FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PROGRAM STUDI ILMU

KEPERAWATAN STIKES YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : Hanafi Ramadhan Mustofa

TEMPAT / TANGGAL :

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. B

DENGAN KASUS HIPERTENSI DAN GANGGUAN KOGNITIF
SEDANG DI PUSKESMAS TEPUS 1

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. Y
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SD/SLTP/SLTA/D-III/S1/S2/S3

Golongan Darah :B
Agama : Islam
Status perkawinan :Kawin/tidak Kawin/Janda/Duda/(Cerai mati)

Alamat :
Tanggal masuk panti (jika di panti) : -

Keluarga atau orang lain yang penting/ yang dapat dihubungi

Nama : Ny. L
Alamat :
No. telp : 089xxxxxxxxx
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan dengan usila/klien : Anak

2. Riwayat kesehatan
Ny. Y mengeluh sering lupa dan sering mengompol karena tidak bisa menahan
kencing, Ny.Y sering BAK sebelum sampai di toilet.

3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : tidak bekerja
 b. Pekerjaan sebelumnya : ibu rumah tangga
c. Sumber pendapatan saat ini : dari anak
d. Kecukupan pendapatan : cukup

4. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama : sering lupa dan sering mengompol karena tidak bisa
menahan kencing.
2) Gejala yang di rasakan :
3) Faktor pencetus :
4) Waktu timbulnya keluhan : tidak menentu
5) Upaya mengatasinya : berjalan ke kamar mandi tetapi belum sampai kamar
mandi sudah keluar kencingnya
6) Fasilitas kesehatan yang sering dikunjungi : puskesmas
7) Mengkonsumsi obat-obatan ? jenisnya apa?: tidak
8) Merokok ? konsumsi alkohol? : tidak

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah di derita : tidak mempunyai riwayat oenyakit
2) Riwayat alergi : tidak ada
3) Riwayat kecelakaan : tidak ada
4) Riwayat di rawat di rumah sakit : tidak ada
5) Riwayat pemakaian obat : tidak ada

5. Riwayat kesehatan keluarga

a. Genogram (Buatlah 3 Generasi)
 b. Saudara/ anak
Nama Keadaan saat ini Keterangan
Ny. B Baik Ibu
Tn. P Baik Ayah
Ny. L Baik Anak
Tn. E Baik Menantu
An. P Baik Cucu

c. Riwayat kematian dalam keluarga

d. Kunjungan keluarga (dalam 1 tahun terakhir)

6. Riwayat Rekreasi
a. Hobby/minat :
b. Keanggotaan organisasi : sudah tidak mengikuti organisasi
c. Liburan yang biasa dilakukan : diajak anak pergi ke tempat wisata jika libur kerja

B. Pola Fungsional
1. Pola Nutrisi
Pola makan : teratur Diet yang dijalankan: ada / tidak
Jika ada, jelaskan : -
Jumlah / porsi : 2-3 x/hari Makanan patangan : tidak ada
Alergi makanan : tidak
siapa yang mempersiapkan makanan? Dengan siapa lansia makan ?
Sendiri Terkadang bareng dengan anaknya
terkadang sendiri
Pola minum : sekitar 8 gelas/hari Jenis cairan (dalam 24 jam) ?
Teh, air putih, kopi
 2. Fungsi eliminasi
a. BAB :
Frekuensi BAB: 1 x/hari
Keluhan saat BAB : tidak
Nyeri saat BAB : ya/ tidak
Darah keluar saat BAB : ya / tidak
b. BAK :
Frekuensi BAK :
Pagi: 3x/hari
Siang: 4-5 x/hari
Malam: 1 x/hari
Mengompol : pernah / tidak
Jika Ya, kapan saja? Tidak menentu
Berapa kali dalam sehari? Sekitasr 2-3
kali
Kesulitan menahan kencing: Ya/ tidak
Jika Ya, berapa lama lansia mampu
menahan kencingnya ? hanya beberapa
menit saja
Konsistesi feses: lembek
Mengkonsumsi obat pencahar : ya /
tidak Jika ya, jelaskan : -
Waktu berkemih setiap kapan (jam)?
Pagi : bangun tidur
Siang : tidak menentu
Malam : mau tidur
Pernah kemih keluar saat batuk/ bersin/
mengangkat benda berat? Tidak
Berapa kali dalam sehari? -
Memakai popok: Ya/ tidak
Jika Ya, kapan saja memakainya? -

Laki – laki Perempuan

pernahkan operasi prostat: Ya / tidak berapa jumlah anak?
Bagaimanan aliran urin saat kencing? -
Apakah setelah kencing, lansia riwayat operasi panggul/ Rahim: Ya/
merasakan tuntas atau merasa belum? - Tidak
Apakah sering mengejan saat kencing?-
riwayat ISK: Ya/ Tidak

