Psicologia de la salut i psicoteràpia

Dr. Botella

AVALUACIÓ:

- PG: activitats que s’entregaran al mateix dia de classe. Pot ser en paper o pel
correu.
- GG: hi ha 4 o 5 temes en total. Hi ha un exercici d’avaluació de cada tema.
- Examen final: hi ha examen final de 50 preguntes sobre el temari de
l’assignatura explicat a classe. És amb apunts.
- Percentatge: 70% el contingut de l’assignatura (treballs de GG i PG) i un 30%
l’examen final amb apunts.

THE CLIENT’S ROLE IN THE THERAPEUTIC RELATIONSHIP: BASIC APPROACHES,

EMPIRICAL EVIDENCE, AND PRACTICAL IMPLICATIONS

1. Introducció:

S’ha de distingir entre un model basat en l’autoritat (psicòleg que actua com un metge
 jo sé el que et passa i tu fas el que et digui) d’un model més eficaç que és el
col·laboratiu amb el pacient.
La psicoteràpia és un tractament que un expert o especialista administra a un “novell”
(jo sé el que et passa perquè soc l’expert). En aquest procés psicoterapèutic no és igual
com et sentis o com et tractin. T’has de sentir amb confiança, recolzat, no jutjat, etc. El
fet de que una persona o un expert es vegi en el dret de dir-te que has de fer, és molt
desempoderador pel pacient, ja que normalment el que vol el pacient és participar o
donar la seva opinió. També és veritat que hi ha pacients que busquen aquests
terapeutes que els diguin en tot moment que han de fer. Aquets pacients són molt
propers a la patologia  persones infantils, insegures, dubitatives, etc. Això ajuda a
que es creïn relacions de dependència entre pacient i terapeuta. A més, si un psicòleg
o terapeuta accepta a dir-li al pacient què ha de fet en tot moment, està fomentant la
psicopatologia del pacient.
Tot i que no hi ha cap psicoteràpia que sigui del tot autoritària, hi ha varis estils de
psicoteràpia de tots els models. Això vol dir que depèn molt del terapeuta. A vegades
es busca una relació entre l’autoritarisme i l’edat del terapeuta.
Per tant, l’autoritarisme en teràpia no depèn de la orientació, si no de l’estil
(terapeuta). Quan més col·laborativa és la relació amb el pacient, més millora/més
satisfacció. La participació activa o col·laborativa fa que vegis que les decisions de la
teva vida són teves i les has d’escollir tu. Si un terapeuta t’ho dona fet, no tens el
control de la teva pròpia vida.
El fet de que el terapeuta et digui que has de fer, és poc ètic i a més va més enllà dels
límits de la relació terapèutica.
 2. Psicoteràpia com una construcció col·laborativa:

És la relació terapèutica en la que sorgeix un acompanyament del terapeuta cap a la

persona. En cap cas li diu què ha de fer. En aquests tipus de relacions, el 90% de
l’eficàcia depèn del pacient i de la seva voluntat/predisposició.
Sempre s’ha de buscar amb una relació col·laborativa amb el pacient.

**què fer amb aquells pacients que no tenen gens de voluntat de canvi  per tal de
poder fer una bona psicoteràpia, hi ha d’haver un cert punt de voluntarietat/motivació
per part del pacient, si no és molt difícil. El més sensat és dir-li que si no vol fer teràpia,
no en faci, ja que no servirà de res. El fet de dir-li amb algú “perdona però t’has de
donar compte de que realment tens un problema” no és fer teràpia, és pura gestió.
**què fer amb aquelles persones que venen obligades per la parella o la família 
cites a la persona que ha forçat a la persona a acudir a teràpia i veus què passa.

3. El client: sotmetre’l a un tractament o deixar-lo participar activament?

Gent que lidera un canvi actiu en la vida, o que decideix sotmetre’s passivament a un
tractament.
No podem triar entre genètica i ambient. Avui en dia el model més acceptat és el que
defensa que les persones podem tenir una predisposició genètica a patir X trastorn
mental, però que l’ambient és un factor molt important que el fa explotar.

4. Autoritat:

El pacient ha de seguir obligadament el procediment diagnòstic.

