Додаток

до постанови Кабінету Міністрів України від 1 березня 2022 р. № 174

(в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 9 березня 2022р. № 235)
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 20 березня 2022р. № 329)
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 06 квітня 2022р. № 409)

ДЕКЛАРАЦІЯ
про перелік товарів, що визнаються гуманітарною допомогою
1. Прізвище, власне ім’я,
по батькові (за наявності) особи, що
здійснює декларування/
Name the person making the declaration
2. Прізвище, власне імя, по батькові (за
наявності) водія/ Name and Surname of
the Driver
3. Марка машини/ Brand of car
4. Номер машини/Licence plate
5. Відправник/Sander (name, address,
country)
6. Отримувач/Consignee (name, address) ГРОМАДСЬКА ОРГАНІЗАЦІЯ «СПІЛКА
ПІДПРИЄМЦІВ ТЕЛЕ ТА КІНОІНДУСТРІЇ»
Код ЄДРПОУ 36844356

7. Фактичне місце призначення 01021, м. Київ, вул. Михайла Грушевського,

розвантаження вантажу/ буд. 28/2, офіс 43
Place of unloading of goods Чиханцов Микола +38 0(99)-677-77-08

8. Пункт пропуску/ checkpoint

9. Вид допомоги/ Type of assistance

Орієнтовн
Кількість
а вага, кг /
Категорія товару/ Найменування товарів / місць /
№ approxima
Goods category Description of goods Number of
te weight,
packages
kg
1 Продовольство/Food
2 Санітарно-гігієнічні
засоби/Sanitary and
hygienic means
3 Медичні засоби та
вироби/Medical devices
and products
4 Одяг/взуття /
Clothing/Shoes
5 Технічні
засоби/Technical means
6 Транспортні
засоби/Vehicles
7 Паливо/Fuel
8 Інше/Other

Усього/Total

____________________ _______________________________
(підпис) (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) особи,
яка переміщує товари через митний кордон України)