ASOSIASI KABUPATEN (ASKAB)

PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA (PSSI)

TIMOR TENGAH SELATAN

FORMULIR
PENDAFTARAN OFFISIAL TIM (KOLEKTIF)
O-1
Bersama ini,

NAMA KLUB

Mengajukan Daftar Official untuk Tim Sepakbola Kompetisi BENA UNITED CUP I Tahun 2023,
dengan keterangan sebagai berikut :
*) Coret yang tidak perlu

TANGGAL KUALIFIKASI
NO NAMA LENGKAP JABATAN NO. KTP TERAKHIR
*SESUAI KTP / PASSPORT LAHIR
*SESUAI
*TGL /BLN /THN
SERTIFIKAT

Demikian Pendaftaran Ofisial Tim ini kami sampaikan beserta lampiran :

1. Form O-2 (Pendaftaran Ofisial Tim Individual) ;
2. Foto Diri Warna ukuran 6 x 4 cm
3. Foto copy warna KTP Foto copy warna KTP
4. Foto copy sertifikat edukasi sepakbola yang dimiliki
5. Foto copy warna Sertifikat Kepelatihan
6. Foto copy ijazah terakhir bagi tenaga medis
Mohon menjadi periksa untuk dapat diketahui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bena, ……………… 2023

MANEJER,

……………………….

Form O1 | Page 1