Acute Coronary Syndrome

an essential & practical approach

dr. Wibisono Firmanda, Sp.JP

 Ischemic

Congenital Hypertensive

Heart
Pericardial Valvular
Disease

Arrythmia Vascular

Myopathy
 Ischemic Heart
Disease

ACS Definition:
Acute Coronary Spectrum of acute ischemia related syndromes
Stable CAD
Syndrome due to acute plaque rupture or plaque erosion.

Ischemia sign only

Acute ischemia syndromes

STEMI + Acute ST Elevation / new LBBB
+ elevated cardiac enzymes

Acute ischemia syndromes

NSTEMI + any acute non-ST Elevation ECG
(usually ST depression or inverted T wave)
+ elevated cardiac enzymes

Acute ischemia syndromes

UAP + any acute non-ST Elevation ECG
+ normal cardiac enzymes
Ischemia related sign
Ischemia related sign (angina)
1) Substernal pain
Umumnya nyeri tumpul di dada kiri, dan tak dapat dilokalisir
Lokasi dapat terjadi pula di rahang /epigastirum /bahu /menjalar
Durasi < 20 menit
2) Exertional
Dicetuskan aktifitas/stres emosional
Gradual. makin berat aktifitasnya, makin terasa sakit
3) Relieved with rest /nitrates
Hilang dengan istirahat /nitrat

! Typical Angina: 3 criteria from above

Atypical Angina: 2 criteria from above
Non-Anginal Chest Pain: 1 or less criteria from above
Acute ischemia related syndromes
Acute ischemia related syndromes
Substernal pain
Umumnya nyeri tumpul di dada kiri, dan tak dapat dilokalisir
Lokasi dapat terjadi pula di rahang /epigastirum /bahu /menjalar
Durasi > 20 menit
Sudden onset or worsening
Dapat dicetuskan tanpa pencetus yang jelas (angina at rest)
Mendadak muncul (new onset angina)
Dapat juga “sudah sering nyeri tapi kali ini lebih berat dari biasanya” (cresendo angina)
May or may not be relieved with rest /nitrates

May or may not be accompanied by acute autonomic symptoms

Bila muncul maka ebih tinggi kecurigaan terjadi ACS.
(Keringat dingin /baju basah, sesak nafas, pingsan, mual /muntah)

braunwald
Anginal equivalent syndrome

ACS patient may complain atypical pain + dyspnea /

weakness/ diaphoresis/ or emesis. These complaints,
in fact, are the manifestation of the ACS event
(Anginal equivalent syndrome).

It usually manifest in patients with altered pain perce

ption (woman, elderly, diabetes mellitus)
 Result:
Atherosclerotic plaque grow bigger:
Healing thrombus Patient may remain asymptomatic or develops stable
angina

Thrombus

Thrombosis < Fibrinolysis

Partial clot
Thrombosis > Fibrinolysis resolution
Vulnerable plaque
1) Thin fibrous cap Plaque rupture. Result:
2) Large lipid pool Prothrombotic Untasble angina
(internal molecules or NSTEMI
exposed and initiate
trombus formation)

Transient occlusion: Clot continues to

Angina propagate

Result:
STEMI
 NSTEMI/UAP
Sumbatan akut arteri
koroner. Namun lisis
sebagian sehingga
daerah infark terletak di
subendokard
(NSTEMI/UAP)

Sumbatan akut arteri

koroner. Kemampuan
lisis minimal sehingga
daerah infark terjadi
mulai dari epicard -
endocard
(STEMI)

STEMI
Cardiac enzymes
CKMB Myoglobin Troponins
Advantages

Disadvantages
STEMI
Limit infarct size by restoring the blood flow
to the infarct artery as soon as possible
STEMI
Tanyakan detil
onset nyeri dada

