LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Jadwal Kegiatan

Bulan
No JenisKegiatan
1 2 3 4 5
1 Membentuk tim pengumpulan limbah filter
puntung rokok
2 Menentukan ruang lingkup pengumpulan
limbah
3 Membuat perencanaan sebelum melakukan
survei lokasi pengumpulan limbah
4 Melakukan survei lapangan
5 Membuat laporan harian
6 Membuat rencana pengelolaan limbah
7 Menerapkan rencana pengelolaan limbah
8 Memantau dan meninjau ulang rencana
pengelolaan limbah

10
Lampiran 2. Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Mohammad Minan Bashori Ridwan
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Pendidikan Teknik Bangunan
4 NIM 1503618004
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bekasi 05 april 2000
6 Alamat E-mail m.minan32@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 089636696474
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -
2 - - -
3 - - -
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-GT.
Jakarta, 11 Desember 2020
Ketua Tim

( Mohammad Minan Bashori Ridwan)

11
Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Thofan Agung Wibowo
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Pendidikan Teknik Bangunan
4 NIM 5415131711
5 Tempat dan Tanggal Lahir Magelang, 11 Januari 1995
6 Alamat E-mail thopanlampard@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082113678827
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Seminar Enterpreneur Ketua Pelaksana UNJ 2015
2 - - -
3 - - -
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-GT.
Jakarta, 11 Desember 2020
Anggota Tim

(Thofan Agung Wibowo)

12
Biodata Anggota 2

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Amara Hudaya Salsabila
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Teknik Bangunan
4 NIM 1503619051
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 20 Oktober 2001
6 Alamat E-mail amarahudayas@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 087770173794
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 PKKMB Fakultas Teknik Peserta UNJ, 17-30 Agustus 2019
Universitas Negeri Jakarta
2 PKMP Rumpun Sipil 2019 Peserta Puncak, 25-27 Oktober 2019
3 PKMP Rumpun Sipil 2020 Panitia : staff acara Zoom meeting, 7-8
November 2020
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-GT.
Jakarta, 11 Desember 2020
Anggota Tim

(Amara Hudaya Salsabila)

13
Lampiran 3. Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
3
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
3
Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-GT.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping

( Nama Lengkap )

14
Lampiran 4. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
AlokasiWaktu
Program Bidang
No Nama /NIM (jam/minggu) UraianTugas
Studi Ilmu
1. Membentuk tim
pengumpulan
limbah filter
puntung rokok
Mohammad 2. Menentukan ruang
Pendidikan
Minan Bashori lingkup
1 Teknik Teknik Sipil 4 jam / Minggu
Ridwan/15036 pengumpulan
Bangunan
18004 limbah
3. Menentukan ruang
lingkup
pengumpulan
limbah
1. Membuat
perencanaan
sebelum
melakukan survei
Thofan Agung Pendidikan
lokasi
2 Wibowo/54151 Teknik Teknik Sipil 4 jam / Minggu
pengumpulan
31711 Bangunan
limbah
2. Melakukan survei
lapangan

1. Membuat laporan
harian
Amara Hudaya Pendidikan 2. Memantau dan
3 Salsabila/1503 Teknik Teknik Sipil 4 jam / Minggu meninjau ulang
619051 Bangunan rencana
pengelolaan
limbah

15
Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Mohammad Minan Bashori Ridwan

NIM : 1503618004
Program Studi : Pendidikan Teknik Bangunan
Fakultas : Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-GT saya dengan judul PEMANFAATAN
LIMBAH FILTER PUNTUNG ROKOK SEBAGAI BAHAN BANGUNAN yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 11 Desember 2020

Dosen Pendamping, Yang menyatakan,

Meterai Rp. 6.000

( ) (M. Minan Bashori Ridwan)

NIDN/NIDK. NIM.1503618004

Mengetahui,

Wakil/Pembantu Dekan atau

Ketua Jurusan/Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa

Tanda tangan

(Nama Lengkap)
NIP/NIK.

16
Lampiran 6. Format Penyusunan Rujukan dan Daftar Pustaka

Sunandar, Fahmi. 2020. Sosialisasi dan Pelatihan Pengolahan Sampah Puntung Rokok
Menjadi Alternatif Pestisida Desa Jambearjo. Jurnal Karinov. 3 (2):89-93.

Candra, dkk. 2019. Pemanfaatan Limbah Puntung Rokok Filter Sebagai Bahan Campuran
Beton Ringan. UkaRsT. 3 (1):76-85.

Hutomo, SC 2020. Aplikasi model kebangkrutan pada perusahaan daerah di Jawa Timur. Tesis.
Fakultas Ekonomi Universitas Joyonegoro, Surabaya.

itsmis 2019. Puntung Rokok Mampu Hambat Korosi pada Bangunan Lepas Pantai. URL:
www.its.ac.id. Diakses tanggal 1 Desember 2020.

