnd del elect de exe extudio cequiere el uso Ae! razonamierso clinico pare entender sus mplleselones pare Jsdy yotros clientes como ella. Bor un Jado, los resultados sagie= renun benefcio minime. Sin embargo, estos resultados son de Vato después dea intervencidr en un proceso de enfermedad {que comiinmiente provoca deterioro continuo de fas habiide- des El hecho de quelos participantes en este estudio no soleno fempeoraran sino que ramabién mejoraran en compacacicn con tun grupo de individuos similares sugiere que este tvatamien- to puede ser mis beneficioso de lo que la magnited del efecta Indica. No subemas cémo Judy responder 2 este tip de in- Letvencion, Este dilern clinica demuestra lh importancia de la apericcia clinica ylaopinién éelctienteen ¢ proveso de oma de ceassiones Por Ib tanto, la mejor evidencla es una combinacién de la Pertinencie de los vesultados.a la préetica de! elinien, te ficbi- lidad del diseno Ge la mvestigacién para obtener “verdaderos” resultados parala muestra de estudio, a capecidad de genet lizar los esulkados de fa muestra ala pablacidn y Jos resultados que no solo son “sigaiscativos” sino tambien clinicamente mm ‘portantes Por ulti, in mejer evidencia debe demostrar repl- [cians numerosos estudios deben mostrar recultadan severed 409 Porrney y Watkins, 2009, 9p, 667.670 selacionados con el tratamiento, dagnéstico o pronbstico, Las revisiones sistemitieax suelen eitarse com lo meior de la “mejor evidencid ya que sintetizan: los resultados de multiples cestudlos (Lin 7 cols, 2010; Oxford Center for Evidence Based Medicine Leveleof Evidence Working Grolip, 2011). Un mesa. andlisis, una forme de revislén sistemética que incluye téenicas ‘estadisticas para combinar los resultados de maltiples estudios. envuna dnica magnitud del electo,obrace unaide las mejores re- vistones generals dela evidencia. EI Cochrane Cellaborationes tn grupo que ha proporcionade numereses revisiones sistemf= thease eaidad cobre diversos temas (Cachrane Ccllaboration, 2010) inclayenco terapla ocupacional para la aftriels seurra tide (Steultens y cols, 2008), problemas en las AVD después del aecidente cerebrovascular (Hoffmann, Bennett, Koh y Mc- ‘Kenma, 2010) y esclerosis miltiple (Steultjens y cols. 2003), 5i bien as revislonessistemiticas proporcionan evidenela global de la efcacia de un tratamiento, puede ser limitada en 6b so para los dientes individuales. A menudo, Ins sestmenes abot ddan un grupo heterogénen de sujetos-o planes de tratamiento mplios que limitan au zelevancis para h préctice del dita dia Las revisiones sistemiticas son mejores cuando un tera est bien defirido. Son menos efeaces pera las pricticas nuevas y cfnergentes donde pueden eaboutimiar ol efecto debido'a tema. ‘hos de muestra pequetios 0 procedimiertos de evaluacian poco fables o subteestimar el efecto dehida a estudios mal control line con procedimientog de evaluscién segador, Lar nvinioees410 Slsteritcas ean eceldites fuentes pare aiculos acerca de une ‘muestra 0 tratamiento especifics; los profesianales basados en Inevidencis pueden usc lsrevisiones para identifcaryabsener atticulos més espectficos para-tatamtentos que muestran una eficacta total Existe otra considerncién on relaeén conta moje avidencia Le mejor evidencts es lo mejor que Se puede hallary na lo me- joren el sentido de cumptir con todos lo estandares. La posible rexpueite que ama mejer evidencia oftece puede ser una por fa ‘que std sient un grado de confianzaelevido, moderada. bajo. (Quizd no tenga suftciente tiempo para recolectar y evaluar uf sents evidencia que dé agar a une opine certera,locual es may probable tniendl en cuenta el ritmo de wabafo en este escenario de un centro ambulatorio. Incuso com poca evidencl de ines: Higaclin en la.que; puede sentit-un minimo de confianea, usted pede continuat con el préximo paso dela prictica basads em fa evidenciat la cormnicacisn de evidencia con o dient, en exe azo, July yottas personas que soa importantes para elcliee Paso 4: usar la evidencia para guiar la practica Alvar la slant es evienca, usted habréidenticado sel estudio puede potencialmente apcarse su dente For: que es congnieite con sus eseactristcar eneralesy oe factble dente dea Ambit clinico, Con esta evaluecion tambien ave ard que ‘os resultados del estudio son, én general, fables \ de ‘usstntemltados potencaimentegeniraizables ¢mpotaut tes. Ahora este estudio puede ilizrse como um instrumento ‘que ayuda’ estar implementa eltratamiento, Sin embargo, antes de que dleida tila los tecultados del estudio, debe dee termina si realmente aptican alos valores. las circunstancias ‘Ge su cliente (véase Figura 31.1), Esto se realiza comunicéndote