0-12 jam:
Reperfusi secepatnya
dengan fibrinolytic
dan/atau PPCI

12-48 jam:
Reperfusi dengan PPCI

>48 jam:
Reperfusi dengan PPCI
bila pasien tak stabil
Detil terapi akut STEMI
1) Pertahankan saturasi oksigen >90%
2) Tentukan mau fibrinolitik lalu PPCI atau langsung PPCI (ideal)
atau heparinisasi saja bila tindakan apapun tak bisa dilakukan (bila dalam keterbatasan)
3) Loading dual antiplatelet
Aspilet 160 - 320mg (kunyah) dan salah satu dari:
- Clopidogrel 300mg bila tak di PPCI, 600mg bila akan di PPCI (telan semua)
- Ticagrelor 180mg, tak peduli sudah diloading clopidogrel atau belum (telan semua)
4) High intensity statin (ideal)
c/ Atorvastatin 40-80mg, rosuvastatin 20-40mg
atau statin apapun yang ada (bila dalam keterbatasan)
c/ Atorvastatin 10-20mg, rosuvastatin 5-10mg, simvastatin 10-40mg
5) Terapi komplikasi STEMI
- syok kardiogenik: dobutamin dan atau epinefrin
- kongesti / edema paru: furosemide IV
6) Terapi symptomatic lain
- Isdn 3x5mg (telan) ditambah ISDN 5mg SL bila nyeri dada atau nitroglyserin IV drip
- Pantoprazole 1x40mg, bila khawatir GI bleeding
- Morfin IV, bila nyeri tak tertangani dengan nitrat
Flowchart for STEMI
Reperfusion Strategy1

Waktu berpikir:
Diagnosa STEMI/tidak: <10 menit

Waktu bertindak:
Diagnosa ke fibrinolitik: <10 menit
Diagnosa ke PPCI: <60 - 90 menit

17
Reference: 1. Ibanez B et al. European Heart Journal 2017; 00; 1–66
 EMG case 1
• Laki-laki, 49 th.
• Nyeri dada 2 jam lalu, tidak bisa ngomong karena
lemas dan sesak
• Apatis, TD 80/50, nadi 120x/menit, RR 30x/menit,
satO2 100%
• Ronkhi basah halus 1/3 lapang paru, wheezing -/-
• Akral dingin, PF lain normal
• Darah susah diambil
 Syok kardiogenik,
STEMI Inferior onset 2 jam

• cek lead V3R-V4R dan V7-V9

 Maximum target times
according to reperfusion
strategy selection in patients
presenting via EMS or in a non-
PCI centre1

STEMI < 12 jam

Sehabis fibrinolitik:
Rujuk langsung u/ PCI, karena dalam < 24
jam setelah fibrinolitik tetap harus di PCI

Untuk sekayu dan sekitarnya (sementara):

1) Fibrinolitik dan rujuk langsung
2) Fibrinolitk + heparinisasi (max 7 hari)
lalu rujuk saat pulang rawat
3) Heparinisasi (max 7 hari) lalu rujuk saat
pulang rawat