Des d’aquesta postura autoritària, el format és una mica “metge”  jo soc l’expert i sé
que has de fer per curar-te. Com que tenen tanta experiència amb pacients, no deixen
que els qüestionis el seu pensament.
Els terapeutes autoritaris pensen que si el pacient no fa el que ell li diu, no cal que
torni més perquè li fa perdre el temps.
Amb l’autoritat, les variables del pacient és consideren placebo. En aquets cas, les
variables es refereixen a característiques personals: competències, habilitats, trets,
etc. Allò que et defineix com a persona. Es consideren placebo perquè (per exemple
una persona amb fòbia social que és molt guapa i com a teràpia l’envies a una festa a
fer amics. Les persones guapes solen ser més propenses a fer amics. Un terapeuta
autoritari et dirà que aquest fet d’haver fet amics es deu únicament a la seva teràpia i
no pas a la variable personal, en aquest cas ser guapa). Un bon psicòleg seria capaç de
veure que en aquest cas la variable del pacient ha ajudat a que funcioni la teràpia. El
fet de que el pacient tingui una xarxa d’amics important, és un indicador de bon
pronòstic  aquesta gran xarxa social et fa oblidar del problema i a més implica que
tinguis el temps ocupat.

5. Model col·laboratiu:
La base de la teràpia és la relació constructiva: no fas el que jo et digui, si no que jo
t’ajudo a fer allò que tu vols. La teràpia no està dissenyada per canviar a la gent, si no
per ajudar a la gent a que es canviï a ella mateixa.
Això, per segons quina persona es pot interpretar com que els psicòlegs no fan res.
Evidentment no és així, ja que el psicòleg li proporciona unes estratègies al pacient per
ajudar-lo a reflexionar i a canviar coses. Que sigui el pacient qui es canviï a ell mateix,
no vol dir que pugui fer-ho sol sense cap tipus d’ajuda. Anar a teràpia és necessari
perquè no sempre tenim consciència del problema. És evident que les persones podem
superar situacions dures per nosaltres mateixes sense necessitat de teràpia (superar
dols d’amistats, morts de familiars, etc.), si no com a espècie ens haguéssim extingit.

6. Canvi per col·laboració:

Hi ha una visió de la teràpia que creu que només canviem aquella hora de teràpia.
Realment no és així, si no que el canvi es produeix durant tota la setmana en la vida
quotidiana i en aquesta teràpia es consolida o es parla d’ell.
No es tracta de no fumar durant la hora de teràpia, si no que hem d’aconseguir no
fumar durant el dia a dia.
El model col·laboratiu entén les variables del pacient com a quelcom essencial pel
canvi. La motivació, l’interès, etc. són essencials totalment per l’èxit del tractament.

EMPIRICAL EVIDENCE ON THE CLIENT’S ROLE IN THE THERAPEUTIC RELATIONSHIP

L’ús del model col·laboratiu per part dels psicoterapeutes no és només una qüestió
ètica, si no també empírica.
Eysenck al 1952 va publicar un article que causa un escàndol perquè demostra que la
intervenció psicoterapeuta comporta menor millora que inclús la llista d’espera (això
volia dir que la psicoteràpia no només no serveix, si no que a més és perjudicial  és
pitjor que no fer res). Aquest autor era molt curiós i tenia especial interès per temes
problemàtics. Era conductista radical i atacava molt al psicoanàlisis. En l’estudi que fa
per demostrar que la psicoteràpia no serveix per a res, compara psicoteràpies
analítiques (psicoanàlisis), psicoteràpies eclèctiques i medicina general (llista d’espera).
Els seus resultats diuen que milloren un 44% dels pacients tractats amb psicoanàlisis,
un 64% dels tractats amb teràpies eclèctiques, i un 72% dels que estan tractats amb
medicina general (no psicoteràpia).
Diu que la psicoanàlisis és una metodologia inadequada, que la majoria d’estudis que
defensen la psicoanàlisi estan mal controlats, inadequadament descrits,
insuficientment detallats i inadequat en general.
Lo bo de la crítica al psicoanàlisis és que va donar lloc al metanàlisis, amb l’objectiu de
demostrar la utilitat de la psicoteràpia.

