ASOSIASI KABUPATEN (ASKAB)

PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA (PSSI)

TIMOR TENGAH SELATAN

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI LIGA BENA UNITED CUP I PAS FOTO

BERWARNA
TAHUN 2023 TERBARU
UKURAN 3 X 4

Menggunakan
Seragam Tim
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN :

NOMOR PUNGGUNG :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR :

*coret yang tidak perlu STATUS PEMAIN : XXXXXX

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB :

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI LIGA BENA UNITED 1 TAHUN 2023 dengan
kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Kartu Identitas (IJASAH,KK,AKTE,KTP/SURAT KET DOMISILI) yang berlaku


Demikian hal ini disampaikan untuk dapat dijadikan bahan periksa.

……, ... September 2023

Manajer Tim, Pemain,

………………………….. …………………………..
NAMA TERANG, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB NAMA TERANG & TANDA TANGAN