Borang PB-I

, BORANG PERMOHONAN BAIITUAN PERSEKOLAHAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN UALAYSIA
BAGI SEKOLAH KERAJMN OAN SEKOLAH BANTUAN KERAJAAN
furang ini perlu dikenukakan oleh ibu bapa/penjaga bagi pernohonan senua jenis bantuan pendidikan (khusus) KPM.

(i ) Borang lnl perlu dlbi oleh lbu BapalPeniaga murid,

( li ) Slla selhkan iugasosali!il dokumen Stil Lahir, Kad Psngenahn lbu Bapa/Peniaga, Buld Pendapfin (Slip Gaji,Petryab PerdapshniBoEng Potrgssahan Perdapabn .
Lampiran A[ tad oKU dan Siiil lGmatlan lbu Bapa/Peniaq.0ika bertenaan] Semua salinan dokumen hEndaldah disahkan.
)
(lii Lampiran B - Perlu diisi bagi pemohonan bantran Biasiswa lGcil Perstutuan (rBlG) dan Biasiswa $ukan (BS) KPIrl.
(ivl Silahndalan (/loadaruanoanberksibn,Pcrmohonaninialandiblaksekiranvabuliranvanodiberiksnlidaklonokaoabutdakbenar,

BAllAf;lAIt A (Diisi oleh pihak sekolah)

l6d &lolah: Nama Sekolah:

Aamat Sekolah

fujabatPendidkan Daerah :

BAHAGIAN B BUnn Dm ilURID {Diki oleh lbu Bapa/Penjaga}

Nama Murid: Warganegara

Tarikh Lahir : No. Siijil Lahir No. lGd Pengenalan :

Nombor lGd Ol(U : (Jika Berkaitan)

Darjahilingkatan: : Jantina: l--l l"trm l-l p","rpr.n Bangsa :

TempatLahir: Tarikh Mula Bersekolah/Bersekolah Semula :

Aamat Rumah :

Tempat tinggal murid semasa bersekolah l--l numatr

[-l nrumatct,l f RumahlGbaiilraa
Jika murid pernah menerima bantuan (tinai atau bukan tunai), sila nyahkan:-

(a) Jenis Bantuan :

(b) Tahun Terima: (c) Tempoh:

(d) Nilai Setahun : (e) Penaja/Agensi

BAHAGhI{C PENDAPATANKELUARGA(Diisiolohibubapalpenjaga)
(i) Pendapahn lGluarga
(A) tB)
8il.
Maklunut Peniaga Utann lilaklumat Penhoa Kcdua
a Nama: Nama:

b No. KPi No. KP:

c) Warganegara: Warganegara:

d Pekerjaan: Pekerjaan:

Pendapabn Sebulan: RM Pendapahn Sebulan: RM

(f ) No. Telefon Rumah : No. Telefon Rumah :

s No. Telefon Bimbit: No. Telebn Bimbit:

h No. Teleton kiabat: No. Telefon Pejabat:

(i) Nama dan Aamat Maiikan : Nama dan AamatMajikan :

fi) Jumlah Pendapatan Sebulan lsi Rumah (A+B) = Rl,.,....,.,,,,....,.......

*
*mua ehunlbayaran tidar( tetap sepe ilt ketp bffit irlr,sa (OT), ehun kehadhan dan bonus tithk dlanrbfl ftin sebagaipe ndepatan tltap.
 Tanggungan lbu Bapa/hn.iaga ( keluarga asas &brmasuk pemohonj
(t(dutga as,as Miri ddipda tuu b'f.dp(,/tiqga dil antunak k d@nk Wg Hah b*qla eu b*unahhngga dan berumar 21 flhun ha abs ffi* @i nujilt
bnggangan ibu bqelpeiag4r,€fdrali anakhrrcng upqa ahu nasih ng,|unf./tdilnslittsi pE[gailan finggi)

Bit. l'lama lnstitusi

Nama Umur Hubungan
(Sekohh, Kolej, IPTA, IPIS, dS)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)
( Sila gunakan Lampiran sekiranya ruang di ataslidakmencukupi )

BAHAGIAN D PMAKUAN
Perakuan
PERINGATAITI

Pernyataan butran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian Pelajaran l\,,lalaysia bagi meluluskan skim banfuan ini adalah melakukan satu
kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akts $ruhaniaya Pencegahan Rasuah i/alaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama tempoh tdak melebihi 20
tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah alau nilai bulir matan yang palsu atau silap itu dapat dinilai atau berbentuk wang, atau RM10,000.00,
mengikui mana-mana yang lebih tinggi.