Jnevidencis al dente para informerle sobre dl process detains de éeisiones sobre el tratamiento Como yase he manifestado:en este'capitule, la préétics ba! fads/en ls evidencis emerge de los valovesceniriesy ia Sea de Serapie ecupacional (AOTA, 7010, Christiansen y Lou, 2001) La prietica baside-en la evidencis se da on una elacibn rep petuosa, honeita y colaborativa con el clente y aquelos que acuiah en su nem, Los clients son censiderados mis bien ‘colaboradores activos para el proceso de planificacién ¢ inter \eneiéa tempéutica que ceceptores pasos de informécsin 0 servicios (Lav, Baptiste y Mills; 1995). Para sey ms actieos que pasiios, es deci achuar'con lx mayor autonomie pesibe y la menor dependencia, los entesy aquellos gue ls represmntan ‘denen que estar informados y no desinformados 6 mal infor smadbos. Ser un chente infarmad signiéea conocer el slaificado del propia status ocupacionalen relacion con la propia cabdad de vida, conocer ls naturalera yn calidad Ge posibles evalua clones de terapia ocupaclonel reliease, conocer la calidad y Jo probables resultados de interverclanes pettinentesy contar ‘con los medios para évaluar el propio progresn hacia resultadis significtivos, Una yer que estin informacos, ls chentes yf pessonss que actian en su nombre puedenrazoner yactuar éon el grado de aatonomis del que son capaces, UNIDAD Vi /Conceposy nabilidacles eseuciaes El propésto peimario-de Is comunicadién sare ls edencia ls informar al proceto dela tons de dasisiones(Tickle-Degn 2009, 2002). Las decisiones prucentes son aquellas que proba: biemente beneficienal cliente y alos raiembros de a familia son sceptadas porel chinte, los miembrosdesu feria, l profesional de erapis ocupacional y otras personas de importancie para e lente, como otres profesionales. La comunicacién que logran estos tipar de decitiones 1) ene un conte que representa con plecisin laevidencia dela investgacien, inchidas sus foralezzsy ebilidades enrdacign cnn larelovancia ylafisbildac 2) inveluces, sun lengusjemnutuamente enmpreraiblepara todos los partlcipames 3) esdimals una dscasion abertay mutua dela informacién yas, ‘deasimds queuna entregainidireecional dele informacién deus individuo 9 otro. Aun un poco de evidedcia en Ja cual tengo algo de conanzs puede ser itilen la toma de decisiones se presenta on estas cualidares en mente {a cnmnicaciéneon Judy sobre l programa de proteccion articular podia ser ast "En general, dolor en la miano del cliente msjora.con programas de proteccsin de axticulacionies, aunque algunos mejoran ms que otros: Le interesira partic par en un grupo de proteccion de articilaciones?” En ests co- municactén los hallazgos son eneuadeados ene pesedo nds que envel tiempo pitsenitey Se tm la cuestion pertinente, Jo que permite a Judy evaluat I evideneia por sf misma. Line coneacuoncis det rssonamlento y ia sccidn auténcmas ‘sigue Jos cleaces pueden deextir participar a no participar en las evalaaciones ¢ intervenciones de terapia ocupacianal. Ark misma, los salembros de la-famiia u otros profesionales de la seh pueden decidir alentaro desalentar le participacin de los clientes La précties basads en la evidencia no ee trata de impo. net la voluniad de-un individuo sobce la ysduntad de ott, sino ands bien de una busqueds y debate mutuas-sobre la infers én que ayudard tomar decisiones prucentes« informadas. La responsabilidad del profesional esbrindar informacidn de modo tal que maxtrivela toma ce decisones razon, Resumen La prictica beoada ena evidencia se] ennvettidoen ima parte in- tegial dela prictos de traps ocupacional. En combinacien con el ‘torn terapéuien y los valores y eeunstancias del client, la ov densi constitu une base foerte en ls coma de deisionescinicas até Is mejor prictica. Para que et proceso de toma de decisiones esté 6ptimamente informado, k evidencia puede ageuparse en tres ‘ypee de tary etnias: eonoeimlento del pacente 0 dggndsticn, lu cliceén den tratarnienteefcxz 0 intervencidn y la estinacion de resultados probables © proncstce, El cempeuta ocupacienel dlebe desarvolar la eptitud pars Wentiicar preguntas cinices pueden ser respondias, har yevaluar con jo crite le ives tizacién come Gi de dtectar Ia mejor evidencia pare eada una dels tanets Clinicas, usar su experiencia Clinica para inteprar esta, mejor evkéencia con los valores y las nccesidades de sui lentes e limplementalaen su dmbito trapéutico. La evaluacidn cites dela vdeneiaimpice entificar be relevancia le fiabiica,le genera zation y ln importancia clinica dela investigacién, Una ven que se desermins la mejor evidencia, el terapeute ocupacional debe poder ‘ronsmitis a evidencie al chente para asegurar decisionas teranét-