3. Personal hygiene
c. Pola Mandi : 2 kali sehari
d. Oral hygiene : 2 kali sehari
e. Cuci rambut : tidak menentu
f. Kuku : jika sudah kelihatan panjang di potong
g. Berpakaian : rapih
4. Istirahat dan tidur
Jumlah jam tidur (24 jam) : 7-8 jam
Mulai tidur jam berapa : 9 malam
Bangun tidur jam berapa: 05.00
Pernah minum obat tidur: tidak
Jumlah jam tidur siang: kadang-kadang
Jumlah jam tidur malam: 6-7 jam
Berapa kali bangun dimalam hari : jarang
sekali (1-2 kali saja)
Setelah itu bisakah kembali tidur: Ya/tdk

5. Fungsi reproduksi
Pandangan lansia terkait kehidupan seksual? ………………………………

6. Aktivitas
jam Jenis kegiatan (sehari-hari) Lama waktu setiap
kegiatan
06.00 – 10.00 Sarapan, mandi, membaca koran, Sekitar 30 menit – 1 jam
menonton tv

10.00 – 14.00 Sholat dzuhur, makan siang, menonton Sekitar 15 – 30 menit

tv

14.00 – 18.00 Sholat ashar, makan sore, berbincang Sekitar 30 menit – 1 jam
dengan anak ataupun tetangga

18.00 – 22.00 Menonton tv, sholat magrib dan isya, Sekitar 30 menit – 2 jam
bersih-bersih untuk tidur

22.00 – 02.00 Tidur 7-8 jam

02.00 – 06.00 Tidur bangun jam 05.00 -

7. Fungsi psikososial
h. Status mental :
1) Bagaimana penampilan fisik lansia ? rapih
2) Bagaimana kemampuan motoriknya ? baik
3) Bagaimana kemampuan sosialisasinya? Klien dapat bersosialisasi dengan baik
kepada masyarakat disekitar rumah.
4) Bagaimana respon dan perhatian lansia saat diajak berbicara? Baik, dapat
merespon dengan apa yang ditanyakan
5) Bagaimana daya ingat lansia? Baik/ tidak, jelaskan hasil pemeriksaan MMSE
dengan poin 28 (normal)
6) Bagimana orientasi lansia pada waktu, orang dan tempat? Baik / tidak
i. Afektif -coping stres :
1) Adakah hal yang dicemaskan dan membuat stres? Ya/
Tidak,
2) Kapan terjadinya / berapa sering? -
3) Bagaimana cara mengatasinya? -
j. Persepsi diri :
1) bagaimana lansia memandang dirinya?.........................................................
..…………………………………………………………………………….
2) Bagaimana harga dirinya?.............................................................................
......................................................................................................................
k. Pola peran-hubungan (dukungan sosial ):
1) kepada siapa lansia biasanya meminta bantuan (anak, keluarga, tetangga,
teman) ? anaknya
2) Adakah yang membantu lansia saat berbelanja/ berobat/ ke bank?
Klien mengatakan jika memerlukan barang selalu meminta anaknya yang
membelikan.
3) Adakah orang yang diajak bercerita saat lansia mencemaskan
sesuatu? Ada
4) Aktivitas sosial apa yang aktif diikuti? Klien mengatakan dahulu ketika
masih sehat suka mengikuti kegiatan yang ada di desa atau lingkungan.
 l. Nilai - pola keyakinan :
1) Apa hal yang sangat berarti dan penting dalam hidup lansia?
Klien mengatakan hal yang sangat penting dalam hidup yaitu masih diberi
kesehatan dan masih bisa melihat anak dan cucunya.
2) Hal apa yang membuat hidup lansia puas? Klien mengatakan puas ketika
melihat anak dan cucunya sehat, bisa melakukan kegiatan sehari-hari, dan
sukses.
3) Apakah lansia ikut aktivitas keagamaan? Terkadang
4) Bagaimana pandangan lansia terhadap kematian? Klien mengatakan setiap
manusia yang di ciptakan akan kembali kepada penciptanya.

(perhatikan kata-kata seperti “ bunuh diri, menyalahkan tuhan, tidak bisa

memaafkan orang lain, perasaan putus asa, tidak berguna, diabaikan)

C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : compos mentis/ apatis/ somnolen/sopor
b. TTV : TD: 130/80 mmHg, Nadi: 90 x/menit, S: 36,7℃, RR: 19
x/menit
c. BB/TB dan IMT :
d. Kepala : Bentuk kepala mesocephal, tidak ada oedem, kulit kepala
bersih dan tidak luka, persebaran rambut merata, tidak ada nyeri tekan.
e. Mata :
Konjungtiva : anemis/ tidak Skelera : ikterik/ tidak
Strabismus (ya/ tidak), kanan / kiri/ kedua Katarak (ya/ tidak), kanan/ kiri / kedua
menggunakan kaca mata : ya/ tidak

f. Telinga :
Kebersihan : ya/ tidak Menggunakan alat bantu : ya / tidak
Pendengaran : sedikit terganggu
g. Hidung :
Bentuk : simetris/ tidak ada peradangan : ya/ tidak
Penciuman : terganggu/ tidak
Keluhan : ada/ tidak, Jika ada jelaskan : -

h. Mulut, gigi dan bibir:

