BORANG FINAL PEMICU 1 BNB

Pemicu
Seorang perempuan berusia 34 tahun datang ke poli dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 hari
terakhir. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, sudah minum obat beli di warung belum
membaik. Nyeri seperti diikat, seperti ada beban berat di kepala dan tidak berdenyut. Nyeri
kepala berpindah pindah, kadang di sebelah kanan, kadang di sebelah kiri, di dahi dan kadang
di leher belakang. Nyeri tidak menjalar ke bahu, punggung dan lengan. Pasien merasa
beberapa hari ini kurang tidur, rata-rata tidur 3 jam sehari. nyeri diperingan dengan istirahat,
kondisi rileks dan tidur. Pada saat nyeri kepala muncul pasien masih tahan untuk tetap
beraktivitas. Skala nyeri 4-6. Pasien tidak mengalami mual dan muntah, tidak ada demam, tidak
ada pandangan kabur, tidak ada lemah pada kedua tangan dan kaki, tidak ada pusing berputar.
Pasien beberapa kali pernah merasakan nyeri kepala serupa sebelumnya dan diobati dengan
membeli obat di warung. Pasien tidak memiliki riwayat diabetes melitus, kolesterol tinggi dan
asam urat tinggi serta tidak ada riwayat trauma kepala. Pasien merupakan karyawan bank.
Pasien adalah ibu dengan 2 anak usia 3 tahun dan 6 tahun dengan suami baru berhenti dari
pekerjaannya.

Identifikasi fakta/masalah :
Keluhan :
● Nyeri kepala hilang timbul seperti diikat, seperti ada beban berat di kepala dan tidak
berdenyut sejak 3 hari terakhir
● Nyeri berpindah-pindah kadang di sebelah kanan, kiri, dahi, atau leher belakang
● Nyeri tidak menjalar ke bahu, punggung, lengan
● Diperingan dengan istirahat, kondisi rileks dan tidur
● Skala nyeri 4-6 → masih bisa beraktivitas ketika nyeri
● Pasien beberapa kali merasakan nyeri serupa sebelumnya dan diobati dengan obat
warung, sudah minum obat warung namun belum membaik
● Tidak ada mual muntah, demam, pandangan kabur, lemah pada kedua tangan dan kaki,
dan pusing berputar

Riwayat sosial :
● Pasien kurang tidur, rata-rata tidur 3 jam sehari
● Pekerjaan karyawan bank, ibu 2 anak dengan suami baru berhenti dari pekerjaan

Riwayat penyakit dahulu :

● Pasien tidak memiliki riwayat diabetes melitus, kolesterol tinggi, asam urat tinggi serta
tidak ada riwayat trauma kepala

Rumusan masalah
Mengapa perempuan berusia 34 tahun mengalami nyeri kepala yang berpindah-pindah, hilang
timbul, dan seperti diikat dengan beban berat?
Pembahasan temu pakar :

dr. Ahmad (Anatomi & IMDB)

● Nyeri kepala pasien karena : stress, kurang tidur, pekerjaan (ngetik posisi nunduk →
muscle fatigue).
● Gimana faktor kurang tidur, kelelahan jadi TTH (cari lagi soalnya katanya kurang
dijelasin sama kita)
● Struktur anatomi (otot) yang kena = musculus temporalis (nyeri kanan-kiri), musculus
trapezius & sternocleidomastoideus (nyeri leher belakang)
● Persarafan :
○ Pemicu ini nervus trigeminal kenanya
○ Trigeminus ada fungsi sensoris (wajah, hidung) & motorik (skeletal muscle)
○ Origin trigeminus dari pons

○
○ Saraf kranial yang motorik, sensorik, keduanya diafalin
○ Menghafalkannya lebih mudah hafal fungsi sarafnya
● Nervus trigeminus
○ Nervus paling besar
○ 3 cabang (TRIgeminus)
○ Keluar di dekat pons, lewat basis cranii → fissura orbitalis superior
○ Cabangnya ada 3 =
■ Ophthalmicus (N.V1) → Fissura orbitalis superior
■ Maxillary (N.V2) → Foramen rotundum
■ Mandibular (N.V3) → Foramen ovale
 ○ Distribusi sensoris trigeminal

