SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. .........................

Jabatan : Direktur Klinik
Institusi : Klinik .....................................
Alamat Institusi : Jl. ................................................................
Kabupaten ..............................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Klinik Permata ........................ memiliki kebijakan pelaporan internal
insiden keselamatan pasien (IKP)
2. Klinik Permata .................... melakukan investigasi apabila terjadi insiden
keselamatan pasien (IKP); dan
3. Klinik Permata .......................... melakukan upaya pencegahan dan
perbaikan, agar insiden tidak terulang kembali.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan kesadaran

sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Pasuruan, 5 MEI 2023

Yang membuat pernyataan,

(Materai 10.000)

dr. ................................, M.Kes