BORANG PERMOHONAN TAHUN ................

PROGRAM SUSU 1 MALAYSIA (PS1M)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

(i) Borang ini perlu diisi oleh ibu bapa / penjaga murid miskin (Warganegara Malaysia) di sekolah rendah Sekolah Kerajaan dan Sekolah
Bantuan Kerajaan.

(ii) Sila sertakan juga sesalinan dokumen Sijil Lahir, Kad Pengenalan Ibu Bapa /Penjaga , Sijil Kematian Ibu Bapa / Penjaga (jika
berkenaan)

(iii) Sila tandakan (/) pada ruang berkaitan. Permohonan ini akan dibatalkan sekiranya butiran yang diberikan tidak lengkap atau tidak

BAHAGIAN A (Diisi oleh pihak sekolah)

Kod Sekolah : _______________ Nama Sekolah: _____________________________________________________________

Alamat Sekolah: ________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

No. Tel Sekolah : _______________NoFax Sekolah: ______________ E-Mail sekolah:_______________________________

Pejabat Pendidikan Daerah/Pejabat Pendidikan Wilayah (Potong yang tidak berkenaan : ______________________________

BAHAGIAN B BUTIR DIRI MURID (Diisi oleh Ibu Bapa / Penjaga dengan bantuan sekolah)

Nama Murid : _________________________________________________________Warganegara :_____________________

Tarikh Lahir: __________________No.Sijil Lahir: __________________No.Kad pengenalan:___________________________

Darjah:_______________ Jantina: Lelaki Perempuan Bangsa:_____________________

Tempat Lahir:_____________________Tempat lapor Diri/Bersekolah Semula:______________________________________

Alamat Rumah:_______________________________________________________________________ _________________

_________________________________________________________________________________________

Tempat tinggal murid semasa bersekolah Rumah Asrama

Jika murid pernah menerima biasiswa / bantuan (tunai atau bukan tunai ). Sila nyatakan:

(a) Jenis Biasiswa / Bantuan :_________________________________________________________________________

(b) Tahun Terima : _____________________________ (c) Tempoh : ______________________________________

(d) Nilai Setahun: ____________________ (e) Penaja/Agensi :______________________________________________

BAHAGIAN C PENDAPATAN KELUARGA (Diisi oleh Ibu Bapa / Penjaga)

(i) Pendapatan Keluarga
BIL (A) (B)
Maklumat Bapa / Penjaga Maklumat Ibu / Penjaga
(a) Nama : Nama:
(b) No.K.P: No.K.P:
(c) Warganegara: Warganegara:
(d) Pekerjaan: Pekerjaan:
(e) Status: ( ) Kahwin ( ) Duda Status : ( ) Kahwin ( ) Ibu Tunggal
(f) Pendapatan Sebulan RM: Pendapatan Sebulan RM:
(g) No.Tel Rumah : No.Tel Rumah:
(h) No.Tel Bimbit : No.Tel.Bimbit:
(i) No.Tel.Pejabat: No.Tel.Pejabat:
(j) Nama dan Alamat Majikan: Nama dan Alamat Majikan:

(ii) Tanggungan Ibu Bapa ? Penjaga (Termasuk Pemohon)

(Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtanggan dan berumur 27 tahun ke atas kecuali kurang upaya atau masih
menuntut di Intitusi Pengaajian Tinggi tidak lagi menjadi tanggungan Ibu Bapa / Penjaga)

BIL Nama Umur Perhubungan Nama Institusi Nilai Biasiswa /

(Sekolah,Kolej, IPTA,IPTS dll) Bantuan setahun
 (jika ada)
RM
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(Sila gunakan Lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi)

BAHAGIAN D: PERAKUAN

Perakuan Ibu / Bapa / Penjaga