● Trigeminal neuralgia → kaku wajah

○ \
○ Disebabkan stimulus sensoris seperti → sikat gigi, puff of air (hembusan udara)

● Jaras nyeri kepala

○ Review serabut orde
■ 1 → dari nerve ending (sensory ending ke medulla spinalis)
■ 2 → naik ke atas ke thalamus
■ 3 → naik ke korteks somatosensori
○ Jaras nyeri → tractus spinothalamicus
● Nyeri di daerah sensori trigeminal → masuk ke nervus trigeminal → medulla spinalis →
thalamus → cerebral cortex (homunculus cerebri daerah wajah)
●
● Rangkuman dr semua ada di prime view TTH (ppt dr ahmad)

●
IMDB
Surat al furqan ayat 47 yang intinya malam=istirahat, siang =beraktivitas.

“Dan Dialah yang menjadikan malam untukmu (sebagai) pakaian, dan tidur untuk
istirahat, dan Dia menjadikan siang untuk bangkit berusaha.”
trus doa sakit kepala jg
Ibu Andam (Fisiologi)
Bahasan fisiologi tentang: Jaras- jaras nyeri→ harus tau dulu tentang nyeri (ada Nyeri cepat ,
nyeri lambat); Modulasi rasa nyeri nya jg berbeda; Apa saja yg bisa menstimulasi persepsi rasa
nyeri
- Nyeri bisa distimulasi oleh mekanik, suhu, kimia
- Yg pemicu ini lebih banyak cerita ttg stimulasi kimia ( substansi p, ada prostaglandin )
- Terus di pemicu, karena (salah satu faktor) bisa karena kelelahan→ otot kontraksi terus
menerus ( patofisiologi gmn?, substansi nyeri yg bekerja yg mana?)
- Jadi, Mekanisme sama substansi nyeri : ↑ prostaglandin, ↑ asam laktat → terjadi iskemi
→ menstimulasi nosiseptor
- Tadi ada yg tanya (g kedengeran tanyanya apa) pokoknya jawaban nya, kalau GABA↓ (
Sebagai Inhibitor ) → ↑ nyeri ,
- Nyeri terbagi menjadi 2 (traktus nya jg beda) :
1. Nyeri cepat : stimulus dari neospinotalamikus → dapat lgsg dilokalisir → Karena
dari stimulusnya→ ke neuron orde pertama→lgsg bersinaps di lamina marginalis
(cuma 1) → orde ke2 ke traktus spinotalamikus→ thalamus
2. Nyeri lambat: → paleospinotalamikus→ sulit di lokalisir → karna multi sinaps.
Kalo nyeri lambat, neuron orde keduanya bisa bersinaps kornu dorsalis ke II,III di
substantia gelatinosa

(Gambarnya dr guyton ch 49, UNIT 9 hal 615 yg

versi ENG ed. 14th yaww)
- Jaras nyeri tergantung posisinya: Kalo TTH lokasinya bisa di oksipital dan temporal.
Kalo yg oksipital dia harus lewat C I-3 → baru ke nervous
Kalo yg bagian frontal sm temporal ga k cervical dia lewat ke ophthalmic (harus tau jaras,
neuron orde ke-2 nya)

*ini gambar dari ppt yang dikirim Dokter Ahmad pas tepar, slide ke-12
- Sistem analgesik:
*Knp setiap orang memiliki derajat nyeri yang beda-beda?? Karena ternyata,tubuh kita
punya sistem analgesik sendiri di otak kitaaa.