Kebersihan mulut : baik/ tidak Mukosa bibir : kering/ lembab
Stomatitis : ya/ tidak Radang gusi : ya/ tidak
Gigi : karies/ tidak, berlubang/ tidak Kesulitan mengunyah : ya/ tidak
Gigi palsu : ada / tidak
Jika ada, bagaimana perawatnnya :-

i. Leher
Pembesaran kelenjar Thyroid : ya/ tidak JVD : ya/ tidak
Kaku kuduk : ya / tidak Keluhan : ada/ tidak,
Jika ada jelaskan : -
j. Dada
Jantung Paru
Inspeksi Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, dada
tidak ada retraksi dinding dada simetris
Palpasi Tidak ada pembesaran jantung Getaran fremitus normal
Perkusi Sonor
auskultasi Suara jantung normal yaitu lup dup Suara nafas vesikuler

k. Abdomen
Abdomen
Inspeksi Tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Palpasi Tidak terdapat pembesaran hati
Perkusi Terdengar suara timpani
auskultasi Bising usus 12 x/menit

l. Fungsi reproduksi
Kebersihan mulut : baik/ tidak Hemoroid : ya / tidak
Hernia : ya/ tidak Keluhan : ada/ tidak,
Jika ada jelaskan : -
 m. Kulit
Kebersihan mulut : baik/ tidak warna : anemik / tidak
Kelembaban : kering / lembab Lesi/ luka : ya/ tidak
Tugor kulit : dapat kembali sebelum Keluhan : ada / tidak
2 detik Jika ada, jelaskan : -

n. Ekstrimitas atas :
Ekstrimitas atas Ekstrimitas bawah
( kanan – kiri) (kanan – kiri)
Kekuatan otot Baik Baik
Rentang gerak
Deformitas Tidak Tidak
Edema / pitting Tidak Tidak
Edema
Nyeri sendi Tidak Tidak
Reflex
Paralisis
Penggunaan alat Iya Iya
bantu

D. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan : bersih dan tertata rapih
2. Keamanan rumah :
3. Penerangan dan Sirkulasi udara : penerangan cukup baik
4. Keadaan kamar mandi dan wc : lantai kamar mandi masih mester, wcnya menggunakan
wc jongkong
5. Pembuangan sampah : pembuangan sampah biasanya di bakar di belakang
rumah
6. Sumber air minum : klien mengatakan kalau air minumnya merebus air sumur
7. Sumber pencemaran : terlihat tidak ada sumber pencemaran
8. Penataan halaman (kalau ada) :-
E. Hasil Pengkajian Khusus
1. Fungsi nutrisi : MNA ( Mini Nutritional Assesment)
2. Fungsi mobilisasi : penilaian risiko jatuh
3. Fungsi istirahat tidur : pengkajian kualitas tidur (PSQI)
4. Aktivitas sehari-hari : indeks barthel
5. Funsi kognitif : MMSE & skala depresi (GDS)
 PENGKAJIAN MNA ( Mini Nutritional Assesment)

Jika nilai < 12 maka perawat melakukan penilain lanjut dengan melengkapo form
penilaian.
 FORMAT PENILAIAN MNA
Penilaian Hasil
penilaian
G. Apakah anda tinggal mandiri? (bukan di panti/ di rumah sakit) 1
0 = tidak
1 = ya
H. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari 0
0 = ya
1 = tidak
I.Apakah anda luka akibat tekanan atau luka di kulit 1
0 = ya
1 = tidak
J. Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap / utama per hari 2
0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
K. Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein 0,5
 Sedikitnya 1 porsi dairy produk (susu, keju, yogurt) per hari = ya/ tdk
 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu = ya/ tdk
 Daging ikan atau ungas setiap hari = ya/ tdk

0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawaban ya

0,5 = jika terdapat 2 jawaban Ya
1 = jika terdapat 3 jawaban Ya
L. Apakah anda mengonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau 1
lebih per hari
0 = tidak
1 = ya
M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, the, susu) yang dikonsumsi per 0,5
hari 0 = < dari 3 gelas
0.5 = 3 – 5 gelas
1 = > dari 5 gelas
N. Bagaimana cara makan 2
0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
O. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda 2
0 = merasa malnutrisi
1 = tidak yakin mengenai status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
P. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/ seumur, 1
bagaimana anda mempertimbankan keadaan anda dibandinkan orang
tersebut
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1 = sama baiknya
2 = lebih baik
 Q. Lingkar lengan atas (cm) 1
0 = < 21 cm
0.5 = 21 – 22 cm
1 = > 22 cm
R. Lingkar betis (cm) 1
0 = < 31 cm
1 = > 31 cm