1. Però funciona?
Entre els anys 50 i 80 es fan estudis d’eficàcia de la psicoteràpia en general. Després
dels 80 també es comencen a fer estudis de teràpia en particular: conductisme,
cognitivisme, etc. Però dels 50 als 80 es treballa amb demostrar l’eficàcia de la
psicoteràpia en general. Arriba un moment en el que ja comença a aparèixer el
metanàlisis, que fa cents d’estudis amb milers de pacients ben fets (a un metanàlisi
només s’hi inclouen estudis ben fets), per tant ja comença a demostrar-se
empíricament l’eficàcia.
En el 2012 es paren de fer estudis i es recopila tota la informació extreta per elaborar
un dictamen sobre les coses que es saben a ciència certa sobre la psicoteràpia en
general.
El que es planteja la APA és donar veu i llum a la psicoteràpia per tal de donar-la a
conèixer. Fan anuncis per donar a conèixer a la psicologia, en els quals el missatge
principal és que els fàrmacs no curen patologies psicològiques, i incitant a la població a
acudir el psicòleg.

2. Què fa que funcioni?

Què fa funcionar a la psicoteràpia en general? Tot i que hi hagi varies orientacions, hi
ha factors comuns en tots els enfocs que les fan funcionar:
- Primer de tot l’evidència científica que demostra la utilitat de la psicoteràpia
- És una combinació de la tècnica i d’un tractament especialitzat i que s’adapta
a cada pacient. s’ha demostrar que el que funciona no és la tècnica, si no el fet
de que cada tractament s’adapti a cada pacient i a les seves necessitats.
- Els bons terapeutes generalment tenen un conjunt complet d’habilitats
interpersonals (quan més habilitats interpersonals, millor).
- Sap transmetre confiança, credibilitat i comprensió.
- Sap crear una aliança amb el pacient (l’aliança per si sola ja és terapèutica, i a
més serveix perquè el pacient es senti còmode i confiat)
- El terapeuta ha de poder explicar-te què et passa a tu de manera individual (el
fet de que et doni una explicació lògica i empírica sobre el que et passa, ajuda
tant al pacient en particular com en la confiança que el pacient tindrà amb el
terapeuta).
- El fet de que el terapeuta tingui un pla terapèutic elaborat i flexible (que
sàpiga quin camí ha de prendre, i que aquest s’adapti al que li passa al pacient.
Falta direcció per part del professional).
- Que el psicoterapeuta sigui persuasiu, convincent i influent (un terapeuta ha
d’influir en certa manera en el pacient. quan la teràpia va bé, el terapeuta és un
model per al pacient i això fa que l’imiti o adopti cosses d’ell).
- Ofereix esperança i optimisme realista (no ha de ser autoajuda, però si que és
important transmetre esperança i optimisme).
- Ha de ser conscient de les característiques en el seu context (adaptes la
teràpia a les característiques ètiques, culturals, sexuals, etc. del client. Ha de
quedar clar que no tens perjudicis contra grups ètnics per exemple).
- És reflexiu (en el sentit de quedar-se amb el que tu dius, elaborar-ho i tornar-
ho al pacient. Reflexionar sobre el que et diu).
- Que es centri en les últimes evidències científiques (terapeutes que estiguin al
dia, que coneguin lo últim i lo millor de l’evidència científica).
- Que busqui la seva millora a partir del seu desenvolupament personal (que
estigui en procés de formació continuada, que acudeixi a congressos, jornades,
etc.).
Així doncs, la psicoteràpia funciona millor a llarg termini i els seus efectes són més
duradors que els de qualsevol medicació, sobretot en ansietat i depressió.
A més, l’argument de que la psicoteràpia és més cara que una pastilla, ja no és un
argument vàlid ja que les últimes pastilles anti-depressives són molt molt cares. A més,
dues de les avantatges de la psicoteràpia és que té menys efectes secundaris, i que
evita molt més les recaigudes (fins ara hi havia el criteri de combinar teràpia amb
medicació, però els últims estudis demostren que la teràpia per si sola és molt més
eficaç que la pròpia medicació). A més, la persona que acudeix a psicoteràpia i li
funciona, per molt que aquesta recaigui, solen tornar a demanar psicoteràpia en
comptes de fàrmacs.

EVERYBODY HAS WON AND ALL MUST HAVE PRIZES

Per exemple, per a superar una fòbia, t’has d’exposar a aquesta i enfrontar-t’hi.