Ketua Pesuruhjaya
Sutuhaniaya Pencegahan Rasuah Malaysia

PERAKUAN IBU/BAPAMNJAGA
Saya telah baca peringahn di atas dan saya mengaku segala butiran yang diberi adalah benar belaka dan pendapatan yang diisytiharkan adalah pendapatan
yang benar, sejajar dengan kehendak Borang Permohonan Bantuan Murid dan sebarang pernyaban palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan
di bawah undang-undang yang berkuat<uasa di iilalaysia.

Tandatangan lbu/Bapa /Penjaga :

Nama lbu/Bapa /Penjaga :

No. K/F :

BAHAGIAN E KELULUSAN JAWATANKUA$q BANTUAN MURID PERINGKAT SEKOLAH

Asaspertmbangan Iain yang boleh diambil kira dan dipersetujui ahli mesyuarat jika ada (gaya hidup keluarga,pendafiaran e-kasih, pemilikkad OKU, makJumatmasyarakat
setempat maklumat guru dll):

Mesyuarat memutuskan bahawa permohonan murid/pelajar di atas diluluskan bagi bantuan berikut (hndakan 0:

Kelulusan ( / Bantuan Pendidikan Justifikasi

RMT Rancanqan Makanan Tambahan
KWAPM &]I!luFn Weng Amanah Pelajar Miskin
ntuan Pakaian Seragam Badan Beruniform
lun Murid Berkeperluan Khas
BKP Biasiswa Kecil Persekutuan
BS Biasiswa Sukan
BAP Bantuan Awal Persekolahan
t Wrg Diluluslan

( Tandatangan Pengetla/ Guru Besar & mp rasmi )

Nama :

Tarikh :

No. l(ad Pengenalan :

 Borang PB-2

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

f NOTA : Untuk dilengkapkan oleh lbu Bapa/Penjaga yang tidak mempunyai Slip Gaji / Penyata Gaji / Pencen)

BAHAGIAN 1: MAKLUMAT BAPA

Nama:

No. K.P: No. K.P Lama/:

Tentera/ Polis
Pekerjaan :

No. Telefon :

Pendapatan Kasar: Pendapatan Bersih :

Bulanan Bulanan

BAHAGIAN 2: MAKLUMAT IBU

Nama:

No. K.P: No. K.P Lama/:

Tentera/ Polis
Pekerjaan :

No. Telefon :

Pendapatan Kasar: Pendapatan Bersih :

Bulanan Bulanan

BAHAGIAN 3: MAKLUMAT PENJAGA

(diisi sekiranya murid tinqqal denqan peniaqa)
Nama:

No. K.P: No. K.P Lamal:

Tenteral Polis
Pekerjaan :

No. Telefon :

Pendapatan Kasar: Pendapatan Bersih :

Bulanan Bulanan

BAHAGIAN 4: PERAKUAN DAN PENGESAHAN

Saya dengan ini mengesahkan maklumat yang diberikan ini adalah BENAR menurut Akta Akuan Berkanun
1960. Sekiranya saya didapati memberidan mengesahkan maklumat yang tidak benar, saya boleh disabitkan
dengan kesalahan di bawah Seksyen 193, Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman
penjara selama tempoh boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

Tandatangan lbu/ Bapal Penjaga Di hadapan saya ;

Nama Tandatangan dan Cop Rasmi Pegawai Kerajaan

No. K.P Kumpulan A (Pengurusan & Professional/ Pengerusi JKKI(
Penyelia Pembangunan Mukim/ Penghulu/ Penggawai
Tarikh Ketua Kampunq atau vano setarafdenqannva)