Cara penilaian:
Jumlahkan : skor skrining + skor penilaian = skor total indilator Jika
skor 17 – 23.5 = risiko malnutrisi
Jika skor < 17 = malnutrisi

Hasil interpretasi : skor skrining + skor penilaian = skor total indilator

= 16 + 13 = 29 (status gizi normal)

 PENILAIAN RISIKO JATUH LANJUT USIA

Tanggal : Usia :
Nama : jenis kelamin :
No Risiko Skala Hasil
1. Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4 1
2. Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3 0
3. Kebingungan setiap saat (contoh pasien yang mengalami 3 0
dimensia)
4. Nokturia / inkontinensia 3 0
5. Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami 2 0
delirium)
6. Kelemahan umum 2 0
7. Mengkonsumsi obat – obat berisiko tinggi ( diuretic, narkotik, 2 0
aantipsikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi,
obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptic, NSAID)
8. Riwayat jatuh dalam 1 tahun terakhir 2 0
9. Memiliki osteoporosis 1 0
10. Gangguang pendengaran atau pengelihatan 1 0
11. Usia 70 tahun ke atas 1 1
Jumlah 2

Skor penilaian :
Jika jumlah skor 1 – 3 = risiko rendah
Jika jumlah skor > 4 = risiko tinggi

Hasil interpretasi : 2 ( resiko rendah)

 Pengkajian kualitas tidur (PSQI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 9 malam

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 15-30 menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 05.00
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 7-8 jam

5. Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥ 3x

dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah seminggu seminggu seminggu
dalam (1) (2) (3)
sebulan
terakhir (0)
a. Tidak mampu tertidur selama 30 menit √
sejak berbaring
b. Terbangun ditengah malam atau dini hari √
c. Terbangun untuk ke kamar mandi √
d. Sulit bernafas dengan baik √
e. Batuk atau mengorok √
f. Kedinginan dimalam hari √
g. Kepanasan dimalam hari √
h. Mimpi buruk √
i. Terasa nyeri ( memiliki luka) √
j. Alasan lain....... √
6 Selama sebulan terakhir, seberapa sering √
anda menggunakan obat tidur
7 Selama sebulan terakhir,seberapa sering √
anda mengantuk ketika melakukan
aktivitas disiang hari
8. Selama satu bulan terakhir, berapa banyak √
masalah yang anda dapatkan dan anda
selesaikan permasalahan tersebut?
Sangat Baik Cukup Cukup Sangat
(0) Baik (1) buruk (2) Buruk (3)
9. Selama bulan terakhir, bagaiman anda √
menilai kepuasan tidur anda?
 KETERANGAN SKORING PSQI

KOMPONEN Keterangan skor

Komponen 1 Skor pertanyaan 9

Komponen 2 Skor pertanyaan 2 + 5a
Keterangan : Skor pertanyaan 2
( <15 menit=0), (16-30 menit=1), (31-60 menit=2), ( >60 menit=3)
jika jumlah skor dari kedua pertanyaan tersebut jumlahnya 0 maka
skornya = 0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4 =2 ; 5-6=3
Komponen 3 Skor pertanyaan 4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; <5=3 )
Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas ( 4 ) / Jumlah jam ditempat tidur ( kalkulasi
1 & 3 ) x 100%, ( >85%=0 ; 75-84%=1 ; 65-74%=2 ; <65%=3 )
Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila jumlahnya 0 maka skornya =0, jika
jumlahnya 1-9=1 ; 10-18=2 ; 18-27=3
Komponen 6 Skor pertanyaan 6
Komponen 7 Skor pertanyaan 7 + 8, jika jumlahnya 0 maka skornya =0, jika
jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
Total skor Jumlah skor komponen 1-7 ( ≤5: Baik, >5-21: Buruk
 PENGKAJIAN TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA
INDEKS BARTHEL
No Fungsi Skor Keterangan Hasil
1. Mengendalikan rangsang BAB 0 Tidak terkendali/ tidak teratur (perlu 2
pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali
(1x/minggu)
2 Terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsang BAK 0 Tidak terkendali / pakai kateter 2
1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya
1x/24 jam)
2 mandiri
3. Membersihkan diri (mencuci wajah, 0 Butuh pertolongan orang lain 1
menyikat rambut, mencukur kumis, 1 mandiri
sikat gigi)
4. Penggunaan WC (keluar masuk WC, 0 Tergantung pertolongan orang lain 2
melepas/memakai celana, cebok, 1 Perlu pertolongan pada beberapa
menyiram) kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri beberapa kegiatan yang lain
2 mandiri
5. Makan minum (jika maka harus 0 Tidak mampu 2
berupa potongan, dianggap dibantu) 1 Perlu ditolong memoton makanan
2 mandiri
6. Bergeraaak dari kursi roda ke tempat 0 Tidak mampu 3
tidur dan sebaliknya (termasuk duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
di tempat tidur) duduk ( 2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 mandiri
7. Berjalan di tempat rata (aatau jika 0 Tidak mampu 2
tidak bisa berjalan, menjalankan kursi 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
roda) 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 mandiri
8. Berpakaian (termasuk memasang tali 0 Tergantung orang lain 1
sepatu, mengencangkan sabuk) 1 Sebagian dibantu (mis: mengancing
baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu 1
1 Butuh pertolongan
2 mandiri
10. Mandi 0 Tergantun orang lain 1
1 mandiri
Jumlah 17
skor

