No.

RM : ………………………………………………
Nama : ………………………………………………
Tgl. Lahir : ………………………………...…………….( Lk/Pr )

INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT PRIMA INTI MEDIKA
TRIASE
Cara datang : Sendiri Diantar Keluarga Diantar Polisi Tanggal Datang :
Ambulan Rujukan : Jam Datang :

Alat bantu : Jalan kaki Brankard Kursi roda Tongkat / Walker

Kasus : Non trauma Trauma :

Kebidanan : G P A Hamil : Minggu

Keluhan Utama : Resiko jatuh

Tidak Ya

Status
Fungsional Mandiri Ketergantungan Ringan Ketergantungan Berat Ketergantungan Total

Jalan Napas Sumbatan Bebas Bebas Pernapasan

Ancaman Sumbatan : X/mnt

Pernapasan Henti Napas Normal Henti Napas Nadi

Napas (<10x/mnt) Napas (25 - 32 x/mnt) Napas(10-24x/mnt) : X/mnt
Napas (>32x/mnt) Whezing / Meng’i

Sirkulasi Henti Jantung Henti Jantung Tekanan darah

Nadi Lemah Nadi Kuat Nadi Kuat EKG asistol : mmHG
Nadi (<50x/mnt) Nadi (101 - 120 x/mnt) Nadi (60 - 100 x/mnt)
Nadi (>120x/mnt) Nadi (51 - 59x/mnt) Suhu
Akral dingin Akral hangat Akral hangat : ᵒC
CRT > 2 detik CRT < 2 detik CRT < 2 detik
Neri dada (Iskemik) Skala Nyeri ≥ 4 Skala Nyeri ≤ 3 Saturasi o2
Sistol >160 mmHg : %
Diastol >100mmHg

Kesadaran GCS < 12 GCS > 12 GCS 15 GCS 3 Eye

Kejang RC (-/-) Verbal
Gelisah Motork

Kategori MERAH KUNING HIJAU HITAM GCS

RESUSITASI URGENT NON URGENT DOA

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Nyeri Tidak Ya * Lokasi * Bila ya lanjutkan ke pengkajian nyeri
Pengkajian nyeri
Metoda Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES
Comfort Scale FLACC NIPS
Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Skala Nyeri :

Penyebab Sulit dinilai Trauma tajam Trauma tumpul PETUGAS TRIASE

Rasa Nyeri Sulit dinilai Seperti tertimpa Seperti tertusuk
Seperti terbakar Berdenyut Nama Paraf
Nyeri menjalar Sulit dinilai Tidak Ya
Lama nyeri < 3 bulan (akut) > 3 bulan (kronik)
Seberapa sering < 30 menit > 30 menit 1-2 Jam 3-4 Jam

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Anamnase Auto Anamnase Allo Anamnase
Tekanan Intra Kranial Tidak ada Sakit Kepala Pusing Bingung Muntah
kelainan
Pupil Normal Miosis Medriasis Isokor Anisokor
Mukosa Mulut Lembab Kering Turgor kulit Baik Menurun
Muskulo Skeletal Tidak ada Perubahan motorik Perubahan sensorik Spasme Otot
kelainan
Perubahan bentuk ekstremitas Keterangan
Integumen Tidak ada Luka Bakar Lecet Lain-lain
kelainan
Edema Tidak ada ada keterangan
Perdarahan Tidak ada ada Keterangan
Eliminasi BAB Tidak ada keluhan Ada Keterangan
Eliminasi BAK Tidak ada keluhan Ada Keterangan

Psikososial Tidak ada keluhan Kecemasan Marah Lain-lan

Nutrisi Tidak ada masalah *Ada *Bila ada masalah lanjutkan pengukuran IMT
BB Aktual TB Aktual IMT
Perkiraan Kg Perkiraan Cm Kg/M2
 RM 05/IX/2019/REV.I

