Lampiran 17 -1.

DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma : ....................................................................

Nama Kepala Rumah Tangga ………………………………………..
1. No. Registrasi : …….....................................

2. No. KTP/NIK : .............................................

3. Nama : ...........................................................................

4. Jabatan : ...........................................................................

5. Jenis Kelamain : Laki Laki Perempuan

6. Tempat Lahir : ..........................................................................

7. Tgl. Lahir / Umur : …........../…......./…....... Umur …...........Tahun

8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda

9. Status Dalam Keluarga : Kepala Keluarga Anggota Keluarga Status ................................................

10. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu

Kepercayaan Lain .............................................................................................

11. Alamat : .................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Desa/Kel/Sejenis ; Keluraham Kesiman Kecamatan Denpasar Timur

Kab/Kota Denpasar Provinsi Bali

12. Pendidikaan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP/ Sederajat SMU/ SMK/Sederajat

Diploma S1 S2 S3

13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha

PNS TNI/Polri Lainnya .......................................................

14. Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Aseptor KB ...................................................

15. Aktif dalam kegiatan

Posyandu : Ya Tidak Frekuensi/ volume ...........kali/................................

16. Mengikuti Program

Bina Keluarga Balita : Ya Tidak

17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak

18. Mengikuti
KelompokBelajar : Ya Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
19. Mengikuti PAUD/
Sejenis : Ya Tidak
20. Ikut dalam
Kegiatan Koperasi : Ya Tidak Jenis Koperasi
 KEGIATAN WARGA

AKTIVITAS KETERANGAN
NO KEGIATAN
(Y/T) (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)

Penghayatan dan
1.
Pengamalan Pancasila
2. Kerjabakti
3. Rukun Kematian
4. Kegiatan Keagamaan
5. Jimpitan
6. Arisan
7. Lain Lain
 Lampiran 17 -2.A
DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader)

Dasa Wisma ................................................................................................

RT. ……....RW .........................Dusun/Lingkungan.............................
Kelurahan \Kesiman Kecamatan Denpasar Timur
Kab/Kota Denpasar Provinsi Bali

Nama Kepala Rumah Tangga : ……………………..

Jumlah Anggota Keluarga :.................................. orang
Laki-Laki ................. orang
Perempuan ............... orang
1. Jumlah KK :..............KK
2. Jumlah :
a) Balita .......anak ; b) PUS .......orang ; c) WUS ..... orang ; d) 3 Buta .......orang ; e)Ibu Hamil.......orang
f) Ibu Menyusui ......... orang ; g) Lansia ......... orang

TGL. LAHIR/
NO. REG STATUS DALAM JENIS PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM UMUR
PERKAWINAN KELAMIN
KELUARGA
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

Status : kawin, tidak kawin

1. Makanan Pokok Sehari-Hari : Beras Non Beras Jenis

2. Mempunyai Jamban Keluarga : Ya Tidak Jumlah ...……Buah
3. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai Lainnya ...........................................................
4. Memiliki Tempat Pembuangan
5. Sampah : Ya Tidak
6. Mempunyai Saluran Pembuangan
7. Air Limbah : Ya Tidak
8. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak
9. Kriteria Rumah : Sehat................................................................... Kurang Sehat
10. Aktifitas UP2K : Ya....................................................................... Tidak ; Jenis Usaha
11. Aktifitas Kegiatan Usaha
12. Kesehatan Lingkungan : Ya Tidak
 Lampiran 17 -2.A
PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN / HATINYA PKK

NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH

1 2 3 4

Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tahaman keras,lainnya]Peternakan memelihara;ayam,babi,sapi.Perikanan memelihara ikan.Warung hidup;pepaya,
sayur,cabe.Toga=Tanaman Obat ( lidah buaya,daun ungu,daun sirih dll) Tanaman keras;kelapa.cengkeh.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran III-14 -2.c
INDUSTRI RUMAH TANGGA

NO KATEGORI KOMODITI VOLUME

1 2 3 4

Kategori : [pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain]Pangan=dagang makanan.sandang=membuat kain,konveksi=sablon baju.jasa=salon,tukang jahit,bengkel,photo
copy.***KOMODITI=JENISNYA / VOLUME=BANYAKNYA***

CATATAN KELUARGA DARI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA
TAHUN
CATATAN KELUARGA
: KRITERIA RUMAH :Layak huni/Tidak layak huni
: JAMBAN KELUARGA : Ada/Tidak Jumlah… .buah
: SUMBER AIR : PDAM / Sumur / lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN YANG DIIKUTI

KET
PENGHAYATAN& GOTONG PENDIDIKAN PENGEMBA PANGAN SANDAN KESEHATAN PERENCA
PENGA-MALAN ROYONG &KETRAMPILAN NG G NAAN
NAMA ANGGOTA STATUS PANCASILA AN SEHAT
L/ PENDIDIKA PE K E R J A A N
KELUARGA PERKA- TEMPAT TGL/BL/TH AGAMA BERKEBUTUHAN KEHIDUPAN
P N
WINAN LAHIR LAHIR/UMUR KHUSUS BERKOPERA
SI
NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 REKAPITULASI : …………………………………….
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA : …………………………………….
KELOMPOK DASA WISMA : …………………………………….
DASA WISMA :: …………………………………….
RT : …………………………………….
RW : …………………………………….
DESA/KELURAHAN : …………………………………….
MAKANAN
NO JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN KET

NAMA KEPALA JML IBU IBU BERKE SEHAT TIDAK MEMILIKI MEMILIKI JUMLAH MENE SU NON PEMANFAAT INDUSTRI KERJA
KELUARGA KK TOTAL BALITA PUS WUS HAMIL MENYU LANSIA BALITA BUTUHAN LAYAK SEHAT TEMPAT SPAL JAMBAN MPEL PDAM MUR DLL BERAS BERAS UP2K TANAH RUMAH BAKTI
SUI KHUSUS HUNI LAYAK HUNI SAMPAH KELUAR STIKE PEKARANGAN TANGGA
GA R
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

10

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN , NIFAS, IBU MENINGGAL , KELAHIRKAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA :
KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN :
BULAN :
TAHUN :
CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN
NO NAMA IBU NAMA SUAMI STATUS HAMIL/ JENIS KELAMIN SEBAB
NAMA BAYI TGL LAHIR AKTE KELAHIRAN NAMA IBU/ STATUS JENIS KELAMIN TGL MENINGGAL KET
MELAHIRKAN BALITA/BAYI IBU/BALITA/BAYI MENING-
/NIFAS L P ADA TIDAK
GAL
ADA L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JULAH

Catatan :
1. Jumlah Ibu Hamil :
2. Jumlah Ibu Melahirkan :
3. Jumlah Ibu Nifas :
4. Jumlah Ibu Meninggal :
5. Jumlah Bayi Lahir :
6. Jumlah Bayi Meninggal :
7. Jumlah Balita Meninggal :
*Jumlah ibu meninggal karena hamil/melahirkan/ nifas