Cara penilaian :
Jika skor total 20 = mandiri (A)
Jika skor total 12 – 19 = ketergantungan ringan (B)
Jika skor total 9 – 11 = ketergantungan sedang (B)
Jika skor total 5 – 8 = ketergantungan berat ( C)
Jika skor total 0 – 4 = ketergantungan total (c)
 PENGKAJIAN Skala Depresi (GDS)

No Pernyataan Pilihan Nilai

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya Tidak 0
Apakah anda telah banyak meninggalkan banyak kegiatan dan Ya Tidak 0
2.
minat atau kesenangan anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? Ya Tidak 0
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ? Ya Tidak 0
5. Apakah anda masih memiliki semangat hidup? Ya Tidak 0
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan terjadi Ya Tidak 0
6.
pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak 0
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Ya Tidak 1
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah dari pada pergi ke luar Ya Tidak 0
9.
dan mengerjakan sesuatu yang baru ?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya Ya Tidak 0
10.
ingat anda di bandingkan kebanyakan orang ?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya Tidak 0
11.
menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga ? Ya Tidak 0
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya Tidak 0
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Ya Tidak 0
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari Ya Tidak 1
15.
pada anda ?
TOTAL 2

Interpretasi:
Jumlah respon dijumlahkan ddan dikategorikan menjadi:
a. Skor 0 – 5 = normal
b. Skor 6 – 9 = depresi ringan
c. Skor 10-15 = depresi berat
 PENGKAJIAN MMSE ( pemeriksaan status mental)

Nilai : 24 - 30 = normal,
17 - 23 = gangguan kognitif sedang

0 - 16 = gangguan kognitif berat

F. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Kelemahan struktur Inkontensia urinarius
 Ny. Y mengatakan sering panggul fungsional
mengompol
 Ny. Y mengatakan tidak bisa
menahan BAK
 Ny. Y mengatakan sering
berkemih sebelum sampai di
toilet

DO:
 Dalam pengkajian didapatkan
data bahwa klien mengalami
inkontenensia urin
2. DS: Penurunan kekuatan Hambatan mobilitas
 Ny.Y mengatakan sudah tidak otot fisik
bisa berjalan dengan cepat
 Ny.Y mengatakan sebagian
aktivitas hariannya dibantu

DO:
 Gerakan lambat
 Didapatkan skor 17 pada
pengkajian indeks barthel
 Hasil pengkajian resiko jatuh
didapatkan hasil 2

G. Diagnosa Keperawatan
1. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
2. Hambatan memori kondisi terkait gangguan kognitif ringan/sedang
 3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer kondisi terkait hipertensi
H. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan
1. Defisien Setelah dilakukan tindakan
pengetahuan b/d keperawatan selama 3x24 jam
kurang informasi diharapkan masalah defisien
pengetahuan dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
Keterangan:
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak
2. Hambatan memori Setelah dilakukan tindakan
kondisi terkait keperawatan selama 3x24 jam
gangguan kognitif diharapkan masalah hambatan
ringan/sedang memori dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
Keterangan:
Intervensi
Pengajaran: proses penyakit
(5602)
1. Kaji tingkat pengetahuan
pasien terkait dengan
proses penyakit
2. Jelaskan tanda gejala
yang umum dari
penyakit, sesuai
kebutuhan
3. Jelaskan kemungkinan
penyebab dari penyakit
4. Jelaskan kisaran normal
tekanan darah sistolik
dan diastolik
5. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi dimasa yang
akan datang dan/atau
mengontrol proses
penyakit
6. Jelaskan komplikasi
kronik yang mungkin
ada, sesuai kebutuhan
Latihan memori (4760)
1. Diskusikan dengan
pasien/keluarga yang
mengalami masalah
ingatan
2. Kenangkan kembali
mengenai pengalaman
pasien, dengan cara yang
tepat
3. Implementasikan teknik
mengingat yang tepat
(berlatih mengulang
informasi)
4. Berikan kesempatan
untuk berkonsentrasi
5. Sediakan pengingat
menggunakan gambar,
dengan cara yang tepat
6. Monitor perilaku pasien
 1. Sangat terganggu selama terapi
2. Terancam substantial 7. Ajarkan brain exercise
3. Cukup terganggu 10-15 menit 2-3 kali
4. Sedikit terganggu sehari
5. Tidak terganggu
3 Resiko Setelah dilakukan tindakan Pengecekan kulit (3590)
ketidakefektifan keperawatan selama 3x24 jam 1. Periksa kulit, ekstermitas
perfusi jaringan diharapkan masalah resiko dan selaput lendir terkait
perifer kondisi ketidakefektifan perfusi jaringan dengan adanya
perifer dapat teratasi dengan kriteria kemerahan, kehangatan,
hasil : bengkak, edema,
drainase
2. Periksa pakaian yang
terlalu ketat
3. Ajarkan anggota
keluarga mengenai
tanda-tanda kerusakan
kulit dengan tepat
Keterangan: 4. Mengecek tanda-tanda
1. Deviasi berat dari kisaran normal vital
2. Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
I. Implementasi Keperawatan