1. Factors comuns:
Els diferents tipus d’orientacions terapèutiques acaben provocant efectes similars.
L’eficàcia de cada una d’elles no és radicalment millor en X que en Y. Això ha fet que
avui en dia s’intenti esbrinar quins són aquests aspectes que comparteixen les
diferents orientacions.
John Norcross és un dels fundadors de la APA i aquest descriu quins són els punts
comuns que comparteixen les diferents orientacions:
- Aliança terapèutica.
- Expectatives positives (la predisposició, motivació, etc. que té el pacient sobre
la teràpia).
- Catarsis (buidar-se o purificar-se emocionalment).
- Explicacions del canvi (que el pacient entengui què és el que li passa i el que li
provoca malestar per a poder-ho canviar).
- Noves conductes (promoure canvis d’hàbits per a assolir el canvi).
- Qualitats del terapeuta.

COMPRENSIÓ SISTEMÀTICA DE LA DEMANDA DEL PACIENT

Model d’una primera entrevista:

- Genograma trigineracional: un genograma ben fet dona molta informació de la

família. En sistèmica per exemple es dediquen vàries sessions a dibuixar el
genograma. És un esquema de la família més directa del pacient. Hi ha històries
amb això que són fascinants. S’hi inclouen matrimonis, divorcis, avortaments,
etc. El recomanable són 3 generacions: si tens fills, les 3 generacions seran els
teus pares, tu, i els fills. Si no tens fills, les 3 generacions seran els teus avis, els
teus pares, i tu. S’hi inclouen 3 generacions i no 2 perquè això permet veure i
descobrir patrons relacionals que hi ha en la família i que permeten
comprendre el comportament dels pacients (no entens perquè algú es
comporta d’una determinada manera, i quan veus a la seva família ho entens).
A més, hi ha teories que diuen que els nens s’assemblen més als avis que als
pares.
 Aquest genograma es pot anar fent mentre els pacients parlen. Una altra opció
és demanar al pacient que ho faci a casa i ho porti fet (hi ha moltes aplicacions
que serveixen per a fer genogrames).

- Anàlisis del problema motiu de la demanda: en aquest punt li preguntarem

per coses com: identificar pacient identificat i demandant (el pacient identificat
és qui té el símptoma, i el demandant és qui demana l’ajuda o la teràpia. En
molts casos pot coincidir. En sistèmica diuen que si pacient identificat i
demandant no coincideixen, la teràpia es complica perquè vol dir que no hi ha
consciència de malaltia), quin és el motiu de la demanda (explorar bé perquè
està aquí. Es pot fer un llistat dels principals problemes. També es pot passar
un inventari simptomàtic per a descobrir la simptomatologia del pacient. per
exemple el CORE, que avalua ansietat, estrès, depressió, etc.), com, quan i amb
qui es posa en manifest el problema (fa referència al context precipitant.
Descobrir en quin context s’activa el símptoma. Per exemple aquella noia
Italiana que vivia en un poble de la costa italiana i allà era molt feliç, però vivia
a Barcelona per feina, i a la ciutat estava en tractament, amb depressió,
ansietat, insomni, etc. El context precipitant és que no li agrada Barcelona, no
té cap patologia. ), quina és la seqüència d’emocions, idees, comportament i
relacions que implica (que t’ho expliqui com una pel·lícula per així ajudar-te a
entendre-ho. Per exemple, el problema és que es baralla molt amb els seus
pares. Doncs se li demana que ho expliqui com una pel·lícula: qui hi havia a
casa, què va passar, a on estàveu, etc.), quan ha sigut menys greu/què vas fer
perquè fos menys greu, etc. (que el pacient t’ajudi a entendre en quines
situacions el problema no és tant greu. Per exemple quan està amb amics, etc.).

- Anàlisi del context: context relacional (s’ha d’explorar el context relacional del
pacient, ja sigui en teràpies individuals com en teràpies grupals), com es
descriuen els membres del sistema familiar en els seus propis termes
(preguntes circulars: com creus que la teva germana reacciona davant les
acusacions del teu pare?), entendre el sistema relacional des de la perspectiva
dels diferents membres,

