INSTRUKSI

Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai upaya kesehatan berorientasi
pasien dan upaya kesehatan perseorangan yang telah kami jalankan dan akan menjadi bahan
perbaikan serta peningkatan mutu pelayanan kami. Isilah kuesioner ini dengan data yang
sebenar-benarnya.
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. umur :
3. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki
4. Alamat : ....................................................................
5. Pekerjaan :
1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............
6. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

II. PELAYANAN
1. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di loket?
a) Puas
b) Tidak, alasan
2. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di balai pengobatan/Poli Umum?
a) Puas
b) Tidak, alasan
3. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?
a) Puas
b) Tidak, alas an
4. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas pelayanan di loket?
a) Puas
b) Tidak, alasan
5. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas balai pengobatan/poli umum?
a) Puas
b) Tidak, alasan
6. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas obat?
a) Puas
b) Tidak, alasan
7. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanan di Balai Pengobatan/Poli Umum?
a) Puas
b) Tidak, alasan
8. Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan / Poli umum sudah sesuai peraturan ?
a) Puas
b) Tidak, alasan
9. Bagaimana waktu tunngu untuk mendapatkan pelayanan di balai pengobatan / Poli
umum?
a) Puas
b) Tidak, alasan
10. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan lingkungan balai pengobatan/Poli
Umum?
a) Puas
b) Tidak, alasan
11. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu balai
pengobatan/Poli Umum?
a) Puas
b) Tidak, alasan
12. Bagaimana kebersihan di ruang tunggu?
a) Bersih
b) Tidak, alas an
13. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Balai Pengobatan?
 a) Bersih
b) Tidak, alasan
14. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat?
a) Bersih
b) Tidak, alasan
15. Bagaimana kebersihan kamar mandi di ruang tunggu?
a) Bersih
b) Tidak, alasan
16. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan tempat pelayanan dengan keberadaan
penjaga malam?
a) Puas
b) Tidak, alasan
17. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan parkir dan sepeda motor dan mobil?
a) Aman
b) Tidak, alasan

III. SARAN / KRITIK