Samarinda, 26 September 2023

Perihal : Mohon diterima menjadi Calon PPPK

Pemerintah Kota Samarinda
Tahun Anggaran 2023.

Kepada
Yth. WALI KOTA SAMARINDA
c.q. Ketua Panitia Seleksi PPPK Tahun Anggaran 2023
di –
SAMARINDA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Idarotus Stani Rohmatin

NIK
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Jabatan yang di lamar
Jenis kebutuhan PPPK
Alamat domisili saat ini
Alamat sesuai KTP
Nomor Telephon/HP
Email
: 6472056010920003
: Samarinda, 20 Oktober 1992
: Perempuan
: S-1
: Guru Kelas
: Khusus
: Jl. Rimbawan Dalam RT.08, Kel. Tanah Merah,
Kec. Samarinda Utara
: Jl. Rimbawan Dalam RT.08, Kel. Tanah Merah,
Kec. Samarinda Utara
: 081254117739
: idarotus01@gmail.com

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi
Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Kota
Samarinda Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, maka bersama ini telah saya unggah
seluruh dokumen persyaratan melalui portal nasional pada laman resmi BKN aplikasi
SSCASN yang meliputi:

1. Pas foto formal terbaru dengan latar belakang merah;

2. Scan Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) asli;
3. Scan Ijazah asli
4. Scan Transkrip nilai asli;
5. Scan Surat Pernyataan;

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.

P e l a m a r,
e-meterai
10000

( Idarotus Stani Rohmatin )