No.

RM :
Nama :
CHEKLIST Tanggal Lahir/
:
KESELAMATAN Umur
Ruangan :
UPT PUSKESMAS TINDAKAN MEDIS
POLONGBANGKENG Tanggal/ Jam :
UTARA

THE SIGN IN (Pukul..................THE TIME THE SIGN

OUT
1. Pasien sudah dikonfirmasikan (Pukul .....................................
OUT (Pukul..................................
1. Konfirmasi seluruh anggota tim 1
(Dilakukan sebelum induksi (nama dan peran masing-masing)
anestesi, minimalnya oleh (Dilakukan sebelum (Dilakukan
perawat dan dokter insisi kulit, diisi oleh sebelum pasien
anestesi perawat, dokter meninggalkan
anestesi dan OK, diisi oleh
operator) perawat, dokter
anestesi dan
operator)

1. Konfirmasi seluruh
1. Perawat melakukan
Pasien sudah anggota tim (nama
1. - Identitas dan gelangdan
pasien konfirmasi
2 Konfirmasi secara
secara verbal : -
dikonfirmasikan peran masing-
- Lokasi Operasi verbal: Nam
masing)
a
Pros
edur
- Identitas dan gelang Tind
2 Konfirmasi secara - Nama Prosedur
pasien aka
verbal : Tindakan
- Lokasi Operasi n
- Prosedur - Nama pasien e
n
a
- Insturumen kasa, r
- Surat Izin Operasi - Nama pasien dan jarum telah di
- Prosedur -
- Prosedur
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda? hitung dengan
- Lokasi dimana insisi akan
benar/lengkap
Ya dibuat
Tidak dilakukan - Specimen telah
- Surat Izin Operasi
Lokasi operasi sudah diberi label
- Prosedur (termasuk identitas
diberi tanda?
2.
Ya pasien & asal
Tidak dilakukan jaringan spesime
- Lokasi - Adakah masalah
A l a t anestesi dan obat-
dimana insisi dengan peralatan
3 obatan sudah dicek lengkap?
akan dibuat
selama operasi
2.. Operator/dokter
bedah, dokter anestesi
dan perawat
melakukan
Apakah pasien mempunyai 3 Antibiotik review masalah utama
4 riwayat alergi? profillaksis telah apa yang harus
3 diberikansudah
A l a t anestesi dan obat-obatan 60 menit
dicek 2 Antibiotik profillaksis telah a
lengkap? diperhatikan untuk
diberikan 60 menit s
penyembuhan dan
manajemen pasien i
4 Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? selanjutnya tnya
Resiko kehilangan darah > 500
5 ml 5(7 ml/Resiko kehilangan
kgBB pada anak)?darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada
anak)?

Kegiatan Pelaksana Tanda Tangan

No. RM
Sing In 1.Dokter 1

CHECKLIST Nama
2.Perawat UPT 2 OPERASI
KESELAMATAN Tanggal Lahir/
Time Out 1.Dokter 1 (SURGICAL SAFETY Umur
PUSKESMAS POLONGBANGKENG CHECKLIST) Ruangan
2.Perawat
UTARA 2
Tanggal/ Jam
Sing Out 1.Dokter 1 THE TIME THE SIGN
OUT (Pukul OUT (Pukul.............
2.Perawat ............................................................
2 (Dilakukan
(Dilakukan sebelum
sebelum pasien
insisi kulit, meninggalka
diisi oleh n OK, diisi
perawat, oleh
dokter perawat,
anestesi dan dokter
THE SIGN IN (Pukul..................) operator) anestesi dan
operator)
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan dokter anestesi)
 Kegiatan Pelaksana Tanda Tangan

Sing In 1. Dokter 1
2. Perawat 2

Time Out 1. Dokter 1

2. Perawat 2

Sing Out 1. Dokter 1

2. Perawat 2
 CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)
UPT PUSKESMAS Nama Pasien : .............................. .................................. .............. Tanggal lahir : .............................. ..................................
POLONGBANGKENG UTARA .......
PEMERINTAH KABUPATEN
No. Rekam Medis : .............................. .................................. ............. Umur : ..............................
TAKALAR
.................................. .......
Nama Operator : .............................. .................................. .............
Operasi / Tindakan : .............................................................................
THE SIGN IN (Pukul..................) THE TIME OUT (Pukul ...............) THE SIGN OUT (Pukul................)
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi
oleh perawat dan dokter anestesi) dokter anestesi dan operator) oleh perawat, dokter anestesi dan operator).

1. Pasien sudah 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran 1. Perawat melakukan konfirmasi secara
dikonfirmasikan masing-masing) verbal:
- Identitas dan gelang pasien Ya Ya - Nama Prosedur Tindakan Ya
- Lokasi Operasi Ya 2. Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung Ya
dengan
- Prosedur Ya - Nama pasien Ya benar/lengkap
- Surat Izin Operasi Ya - Prosedur Ya - Specimen telah diberi label (termasuk Y
2. Lokasi operasi sudah - Lokasi dimana insisi akan dibuat identitas pasien & asal jaringan a
diberi tanda? Ya 3.
spesimen
Tidak Ya Antibiotik profillaksis telah diberikan 60 - Adakah masalah dengan peralatan
dilakukan menit selama operasi
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah dicek sebelumnya? Ya Tidak Ya .................................... .................................
lengkap?
4. Antisipasi kejadian kritis : 2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
Ya
RevŤew Dokter Bedah : Langkah apa yang akan melakukan review masalah utama apa yang harus
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi? dilakukan bila diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien
Ya kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, selanjutnya.
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi?
lamanya operasi, kemungkinan kehilangan darah? Ya
Tidak Ya ......................................................................................................
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko ...
aspirasi Tidak Peralatan dan asisten ...................................................................................................... Tanggal tindakan diverifikasi ............................................. 20 ......
telah tersedia ...
7. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada ......................................................................................................
anak)? ...
Tidak Ya, tersedia dua akses RevŤew Dokter AnestesŤ : Apa ada hal khusus yang
intravena/sentral dan terapi cairan perlu
sudah direncanakan diperhatikan pada pasien?
......................................................................................................
...

KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN

..................................................................................................... sSign In 1. Perawat
.... perlu diperhatikan khusus atau
Sirkuler
..................................................................................................... dalam masalah?
2. Dokter Anestesi
....
RevŤew TŤm Perawat : Apakah peralatan sudah
1 Operator 1. ...............
2. ..............
1. ..............
Time Out 2.Dokter Anestesi 2. ..............
.................................... ................................................................ 3. ...............
.................... 3. Perawat
Sirkuler
..................................................................................................... Sign Out 1. Operator 1. ...............
.... 2. ..............
2. Dokter
Anestesi