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Dx TINDAKAN
1 09.30 WIB 1. Mengkaji tingkat pengetahuan S:
pasien terkait dengan proses  Klien mengatakan
penyakit paham tentang
2. Menjelaskan tanda gejala yang penyakit yang
umum dari hipertensi kepada dideritanya yaitu
klien dan keluarga hipertensi
3. Menjelaskan kemungkinan  Klien mengatakan
penyebab dari hipertensi kepada akan melakukan diet
klien dan keluarga yang dianjurkan
4. Menjelaskan komplikasi  Keluarga
hipertensi kepada klien dan mengatakan paham
keluarga tentang penyakit
5. Menjelaskan kisaran normal hipertensi yang
tekanan darah sistolik dan dijelaskan
diastolik  Keluarga
6. Menganjurkan perubahan gaya mengatakan akan
hidup untuk mencegah membantu
komplikasi dan mengontrol mengontrol asupan
hipertensi kepada klien dan diet klien
keluarga
O:
 Klien terlihat tidak
kebingungan
 Keluarga kooperatif
2 10.00 WIB 1. Berdiskusikan dengan klien dan S:
keluarga yang mengalami  Klien mengatakan
masalah ingatan tidak dapat
2. Mengingatkan kembali menceritakan
mengenai pengalaman klien kejadian difoto yang
bersama keluarga diperlihatkan
3. Implementasikan teknik  Klien mengatakan
mengingat yang tepat (berlatih hanya ingat sedikit
mengulang informasi) pengalamannya
4. Memberikan kesempatan bersama keluarganya
kepada klien untuk  Keluarga
berkonsentrasi mengatakan klien
5. Menyediakan pengingat sering lupa
menggunakan gambar/foto,  Keluarga
dengan cara yang tepat mengatakan paham
6. Memonitor perilaku pasien tentang brain gym
selama terapi dan akan
7. Mengajarkan brain exercise 10- melakukannya
15 menit menggunakan audio secara rutin bersama
 visual yang dilakukan 2-3 kali klien
sehari kepada klien dan
keluarga O:
 Klien dapat
mengulangi
beberapa bagian
informasi yang
diberikan
 Klien dapat
berkonsentrasi
 Klien dapat
melakukan brain
exercise secara
lambat dan perlahan
3 1. Memeriksa kulit, ekstermitas S:
dan selaput lendir terkait  Klien mengatakan
dengan adanya kemerahan, ektermitasnya tidak
kehangatan, bengkak, edema, kesemutan
drainase  Klien mengatakan
2. Memeriksa pakaian yang terlalu tidak ada luka
ketat  Keluarga
3. Mengajarkan anggota keluarga mengatakan paham
mengenai tanda-tanda tentang informasi
kerusakan kulit dengan tepat yang diberikan
4. Mengecek tanda-tanda vital
O:
 Tidak terdapat lesi,
luka tekanan, edema,
drainase, bengkak
 Klien tidak
menggunakan
pakaian yang ketat
 Hasil pemeriksaan
ttv TD: 160/88
mmHg, Suhu: 37℃,
Nadi: 80 x/menit,
Respirasi: 20
x/menit
1 1. Mengkaji tingkat pengetahuan S:
pasien terkait dengan proses  Klien mengatakan
penyakit sudah melakukan
2. Menjelaskan tanda gejala yang diet yang dianjurkan
umum dari hipertensi kepada  Klien mengatakan
klien dan keluarga paham tentang
3. Menjelaskan kemungkinan penyakit yang
penyebab dari hipertensi kepada dideritanya yaitu
klien dan keluarga hipertensi
4. Menjelaskan komplikasi  Keluarga
 hipertensi kepada klien dan
keluarga
5. Menjelaskan kisaran normal
tekanan darah sistolik dan
diastolik
6. Menganjurkan perubahan gaya
hidup untuk mencegah
komplikasi dan mengontrol
hipertensi kepada klien dan
keluarga O:
2 1. Mengingatkan kembali
mengenai pengalaman klien
bersama keluarga
2. Implementasikan teknik
mengingat yang tepat (berlatih
mengulang informasi)
3. Memberikan kesempatan
kepada klien untuk
berkonsentrasi
4. Menyediakan pengingat
menggunakan gambar/foto,
dengan cara yang tepat
5. Memonitor perilaku pasien
selama terapi
6. Mengarahkan klien untuk
melakukan bersama brain
exercise 10-15 menit
menggunakan audio visual
yang dilakukan 2-3 kali sehari
kepada klien dan keluarga
mengatakan paham
tentang penyakit
hipertensi yang
dijelaskan
 Keluarga
mengatakan klien
sudah mulai diet
sesuai anjuran
 Klien terlihat tidak
kebingungan
 Keluarga kooperatif
S:
 Klien mengatakan
melakukan brain
gym bersama
keluarga sesuai
anjuran
 Klien mengatakan
tidak dapat
menceritakan
kejadian difoto yang
diperlihatkan
 Klien mengatakan
hanya ingat sedikit
pengalamannya
bersama keluarganya
 Keluarga
mengatakan klien
masih sering lupa
O:
 Klien dapat
mengulangi
informasi yang
diberikan baru saja
 Klien dapat
berkonsentrasi
 Klien dapat
melakukan brain
exercise sesuai
arahan

3 1. Memeriksa kulit, ekstermitas S:

dan selaput lendir terkait  Klien mengatakan
dengan adanya kemerahan, ektermitasnya tidak
kehangatan, bengkak, edema, kesemutan
 drainase  Klien mengatakan
2. Memeriksa pakaian yang tidak ada luka
terlalu ketat
3. Mengecek tanda-tanda vital O:
 Tidak terdapat lesi,
luka tekanan, edema,
drainase, bengkak
 Klien tidak
menggunakan
pakaian yang ketat
 Hasil pemeriksaan
ttv TD: 158/86
mmHg, Suhu:
36,5℃, Nadi: 85
x/menit, Respirasi:
21 x/menit
2 1. Mengingatkan kembali S:
mengenai pengalaman klien  Klien mengatakan
bersama keluarga melakukan brain
2. Implementasikan teknik gym bersama
mengingat yang tepat (berlatih keluarga sesuai
mengulang informasi) anjuran
3. Memberikan kesempatan  Klien mengatakan
kepada klien untuk tidak dapat
berkonsentrasi menceritakan
4. Menyediakan pengingat kejadian difoto yang
menggunakan gambar/foto, diperlihatkan
dengan cara yang tepat  Klien mengatakan
5. Memonitor perilaku pasien hanya ingat sedikit
selama terapi pengalamannya
6. Mengarahkan klien untuk bersama keluarganya
melakukan bersama brain  Keluarga
exercise 10-15 menit mengatakan klien
menggunakan audio visual yang masih sering lupa
dilakukan 2-3 kali sehari
kepada klien dan keluarga O:
 Klien dapat
mengulangi
informasi yang
diberikan baru saja
 Klien dapat
berkonsentrasi
 Klien dapat
melakukan brain
exercise sesuai
arahan
3 1. Memeriksa kulit, ekstermitas S:
dan selaput lendir terkait  Klien mengatakan
 dengan adanya kemerahan, ektermitasnya tidak
kehangatan, bengkak, edema, kesemutan
drainase  Klien mengatakan
2. Memeriksa pakaian yang tidak ada luka
terlalu ketat
3. Mengecek tanda-tanda vital O:
 Tidak terdapat lesi,
luka tekanan, edema,
drainase, bengkak
 Klien tidak
menggunakan
pakaian yang ketat
 Hasil pemeriksaan
ttv TD: 158/86
mmHg, Suhu:
36,5℃, Nadi: 90
x/menit, Respirasi:
22 x/menit
J. Evaluasi Keperawatan

NO TGL. JAM EVALUASI KEPERAWATAN

Dx (SOAP)
1 S:
 Klien mengatakan paham tentang penyakit yang
dideritanya yaitu hipertensi
 Klien mengatakan akan melakukan diet yang
dianjurkan
 Keluarga mengatakan paham tentang penyakit
hipertensi yang dijelaskan
 Keluarga mengatakan akan membantu
mengontrol asupan diet klien

O:
 Klien terlihat tidak kebingungan
 Keluarga kooperatif

A: Defisien pengetahuan b/d kurang belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan
proses penyakit
2. Jelaskan tanda gejala yang umum dari penyakit,
sesuai kebutuhan
3. Jelaskan kemungkinan penyebab dari penyakit
4. Jelaskan kisaran normal tekanan darah sistolik
dan diastolik
5. Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin ada,
sesuai kebutuhan
6. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa
yang akan datang dan/atau mengontrol proses
penyakit
2 S:
 Klien mengatakan tidak dapat menceritakan
kejadian difoto yang diperlihatkan
 Klien mengatakan hanya ingat sedikit
pengalamannya bersama keluarganya
 Keluarga mengatakan klien sering lupa
 Keluarga mengatakan paham tentang brain gym
dan akan melakukannya secara rutin bersama
klien
 O:
 Klien dapat mengulangi beberapa bagian
informasi yang diberikan
 Klien dapat berkonsentrasi
 Klien dapat melakukan brain exercise secara
lambat dan perlahan