MASALAH KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

Resiko sumbatan jalan napas Bersihan jalan napas tidak efektif Atur posisi nyaman Tinggikan kepala
Pola napas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Buka jalan napas Head tilt/chin lift Jaw trust
Ganguan sirkulasi Risiko perdarahan Bersihkan jalan napas Finger swap Suction
Resiko syak hipovolemik Hipervolemik Hentikan perdarahan Balut tekan
Syok hipovolemik Perfusi perifer tidak efektif Bersihkan luka Balut bidai
Penurunan curah jantung Syok kardiogenik Anjurkan minum banyak Atur posisi syok
Resiko gangguan keseimbangan cairan Ajarkan teknik relaksasi Kompres
Kekurangan cairan Pasang bed plang Longgarkan pakaian
Gangguan perfusi jaringan serebral Lain-lain
Risiko perfusi serebral tidak efektif Kolaborasi
Nyeri akut Nyeri kronik PERAWAT
Gangguan integritas ( kulit, tulang) NAMA PARAF
Risiko jatuh/risiko cedera
Kecemasan Jam

PENGKAJIAN MEDIS
Keluhan utama

Keluhan tambahan

Riwayat penyakit Tidak Ada Hipertensi Jantung DM Asma

Lain-lain
Riwayat obat-obatan Nama obat Aturan Pakai Dilanjutkan Perubahan
Tidak ada
Ada

Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN FISIK
Normal Tidak Normal (mohon di jelaskan)
Kepala
Mata
Leher
Dada
Jantung
Paru
Perut
Punggung
Alat gerak lain
Kulit
Lain-lain

Diagnosa Kerja ICD-X

Diagnosa Banding ICD-X

Jam Jam PENATALAKSANAAN Nama Nama

Instruksi Tindakan Dokter Perawat

Laboratorium

Radiologi

EKG
RM 05a/IX/2019/REV.I
 Jam Jam PENATALAKSANAAN Keterangan Nama Nama
Instruksi Tindakan Dokter Perawat
Pasang Kateter urine
NGT
Intubasi
Jahit luka Jumlah
Lain-lain
Rencana tindak lanjut :

 Pindah ke Ruang Rawat : …………….. (isi Formulir Transfer Pasien Intra Rumah Sakit),
Kebutuhan pelayanan  Preventif  Paliatif  Kuratif  Rehabilitatif
 Dirujuk ke rumah sakit, pukul :
 Meninggal, pukul :
 Dipulangkan, pukul : ……… TD …….. Nadi ……..Suhu …….. RR ………. SpO2 ………….
Transportasi pulang :  Kendaraan pribadi  Ambulance  Kendaraan Jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang :
 Makan/ minum obat teratur
 Diet : ………………..
 Jaga kebersihan luka
 Lain-lain : ……………………
Jam PENILAIAN ULANG PPA PENANGANAN ULANG Nama Nama
Dokter Perawat

Kesimpulan Perbaikan Stabil Perburukan Death On Emergency Death On Arrival

Tindak Lanjut Rawat Jalan OK HD Cath Lab Pulang atas permintaan sendiri

Rawat inap Rujuk ke

Jam INSTRUKSI RAWAT INAP / KONSULTASI Dokter

RM 05b/IX/2019/REV.I
CATATAN TRANSFER INTERNAL KE UNIT LAIN DI RS PRIMA INTI MEDIKA

RM 05c/2019/IX/REV.I
Tanggal keluar Jam keluar

Rawat inap ke

Diagnosa

Masalah Keperawatan 1

Keadaan umum Baik Sedang Buruk

Tanda-tanda vital Pernapasan X/mnt Nadi X/mnt Tekanan Darah mmHg

Suhu ᵒC Saturasi O2 % Skala Nyeri

GCS Eye Verbal Motor =

Kondisi Stabil Tidak Stabil EWSS

Derajat Pasien 1 2 3
Hasil Pemeriksaan yang di sertakan Catatan Penting
Laboratorium

Radiologi

EKG

s Yang menyerahkan Yang menerima

Jam serah terima

(………………………………..) (………………………………..)

RM 05c/IX/2019/REV.I