PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMURU

Alamat: Jln. Poros Makassar Soppeng KM 130 Kel,Lalebata Kec,Lamuru Bone Sulawesi Selatan
Telopon ;, E-mail , uptlamuru41@gmail.com , kode pos 92764

BUKTI PENILAIAN KINERJA PPI

Nama (Inisial) :
Umur / Tahun :
Jenis Kelamin :
Ruangan :
Kode Responden :
Hari/Tanggal/Waktu :

ITEM YA TIDAK KETERANGAN

Kepemimpinan dan Tata Kelola

1 Ada bukti petugas PPI/IPCN melaksanakan audit di

semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
2 Ada bukti terlaksananya pelaporan hasil audit petugas
PPI/IPCN kepada ketua komite/tim PPI
3 Ada penetapan tim PPI, dilengkapi dengan tanggung
jawab dan tugas meliputi:
● Menetapkan definisi terkait layanan kesehatan
● Metode pengumpulan data (surveilans)
● Membuat strategi/program menangani risiko PPI
● Melaksanakan manajemen resiko PPI
4 Kepala ruangan mengevaluasi petugas yang
melakukan dekontaminasi alat kesehatan
Sumber Daya
1 Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
pelaksanaan program PPI (hand rub, tissue, APD)
Puskesmas mempunyai sistem informasi untuk
2 mendukung program PPI, khususnya terkait dengan
data dan analisis angka infeksi
3 Ada bukti pelaksanaan tugas petugas penghubung
PPI/IPCN sesuai dengan:
● Mencatat dan surveilans dari setiap pasien di unit
rawat inap masing-masing
● Memberikan motivasi dan meningkatkan
pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil
ruangan di unitnya masing-masing
● Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain
dalam penerapan kewaspadaan isolasi
● Memberitahukan kepada IPCN apabila ada
kecurangan HAIs pada pasien
● Bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan
penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur
PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN
● Memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien,
keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur
yang harus dilaksanakan
Tujuan Program PPI
1 Melaksanakan hand hygiene
2 Melaksanakan program pengawasan penggunaan antimikroba
 Mengumpulkan dan mengevaluasi data infeksi yang
3 relevan dengan resiko infeksi akibat tindakan dan
infeksi yang penting secara epidemiologis di
Puskesmas, meliputi:

● Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan

terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik, dll
● Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urin, dll
● Lokasi operasi perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptik, dll
● Penyakit dan organisme yang penting dari sudut
epidemiologik, seperti multi drug resistant organism,
infeksi yang virulem
● Timbulnya infeksi baru/timbul kembalinya infeksi di masyarakat
Peralatan Medis dan Alat Kesehatan Habis Pakai
1 Pemeriksaan kelengkapan peralatan dan fasilitas penunjang
2 Membersihkan peralatan medismaupun aksesoris yang habis pakai
3 Meletakkan peralatan medis ditempatnya
Limbah Infeksius
1 Limbah padat infeksius ke kantong plastik kuning
2 Limbah padat non infeksius ke kantong plastik hitam
3 Limbah jarum dan benda tajam lainnya ke wadah tahan tusuk dan tahan air
4 Limbah cair infeksius ke saluran khusus
Pelayanan Makanan
1 Rutinitas memelihara kebersihan sanitasi dapur

2 Melaksanakan penyimpanan bahan makanan dan

produk produksi dengan benar

3 Penyimpanan dan penyiapan makanan pada suhu

tertentu yang dapat mencegah berkembangnya bakteri
Risiko Konstruksi
1 Identifikasi kelompok resiko pasien
2 Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria tertentu
3 Tindak pengendalian infeksi berdasarkan tingkat infeksi
Transmisi Infeksi
Penyediaan ruang isolasi tekanan negatif dengan
1 ventilasi mekanis/alami bagi pasien dengan penyakit
airbone
2 Penempatan pasien di unit-unit pelayanan Puskesmas
termasuk di unit gawat darurat

Petugas menerapkan five moment dalam hand

hygiene (sebelum kontak dengan pasien, sebelum
3 melakukan tindakan aseptic, setelah terkena cairan
tubuh pasien, setelah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien)
Penggunaan APD sudah digunakan secara tepat dan
4 benar (penggunaan sarung tangan sesuai indikasi,
penggunaan pelindung wajah (masker) sesuai indikasi,
penggunaan pelindung kaki)
Peningkatan Mutu dan Program Edukasi
1 Pernah mengikuti pelatihan tentang regulasi dan praktik program PPI
Melaksanakan edukasi kepada
2 pasien/keluarga/pengunjung tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi