Professional Documents
Culture Documents
Dok. Kualifikasi Cv. Pju
Dok. Kualifikasi Cv. Pju
HERU GOESTOMO, ST
Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pengalaman Kerja
1. Konsultan dari 2001 - sekarang
Yang Menyatakan,
HERU GOESTOMO, ST
SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN
Adalah benar-benar tenaga Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. ALBAARI JAYA UTAMA
Alamat Perusahaan : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
Telepon :-
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Yang Menyatakan,
Adalah benar-benar tenaga Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. ALBAARI JAYA UTAMA
Alamat Perusahaan : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
Telepon :-
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Yang Menyatakan,
Adalah benar-benar tenaga Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. ALBAARI JAYA UTAMA
Alamat Perusahaan : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
Telepon :-
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Yang Menyatakan,
Mitra kerja BPJS Ketenagakerjaan berkomitmen untuk membangun zona integritas dan
menetapkan BPJS Ketenagakerjaan sebagai wilayah bebas korupsi, dengan ini kami
menyatakan::
1. Tidak menawarkan, menjanjikan atau memberikan sesuatu dalam bentuk apapun yang dapat
diduga berkaitan dengan pekerjaan di BPJS Ketenagakerjaan.
2. Bekerja secara profesional atas dasar kejujuran dan bertanggung-jawab terhadap hasil
pekerjaan yang telah disepakati dengan BPJS Ketenagakerjaan.
Mitra Kerja BPJS Ketenagakerjaan bersedia menerima sanksi jika melakukan pelanggaran
HERU GOESTOMO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh BPJS Ketenagakerjaan Palangka Raya, maka dengan ini saya menyatakan berminat
untuk mengikuti proses pengadaan paket Pekerjaan : Pembuatan Interior Ruang Pelayanan
BPJS Ketenagakerjaan Palangka Raya
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
HERU GOESTOMO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGGANTI BARANG APABILA TIDAK SESUAI DENGAN
SPESIFIKASI YANG DISYARATKAN
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
HERU GOESTOMO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK
BANGKRUT, DAN TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
BPJS Ketenagakerjaan Palangka Raya, maka dengan ini saya menyatakan Tidak Dalam
Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut dan Tidak Dihentikan Kegiatan Usahanya pada
Pekerjaan: Pembuatan Interior Ruang Pelayanan BPJS Ketenagakerjaan Palangka Raya
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
HERU GOESTOMO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BI/PEGAWAI
BUMN/BHMN/BUMD
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa atan nama tersebut diatas menyatakan dengan
sebenarnya Bukan Pegawai Negeri Sipil/Anggota TNI/Polri Pegawai BI/ Pegawai BUMN/
BHMN/ BUMD, dengan demikian kami bersedia mengikuti Pekerjaan: Pembuatan Interior
Ruang Pelayanan BPJS Ketenagakerjaan Palangka Raya yang akan dilaksanakan oleh BPJS
Ketenagakerjaan Palangka Raya Tahun 2023
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
HERU GOESTOMO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh BPJS Ketenagakerjaan Palangka Raya, maka dengan ini saya menyatakan Mempunyai
Kinerja Baik dan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
HERU GOESTOMO, ST
Direktur
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
1. Data Umum
B. IJIN USAHA
No. Surat Keterangan : 140.479/ /XI-BT/Pem/2015
Domisili Perusahaan
Masa berlakunya Ijin : Selama perusahaan masih menjalankan kegiatan
Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha : Kelurahan Bukit Tunggal, Kecamatan Jekan Raya, Kota
Palangka Raya
No. Surat Izin Usaha : 503.3/184/DPM-PTSP/SIUP/IV/2019, Tgl. 11 April 2019
Perdagangan (SIUP) Kecil
Masa berlakunya Ijin : Selama perusahaan masih menjalankan kegiatan
Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Palangka Raya
No. NIB : 9120008302755
Masa berlakunya Ijin : Seumur Hidup
Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha : OSS RI
No. SBU : 912000830275500060001
Kualifikasi : Kecil
Kode Subkla : BG002 (Kontruksi Gedung Perkantoran)
Masa berlakunya Ijin : Seumur Hidup
Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha : OSS RI
No. SBU : 912000830275500060002
Kualifikasi : Kecil
Kode Subkla : BG006 (Kontruksi Gedung Pendidikan)
Masa berlakunya Ijin : Seumur Hidup
Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha : OSS RI
2. Akte Perubahan
a. Nomor Akte : 27
b. Tanggal : 18 Juni 2021
c. Nama Notaris : WIN ADITYA ARIBAWA, SH., M.Kn
D. PENGURUS
E. DATA KEUANGAN
3.
F. DATA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
Jenis Tahun
Lokasi Bukti
No. Peralatan/Perlengkap Jumlah Kapasitas Merk/Type Pembuatan Kondisi
sekarang Kepemilikan
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9
N I H I L N
H. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal selesai
Bidang/subbidang
No Nama Peket Pekerjaan Lokasi BA. Serah
pekerjaan Nama Alamat/Telp No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Terima
1. Pengadaan Gedung Bangunan Gedung Kabupaten Dinas Perindustrian, Jl. W.A.D 044/KTRK/DPPK- Rp. 60 hari
Showroom Pulang Perdagangan, DUHA UMKM/2015, 150.150.000 kalender
Pisau Koperasi, Usaha Miko Komplek Tanggal 26 Oktober ,-
Kecil dan Menengah Perkantoran 2015
Kabupaten Pulang Kabupaten
Pisau Pulang Pisau
2. Rehabilitasi Ringan Bangunan Gedung Kecamatan Dinas Pekerjaan Jl. Letjend 602/10.2.PPI/CK- Rp. 90 hari
Mesjid Agung Murung Umum Kabupaten Soeprapto, PU/VIII/2016, 881.375.000 kalender
Murung Raya Puruk Cahu Tanggal 30 Agustus ,-
2016
3. Pengadaan Alat Bangunan Gedung Desa Asem Dinas Pertanian, Jl. MT. 027/438/PPK- Rp. 60 hari
Tangkap Perikanan Di Kumbang, Pangan dan Perikanan Haryono DP3/X/2018, 557.568.000 kalender
Kec. Kamipang Telaga, Kabupaten Katingan Komplek Tanggal 08 Oktober ,-
Tampales Perkantoran 2018
dan Pemkab
Galingan Katingan
4. Pembangunan Gedung Bangunan Gedung Ampah Kementrian Agama Jl. Ampah – B- Rp. 165 hari
Kelas Baru MTSN 2 Kabupaten Republik Indonesia Buntok RT 18 252/MTs.15.11.02/K 2.833.870.0 kalender
Kabupaten Barito Timur Barito Kantor Kementrian Ampah Kota U.00.2/0702021 00,-
Prov. Kalteng Timur Agama Kabupaten Kecamatan Tanggal 09 Juli 2021
Barito Timur Dusun Tengah
Madrasah Tsanawiyah 73652
Negeri 2 Barito Timur