PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR PERSETUJUAN TINDAKAN RUJUKAN

DINAS KESEHATAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

UPT PUSKESMAS PETAPAHAN Nama :
Jalan Raya Petapahan-Pekanbaru, Telp/ WA: 081270870575 Tanggal Lahir :
Alamat :
Nama : ………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir/Umur : ………………………………………………………….. Terhadap …………………………………………………………………………………………………………………………………
INFORMED CONSENT
No. RM : ………………………………………………………….. Nama :
RUJUKAN
Jenis Kelamin :L/P Tanggal lahir :
Alamat : ………………………………………………………….. Alamat :

RENCANA RUJUKAN : ……………………………..

Saya Memahami perlunya dan mafaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul
PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan : …………………………………………………………..

Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
Pemberi Informasi : ………………………………………………………….. bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan : ………………………………………………………….. ……………………………..

,Tanggal …………………….. Pukul ………………….
Diberikan pada tanggal/jam : ………………………………………………………….. yang menyatakan Saksi Saksi

NO Jenis Informasi Isi Informasi Tandai ( ) ( ) ( )

PENOLAKAN TINDAKAN RUJUKAN
1 Diagnosis (WD&DD)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
2 Dasar Diagnosis Nama :
3 Tindakan Medis Tanggal Lahir :
4 Indikasi Tindakan Jenis Kelamin :
5 Tata Cara Alamat :
6 Tujuan Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan : ……………………………………………………………………
7 Resiko Terhadap …………………………………………………………………………………………………………………………………
8 Komplikasi Nama :
9 Prognosis Tanggal lahir :
10 Alternatif Alamat :
Saya Memahami perlunya dan mafaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul
ttd pemberi informasi
benar, jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang
ttd penerima informasi Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
saya beritanda tangan/paraf di kolom kanan nya dan telah memahaninya
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

……………………………..
,Tanggal …………………….. Pukul ………………….
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerimainformasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat yang menyatakan Saksi Saksi
wali atau keluarga terdekat

( ) ( ) ( )