(dari guyton ch 49, UNIT 9 hal 617)

- Ini gambar bagian-bagian yang ada di batang otak dan spons yg berperan dalam sistem
analgesik. Ada nucleus periventricular, periaqueductal gray (ada neuron -neuron disini),
nucleus raphe magnus. Ketika ini terangsang dia akan menyebabkan sekresi
neurotransmiter serotonin.
- Kalo enkephalin neurotransmitter yang berperan juga di sistem analgesik.
- Digambar ini, kalau yg warna oren itu sekresi serotonin, kalau yg merah itu enkephalin
- Dari periventricular nuclei, periaqueductal gray, aqueduct, nucleus raphe magnus ke
bawah terusss nanti ujung nya akan bersinaps dengan intraneuron yang ada di medula
spinalis → mensekresikan enkephalin → menghambat impuls nyeri yang datang
(misalnya dari perifer) → makannya intensitas nyeri nya berkurang → sehingga disebut
sistem analgesik
- Di otak kita punya sistem ini, sehingga intensitas nyeri nya beda- beda
 - Secara alami belum diketahui teraktivasi nya gimana, tapi jaras -jaras nya sudah
diketahui
- Lalu ada faktor lain yang dapat mengurangi nyeri :
1. Dengan exercise. Kalau exercise →menaikan sekresi endorfin→sehingga dapat
menurunkan intensitas nyeri
2. Stresss → ambang nyeri ↓ → tidak merasakan ada luka
*misal pada saat suatu hewan stress (dalam kondisi yang merasa terancam) dia
tidak menyadari adanya luka dan tidak merasakan nyeri. Jadi stress bisa
menurunkan persepsi nyeri
3. Pemijatan/menggosok, bisa mengurangi rasa nyeri. Karena berikatan dengan
interneuron. Akan mensitasi neuron yang menginhibisi stimulus nyeri di medulla
spinalis. *mekanismenya sama kaya di figure 49-4
Intinya harus paham : mekanisme-Jaras nyeri, sistem analgesik pada otak kitaa
:)
dr. Alyya (Farmakologi)
Pasien pada pemicu ini mengonsumsi obat warung yang dimana sesuai dengan kompetensi
dokter umum. Obat warung untuk nyeri kepala yang beredar biasanya ibuprofen, parasetamol,
dan terkadang ditambah dengan kafein. Obat warung tidak bisa meredakan nyeri kepala bisa
karena penggunaan dosis obat yang tidak tepat.

OAINS sebagai analgesik yang dikonsumsi cara kerjanya dengan menghambat COX
menghambat prostaglandin (mediator kimia untuk rasa nyerinya). Dosis ibuprofen sebagai
analgesik adalah 200 mg 3-4 kali sehari atau diberikan saat nyeri saja.

Siklooksigenase ujungnya akan menghasilkan prostaglandin yang akan meningkatkan sekresi

mukus bikarbonat sebagai protektif lambung. Karena itu, OAINS dapat menyebabkan efek
samping pada lambung.

OAINS dibagi 2:
● Selective, bekerja pada COX2. Contoh: celecoxib (lebih baik pada pasien dengan
gangguan gastrointestinal tapi tidak baik pada pasien kardiovaskuler karena
berhubungan dengan thromboxane → agregasi trombosit → kecenderungan trombotik)
● Nonselective, bekerja pada COX1 maupun COX2 sehingga ada efek samping pada
lambung. Contoh: ibuprofen, asam mefenamat
Meloxicam dan diclofenac itu bukan selective sejati, cara kerjanya antara selective dan
nonselective

Parasetamol tidak langsung berhubungan dengan COX jadi bukan OAINS tapi bekerja di
sentral. Parasetamol bisa saja jenuh reseptornya sehingga bisa tidak mempan lagi → tidak
timbul efek analgesiknya lagi tapi efek sampingnya tetap (karena efek samping itu sifatnya
dose-dependent), kalau sudah tidak mempan, maksimalkan dosis atau kombinasi

Asam asetilsalisilat (aspirin) pada dosis 250 mg → antiplatelet (pada dosis 80-325 mg) →
perdarahan
Analgesik itu obat yang kompetensinya 4A jadi harus hafal skema analgesik ini sesuai dengan
jenis nyeri kepalanya

dr. Yuni (Neurologi)

