SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : SENY STAMROTUL FUAADIYYAH IMAM

No.Anggota : 12061995091455

Tempat, Tanggal lahir : Tasikmalaya, 12 juni 1995

Alamat (Sesuai KTP) : kp. Sumulagung rt 002 rw 001 cikunir singaparna tasikmalaya

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik kefarmasian
pada sarana/fasilitas manapun.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 12 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

SENY STAMROTUL FUAADIYYAH IMAM