Viva News 2010. Wow! Puntung Rokok Bisa Mencegah Karat. URL: https://www.viva.co.id/.
Diakses tanggal 3 Desember 2020.

17
Lampiran 7. Formulir Penilaian Artikel

Judul Kegiatan : Pemanfaatan Limbah Filter Puntung Rokok Sebagai Bahan

Bangunan
Bidang kegiatan : PKM-GT
Bidang Ilmu : Teknik Sipil
Penulis Utama : M. Minan Bashori Ridwan
NIM : 1503618004
Jumlah anggota : 2 Orang
Anggota1 : Thofan Agung Wibowo
Anggota2 : Amara Hudaya Salsabila
Dosen pendamping : ..............................................................................
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jakarta
Fakultas/Program Studi : Teknik/ Pendidikan Teknik Bangunan
KriteriaPenilaian Bobot Skor Nilai
No.
(%) (Bobotx Skor)
1 Format Makalah:
- Tatatulis: ukuran kertas, tipografi,
kerapihan ketik, tata letak, jumlah
halaman
- Penggunaan Bahasa Indonesia yang 15
baik dan benar
- Kesesuaian dengan format penulisan
yang tercancum di Pedoman
2 Gagasan:
- Kreativitas gagasan 40
- Kelayakan implementasi
4 Sumberin formasi:
- Kesesuaian sumber informasi dengan
gagasan yang ditawarkan 25
- Akurasi dan aktualisasi informasi
5 Kesimpulan
- Prediksihasilimplementasigagasan 20

Total 100

Keterangan:
Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 =
Sangat baik); Nilai = Bobot x Skor

Komentar Penilai:
....................................................................................................................................................

Kota,tanggal-bulan-tahun
Penilai,
Tandatangan
( Nama Lengkap)

18
Lampiran 8. Formulir Penilaian Presentasi PIMNAS

Judul Kegiatan :
Pemanfaatan Limbah Filter Puntung Rokok Sebagai Bahan
Bangunan
Bidang kegiatan : PKM-GT
Bidang Ilmu : Teknik Sipil
Penulis Utama : M. Minan Bashori Ridwan
NIM : 1503618004
Jumlah anggota : 2 Orang
Anggota1 : Thofan Agung Wibowo
Anggota2 : Amara Hudaya Salsabila
Dosen pendamping : ..............................................................................
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jakarta
Fakultas/Program Studi : Teknik/ Pendidikan Teknik Bangunan
Bobot Nilai
No. KriteriaPenilaian (%) Skor BobotxSkor
1 Pemaparan :
- Sistematika penyajian dan isi
- Kemutakhiran alat bantu
- Penggunaan bahasa yang baku 20
- Cara dan sikap presentasi
- Ketepatan waktu
2 Gagasan:
- Kreativitas gagasan (visioner/ futuristik,
unik, manfaat dan dampak sistemik) 50
- Kelayakan implementasi

3 Diskusi:
- Tingkat pemahaman gagasan 30
- Kontribusi anggota tim
Total 100
Nilai presentasi*
Keterangan :
Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7(1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6= Baik; 7=
Sangat baik); Nilai=BobotxSkor

Komentar Penilai
.................................................................................................................................
Kota,tanggal-bulan-tahun
Penilai,

Tandatangan
( NamaLengkap)

*)Persentase penilaian PKM-GT adalah 50% nilai presentasi dan 50% nilai artikel.

19
Lampiran 9. Format dan Kriteria Penilaian Poster

Judul Program : Pemanfaatan Limbah Filter Puntung Rokok Sebagai Bahan

Bangunan
Bidang PKM : PKM-GT
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jakarta
Fakultas/Program Studi : Teknik/ Pendidikan Teknik Bangunan
NamaKetua Pelaksana : M. Minan Bashori Ridwan
Jumlah anggota : 2 Orang

Bobot Nilai
No Kriteria/Unsur Yang Dinilai
(%) Skor (Bobot x Skor)
1 Substansi Kreativitas Inovasi Kemanfaatan 40

2 Kejelasan Informasi Terbaca (visible)

35
Terstruktur (structured)

3 Lengkap Penyajian, Daya Tarik, Teliti

25
Praktis (simple)

Total 100
Keterangan:
Skor: 1, 2, 3, 5,6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 =
Sangat baik); Nilai = Bobot x Skor

Komentar Penilai
...................................................................................................................................
Kota,tanggal-bulan-tahun
Penilai,

Tandatangan
( Nama Lengkap)

20