- sakit kepala: mulai dari batas orbital ke belakang, kalo misalnya ke depan namanya
nyeri wajah.
- TTH dari alis ke belakang. (karna kan nyeri kepala)
- distribusi saraf sensori di kepala c1c2 c3
- nyeri otot-otot sekitarnya --> pericranial muscle spasm
- kriteria TTH frequent: 10x/bulan, nah perkalinya (sekali kumat) 30mnt-1 minggu.
- skala nyeri : visual numeric scale --> 1-3 = nyeri ringan, 4-6= nyeri sedang, 7-10= nyeri berat
- TTH masuk ke ringan atau sedang ya..
- kalo nyeri berat, obatnya morfin. tapi morfin gak boleh buat nyeri ringan dan sedang
- anamnesis yang benar akan menghantarkan kepada diagnosis yang benar
- anamnesis di pemicu kurang tajam, gak di kasih tau perbulan kena sakit kepala berapa kali
- sakit kepala terbagi 2, yaitu primer (tdk ada defisit neurologi), dan sekunder (ada defisit
neurologis)
- defisist neurologis contohnya ada kelemahan otot, ada pandangan berbayang, dan lain-lain
- hampir separuh dari sakit kepala adalah TTH
- psikoneuroendokrinologiimunologi
- psikis akan mempengaruhi saraf, saraf akan mempengaruhi endokrin, sehingga bisa
mengganggu imun atau daya tahan tubuh
- suaminya gak kerja --> kekurangan penghasilan. nah namanya org gak kerja, pasti bikin
uring-uringan gitu
- ditambah lagi, dia kerja di bank, pergi pagi dan pulang sore. harus nyiapin makanan gitu
misalnya. sehingga dia tdr cuma 3 jam, mungkin mikirin pagi-pagi mau bikinin bekal apa buat
anak dan suami, jadinya seolah-olah dia banyak kerjaan, ditambah tadi suaminya gak kerja.
- TTH banyak yang disebabkan karena stress, nah apakah nanti kalau kita punya pasien yang
dtg karna stress, apakah ada tata laksananya dok? (pertanyaan sofiya kurang lebih gini)
- jawaban: untuk TTH, dibikin racikan. yaitu racikan untuk meredakan nyerinya, tapi efek
sampingnya minimal.
- contoh nih, kalo beli di warung --> paracetamol 500mg, nah tapi kita ga pernah ngasih segitu,
paling 300 atau maksimal 400. jadi, bisa diatur, trs tambahin ibuprofen misalnya 200mg. kasih
amitripilin juga, kombinasiin juga sama muscle relaxan (cth: diazepam, perison)
- perempuan lbh byk mengalami TTH drpd laki-laki, karena hormon. nah hormon apa yang
berperan? (pertanyaan ica kurang lebih gini)
- jawaban: estrogen yang berperan
- cth: pas menopause itu estrogen tinggi, sama halnya juga kalau sebelum menstruasi.
makanya juga perempuan lebih sensitif, dan lebih mengandalkan perasaanya.
- si irham jamet ngasih kasus:
ada seseorang yang baru saja sembuh sejak 12 jam yang lalu, beberapa waktu setelah sakit
demam tuh dia mulai bekerja sebagai karyawan bank. lalu ia merasakan nyeri kepala kepala.
menurut dokter, kasus tersebut apakah termasuk gejala utama dari sakit demam yang timbul
kembali atau kah itu adalah TTH?
- jawaban:
harus anamnesis lanjut dulu.
tanyakan nyeri seperti apa, riwayat penyakit demamnya karena apa, butuh juga data-data
tambahan lainnya.
- sakit gigi, pilek, demam, itu juga bisa nyebabin sakit kepala... karena di kepala banyak
bangunan peka nyeri. ketika itu terangsang maka akan menimbulkan nyeri.
- ada jg yang gak peka nyeri, contohnya otak. sedangkan meningennya peka nyeri. makanya