20
Reference: 1. Ibanez B et al. European Heart Journal 2017); 00,; 1–66
1
Type equation here.

3
STEMI + PPCI
 STEMI +
Loading Aspilet CPG + heparinisasi
Lalu dirujuk 1 bulan kemudian u/ PCI
Terapi rawat jalan STEMI (life long)
1) Lanjutkan dual antiplatelet
Aspilet 1x 80mg dan salah satu dari:
- Clopidogrel 1x75mg, atau
- Ticagrelor 2x90,mg
Sampai 6-12 bulan setelah STEMI / sesudah PCI.. Setelahnya aspilet 1x80mg saja
2) High intensity statin (ideal) dengan
c/ Atorvastatin 40-80mg, rosuvastatin 20-40mg
atau statin apapun yang ada (bila dalam keterbatasan)
c/ Atorvastatin 10-20mg, rosuvastatin 5-10mg, simvastatin 10-40mg
Target LDL <70mg/dl
3) Antiangina
B-bloker, target HR 60-70x/menit
4) Terapi bila terdapat komplikasi heart failure pasca ACS
- Furosemide oral bila terdapat gejala kongesti
- ACE-I, target TDS 90-120 mmHg
- Spironolakton 1x25-50mg
5) Terapi lain
- ISDN 5mg SL bila nyeri dada saja
- Pantoprazole 1x40mg, bila khawatir GI bleeding
- optimal anti hipertensi dan DM bila ada
UAP/NSTEMI
Stratifikasi resiko kematian+ minimalisir luas infark
Detil terapi akut UAP /NSTEMI
1) Pertahankan saturasi oksigen >90%
2) Stratifikasi resiko lalu tentukan mau PCI atau heparinisasi dan dilanjutkan PCI
3) Loading dual antiplatelet
Aspilet 160 - 320mg (kunyah) dan salah satu dari:
- Clopidogrel 300mg (telan semua)
- Ticagrelor 180mg, tak peduli sudah diloading clopidogrel atau belum (telan semua)
4) High intensity statin (ideal)
c/ Atorvastatin 40-80mg, rosuvastatin 20-40mg
atau statin apapun yang ada (bila dalam keterbatasan)
c/ Atorvastatin 10-20mg, rosuvastatin 5-10mg, simvastatin 10-40mg
5) Antiangina
B-bloker, target HR 60-70x/menit
7) Heparinisasi sampai dilakukan PCI (maximal selama 7 hari)
6) Terapi komplikasi UAP /NSTEMI
- syok kardiogenik: dobutamin dan atau epinefrin
- kongesti / edema paru: furosemide IV
7) Terapi symptomatic lain
- Isdn 3x5mg (telan) ditambah ISDN 5mg SL bila nyeri dada atau nitroglyserin IV drip
- Pantoprazole 1x40mg, bila khawatir GI bleeding
- Morfin IV, bila nyeri tak tertangani dengan nitrat
Dosis Heparinisasi UAP /NTESMI
Kapan UAP/ NSTEMI di PCI?

Berdasarkan stratifikasi resiko

Immediate (<2jam):: semua pasien dengan kriteria very high risk.

- Hemodinamik tak stabil /kardiogenik syok/ cardiac arrest,
- Life threatening aritmia (VT/VF)
- Acute Heart Failure
- Komplikasi mekanik MI, (mitral regurgitasi akut, ruptur septum intraventricular)
- Recurrent/ongoing chest pain yang tak tertangani dengan medikamentosa,
- Recurrent dynamic ST-T changes

Early (<24 jam): semua pasien dengan kriteria high risk.

- Peningkatan/penurunan troponin,
- Dynamic ST-T changes,
- GRACE Score > 140

Invasif (<72 jam): semua pasien dengan kriteria intermediate risk.

- DM, EGFR <60, EF 40%, early post infarction angina, recent PCI, riwayat CABG,
- GRACE Score > 109 - 139, atau recurrent symptom,/ iskemia pada non invasive test (MRI)

Elektif (saat rawat jalan): selain kriteria diatas/ low risk

Terapi rawat jalan UAP /NSTEMI
(life long)
1) Lanjutkan dual antiplatelet
Aspilet 1x 80mg dan salah satu dari:
- Clopidogrel 1x75mg, atau
- Ticagrelor 2x90,mg
Sampai 6-12 bulan setelah STEMI / sesudah PCI.. Setelahnya aspilet 1x80mg saja
2) High intensity statin (ideal) dengan
c/ Atorvastatin 40-80mg, rosuvastatin 20-40mg
atau statin apapun yang ada (bila dalam keterbatasan)
c/ Atorvastatin 10-20mg, rosuvastatin 5-10mg, simvastatin 10-40mg
Target LDL <70mg/dl
3) Antiangina
B-bloker, target HR 60-70x/menit
4) Terapi bila terdapat komplikasi heart failure pasca ACS
- Furosemide oral bila terdapat gejala kongesti
- ACE-I, target TDS 90-120 mmHg
- Spironolakton 1x25-50mg
5) Terapi lain
- ISDN 5mg SL bila nyeri dada saja
- Pantoprazole 1x40mg, bila khawatir GI bleeding
- optimal anti hipertensi dan DM bila ada
Terima Kasih