A: Hambatan memori kondisi terkait gangguan

kognitif ringan/sedang belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kenangkan kembali mengenai pengalaman
pasien, dengan cara yang tepat
2. Implementasikan teknik mengingat yang tepat
(berlatih mengulang informasi)
3. Berikan kesempatan untuk berkonsentrasi
4. Sediakan pengingat menggunakan gambar,
dengan cara yang tepat
5. Monitor perilaku pasien selama terapi
6. Arahkan klien untuk melakukan brain exercise
10-15 menit 2-3 kali sehari

3 S:
 Klien mengatakan ektermitasnya tidak
kesemutan
 Klien mengatakan tidak ada luka
 Keluarga mengatakan paham tentang informasi
yang diberikan

O:
 Tidak terdapat lesi, luka tekanan, edema,
drainase, bengkak
 Klien tidak menggunakan pakaian yang ketat
 Hasil pemeriksaan ttv TD: 160/88 mmHg, Suhu:
37℃, Nadi: 80 x/menit, Respirasi: 20 x/menit

A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

kondisi terkait hipertensi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Periksa kulit, ekstermitas dan selaput lendir
terkait dengan adanya kemerahan, kehangatan,
bengkak, edema, drainase
2. Periksa pakaian yang terlalu ketat
3. Mengecek tanda-tanda vital
1 S:
 Klien mengatakan sudah melakukan diet yang
dianjurkan
 Klien mengatakan paham tentang penyakit yang
dideritanya yaitu hipertensi
 Keluarga mengatakan paham tentang penyakit
hipertensi yang dijelaskan
 Keluarga mengatakan klien sudah mulai diet
sesuai anjuran

O:
 Klien terlihat tidak kebingungan
 Keluarga kooperatif

A: Defisien
pengetahuan b/d kurang informasi teratasi

P: Hentikan intervensi
2 S:
 Klien mengatakan melakukan brain gym
bersama keluarga sesuai anjuran
 Klien mengatakan tidak dapat menceritakan
kejadian difoto yang diperlihatkan
 Klien mengatakan hanya ingat sedikit
pengalamannya bersama keluarganya
 Keluarga mengatakan klien masih sering lupa

O:
 Klien dapat mengulangi informasi yang
diberikan baru saja
 Klien dapat berkonsentrasi
 Klien dapat melakukan brain exercise sesuai
arahan

A: Hambatan memori kondisi terkait gangguan

kognitif ringan/sedang belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kenangkan kembali mengenai pengalaman
pasien, dengan cara yang tepat
2. Implementasikan teknik mengingat yang tepat
(berlatih mengulang informasi)
3. Berikan kesempatan untuk berkonsentrasi
4. Sediakan pengingat menggunakan gambar,
dengan cara yang tepat
5. Monitor perilaku pasien selama terapi
 6. Arahkan klien untuk melakukan brain exercise
10-15 menit 2-3 kali sehari
3 S:
 Klien mengatakan ektermitasnya tidak
kesemutan
 Klien mengatakan tidak ada luka

O:
 Tidak terdapat lesi, luka tekanan, edema,
drainase, bengkak
 Klien tidak menggunakan pakaian yang ketat
 Hasil pemeriksaan ttv TD: 158/86 mmHg, Suhu:
36,5℃, Nadi: 85 x/menit, Respirasi: 21 x/menit

A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

kondisi terkait hipertensi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Periksa kulit, ekstermitas dan selaput lendir
terkait dengan adanya kemerahan, kehangatan,
bengkak, edema, drainase
2. Periksa pakaian yang terlalu ketat
3. Ajarkan anggota keluarga mengenai tanda-tanda
kerusakan kulit dengan tepat
4. Mengecek tanda-tanda vital
2 S:
 Klien mengatakan melakukan brain gym
bersama keluarga sesuai anjuran
 Klien mengatakan tidak dapat menceritakan
kejadian difoto yang diperlihatkan
 Klien mengatakan hanya ingat sedikit
pengalamannya bersama keluarganya
 Keluarga mengatakan klien masih sering lupa

O:
 Klien dapat mengulangi informasi yang
diberikan baru saja
 Klien dapat berkonsentrasi
 Klien dapat melakukan brain exercise sesuai
arahan

A: Hambatan memori kondisi terkait gangguan

kognitif ringan/sedang teratasi

P : hentikan intervensi
3 S:
 Klien mengatakan ektermitasnya tidak
kesemutan
 Klien mengatakan tidak ada luka

O:
 Tidak terdapat lesi, luka tekanan, edema,
drainase, bengkak
 Klien tidak menggunakan pakaian yang ketat
 Hasil pemeriksaan ttv TD: 158/86 mmHg, Suhu:
36,5℃, Nadi: 90 x/menit, Respirasi: 22 x/menit

A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

kondisi terkait hipertensi teratasi

P : hentikan intervensi