El problema  és la situació crítica o el motiu de la demanda i que en general provoca

malestar en el pacient i/o en el seu entorn. Aquest problema en certes professions
està més acotat, però en el cas dels psicòlegs, els problemes psicològics poden ser de
milers tipologies (de coses molt simples fins a coses molt complexes).
Factors predisponents  són característiques de la biografia (normalment estan en el
passat) que et predisposen a desenvolupar a un problema. Els principals factors
desencadenants són estils de vincle insegurs, relacions familiars disfuncionals,
vulnerabilitat personal, models intrínsecs autoinvalidants, submissió a narratives
opressives. Si no hi ha factors que et predisposin a res, pot quedar com una anècdota
(per exemple els estudiants de psicologia quan comencen a saber la simptomatologia
de certs trastorns, es donen compte de que ells han patit la majoria. Si no tens res que
et predisposi a pensar que tens un trastorn, es queda amb una simple anècdota).
Factors desencadenats  esdeveniments traumàtics o crítics que activen processos
d’invalidació. Et fan pensar que a partir de l’esdeveniment X, la vida ja no tornarà a ser
el mateix.
Factors de manteniment  són coses que fan que en el moment que comences a
tenir un problema, no el puguis resoldre. Fan que es mantingui el problema. Per
exemple una posició pre-contemplativa (no tens motivació de canvi perquè creus que
no et passa res). Creences, constructes, narratives i models interns incapacitant (si tu
tens una creença incapacitant sobre tu mateix, al final acabaràs pensant que no pots
enfrontar-te a allò que et passa i per tant seguirà sempre igual). Problema egosintònic
(tenir la vivència de que amb el problema pel qual acudeixes a teràpia, t’acostes més al
teu jo ideal que sense ell. Per exemple amb els TCA o les addiccions (borratxo soc més
simpàtic, etc.)). Coherència relacional de la posició en que el problema situa al pacient
(la gent em coneix més per això, per tant canviar suposaria deixar de ser jo en l’esfera
més social. Per exemple que algú sigui conegut com el pallasso del grup, però si deixar
de ser considerat així, ningú el coneix).

**per exemple, el cas d’aquell home que treballava a Nigèria (molta calor) i de cop el
traslladen a Vancouver on fa moltíssima calor. De cop comença a desenvolupar
símptomes típics de l’agorafòbia: no volia anar a classe, etc. Això és perquè en el seu
país no sabia què era el fred, i li feia una por terrible. En cap moment ningú li va
explicar que el que li passava és que tenia fred, i semblava que tingués una atac de
pànic o una crisi fòbica.

- Cas clínic: (Ramón)

PRIMER SE LI PREGUNTA PEL PROBLEMA: Acudeix a consulta perquè diu que no sap si
té un problema o bé si és una actitud. Diu que creu que té una addicció al sexe. Al sexe
no ho sap, perquè porno i tal no consumeix, creu que és addicte a les dones. Creu que
sempre ha tingut molt poder de seducció, i això és el que li resulta addictiu, i això
acaba portant-lo al sexe. Diu que totes les dones solen ser d’un mateix prototip:
majors d’edat fins a 40 i pico.
DESPRÉS SE LI PREGUNTA PER FACTORS PREDISPONENTS: estils d’aferrament
insegurs, relacions familiars disfuncionals, vulnerabilitat personal (si de petit se’n reien
del pacient per alguna cosa, si li feien bullying per qualsevol cosa, etc.), models interns
autoinvalidants, submissió a narratives opressives (relacionat amb patrons culturals. Se
li podria preguntar “per tu què és ser un home?”. Veuríem coses com la idea de la
masculinitat, masclisme, patriarcat, etc.). **preguntar sobre com era la relació amb la
seva mare, com era la relació dels teus pares, preguntar si hi va haver maltracta, etc.
què és per tu ser un home, quins models masculins has tingut, etc. Com erets de petit,
què opinaves de tu mateix?
FACTORS DESENCADENANTS: esdeveniments traumàtics o crítics que activen
processos d’invalidació.
FACTORS DE MANTENIMENT: Posicions respecte al canvi (contemplativa o
precontemplativa), creences/constructes/narratives i models interns incapacitats,
problema egosintònic (), coherència relacional de la posició en que el problema situa al
client.
METES, OBJECTIUS I ESTRATÈGIES:
RECURSOS I COMPETÈNCIES: Competències, creences/constructes i models interns
competents, xarxa de recolzament, estils d’aferrament segurs, relacions familiars
sanes, recursos en altres àrees.
MOTIVACIÓ: posició respecte al canvi de preparació, acció o manteniment.
Expectatives d’autoeficàcia, experiències terapèutiques prèvies positives, objectius
clars i definits, motivació autoavaluada.
DIFICULTATS: gravetat extrema, motivació baixa o nul·la, greus dificultats relacionals,
poca o nul·la mentalitat psicològica, problema inespecífic.