kalo kaku kuduk +, misalnya ada perdarahan SAH, nah itu nyebabin nyeri.
- andin nanya apa gak terlalu kedengeran..
- jawaban:
org yang stress, maka alarm di otaknya akan bunyi. maka pusat tidurnya akan dirangsang
sehingga ga bisa tidur (untuk siaga). org stress tuh gak ngapa2in, tapi ototnya kontraksi terus,
makanya mudah lelah, karena butuh energi. krn butuh energi, berarti pasokan O2 jg harus
banyak, maka kerja jantung jg akan meningkat (palpitasi).
- org stress pasti sakit kepala, susah tidur, nyeri sendi otot, mudah cape, maag, gairah mood
berkurang.
- neuro sama psikiatri tuh bedanya di bukti.
- sakit kepala, kata org dia ketawa dan senyum2 sendiri. nah kalo di cek ct, eeg, dll normal -->
masuknya ke psikiatri, tapi klo misalnya di CT dan pemeriksaan lain ketemu infark, kalsifikasi
--> neurologi.
- tiap organ punya reseptor masing2. cth dopamin, serotonin, gaba pentin.
- misalnya dopamin tuh ada D2, D1, D3, D4. nah distribusi dan kerjanya di tempat-tempat
tertentu juga.
- nyeri kepala servikogenic dan TTH. nah dari yg dibaca utti, TTH gaada mual dan photophobia.
nah bisa gak membedakan antara TTH dan nyeri kepala psikogenik hanya dilihat dari 2 gejala
itu saja? (pertanyaan utti)
- jawaban:
harus ada buktinya kalau itu servikogenic. ada sesuatu di servicalnya, misalnya ada
pengapuran, dll yg akan menekan pembuluh darah atau saraf. harus ada kelainan yang
mendasari
-olah raga berlebihan memicu TTH? (pertanyaan erstuyyyy)
- jawaban:
ya ga boleh berlebihan, misalnya keringetan ngocor terus, nah bisa jadi tuh nanti akibatnya
akan gangguan elektrolit. atau bisa jg dia olahraga berlebihan, sehingga tugas/pekerjaannya
belum selesai, jadinya stress sendiri.
- jadi, di neuro FK UI, dikasih tau kalau TTH kronik bisa pake antidepresan dan antiansietas,
tapi kalao TTH episodik pake paracetamol dan ibuprofen. nah TTH episodik bisa pake
antidepresan dan antiansietas kah? dosisnya brp?
- jawaban: kalo nyeri 1-3 gausa pake obat jg bs, istirahat aja. TTH episodik kalo emg butuh,
kasihnya jgn lama dan dosis jangan besar. makanya harus dengerin pasien secara holistik, gali
terus same dalem, anamnesis yang bener.
- indikasi pemberian terapi preventif TTH tuh apa yh dok? (pertanyaan nadya)
- jawaban:
kalo nyerinya bisa ditanggulangi mah ga dikasi obat jg bisa, edukasi aja, contoh kasusunya kyk
org mau ujian sekolah trs ngeluh sakit kepala. tapiii kalo misalnya emg ga teratasi dalam waktu
cepat (misalnya masalah ttg ekonomi), nah baru tuh kasi obatnya jangka panjang.
- ada masalah yg ga bisa ditangani dalam waktu dekat kyk depresi gt2. nah, boleh dikasih anti
depresan (dokter alyya nanya ke dokter yuni)
- ibuprofen gt2, bakal nyebabin gastric bleeding. krn kerja di cox1 cox2. jd gak selektif. nah dia
menghambat untuk sekresi mukus --> makanya gastric bleeding.
-untuk menjadi dokter, km harus udh hapal di luar kepala. _quotes dokter Yuni. SMGT OL

Kesimpulan :

Perempuan 34 tahun mengeluh nyeri kepala yang berpindah-pindah di sebelah kanan, kadang
di sebelah kiri, di dahi dan di leher disebabkan Tension Type Headache akut dengan stressor
berupa keluarga dan pekerjaan.