ASLI

DOKUMEN
PENAWARAN
PROGRAM : PROGRAM WAJIB BELAJAR PENDIDIKAN
DASAR SEMBILAN TAHUN

KEGIATAN : PEMBANGUNAN GEDUNG SEKOLAH

SUB KEGIATAN : PEMBANGUNAN GEDUNG SEKOLAH SDN-5

KASONGAN LAMA TAHAP II

LOKASI : KECAMATAN KATINGAN HILIR

TAHUN ANGGARAN : 2017

Atas Nama :

GENERAL CONTRACTOR &

Head Office : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
 ASLI

DOKUMEN
KUALIFIKASI
PROGRAM : PROGRAM WAJIB BELAJAR PENDIDIKAN
DASAR SEMBILAN TAHUN

KEGIATAN : PEMBANGUNAN GEDUNG SEKOLAH

SUB KEGIATAN : PEMBANGUNAN GEDUNG SEKOLAH SDN-5

KASONGAN LAMA TAHAP II

LOKASI : KECAMATAN KATINGAN HILIR

TAHUN ANGGARAN : 2017

Atas Nama :

GENERAL CONTRACTOR &

Head Office : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERU GOESTOMO, ST

Jabatan : Direktur

Bertindak : CV. ALBAARI JAYA UTAMA

untuk
dan atas nama

dalam rangka Pekerjaan PEMBANGUNAN GEDUNG SEKOLAH SDN-5

KASONGAN LAMA TAHAP II pada Dinas Pendidikan Kabupaten Katingan Tahun
Anggaran 2017 dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi

kalimantan Tengah yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Palangka Raya, 21 Juni 2017

CV. ALBAARI JAYA UTAMA

Pusat Palangka Raya,

HERU GOESTOMO, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN
KUALIFIKASI
PENGADAAN JASA PEMBORONGAN PENGADAAN
PAKET PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG SEKOLAH SDN-5
KASONGAN LAMA TAHAP II
TAHUN ANGGARAN 2017

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : HERU GOESTOMO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. ALBAARI JAYA UTAMA Pusat Palangka Raya
Alamat : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya
Telepon/Fax : -
Email : cv.albaari@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Notaris AGUSTRI PARUNA, SH. No. 68 tanggal 28 April 2014.
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya.
4. Data-data saya/Perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Data Umum

1. Nama Perusahaan : CV. ALBAARI JAYA UTAMA

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya

No. Telepon : -
No.fax : -
E-Mail :
-
4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya
No. Telepon : -
No.fax : -
E-Mail : -

B. IJIN USAHA

No. Surat Keterangan Domisili : 140.479/ /XI-BT/Pem/2015, Tgl. 25 Nopember 2015

Masa berlakunya Ijin Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha
No. IUJK
Masa berlakunya Ijin Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha
: Selama perusahaan masih menjalankan kegiatan
: Kelurahan Bukit Tunggal
: 1-006550-6271-2-00180
: Berlaku s/d Tgl, 09 April 2018
: Dinas Bina Marga dan Sumber Daya Air
Kota Palangka Raya

No. TDP : 1506.3.46.03669

Masa berlakunya Ijin Usaha : Berlaku s/d Tgl, 06 Mei 2019
Instansi pemberi Ijin Usaha : Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi
Kota Palangka Raya

No. SIUP : 503.3/0157/BPPT-PM/V/2014

Masa berlakunya Ijin Usaha : 6 Mei 2019
Instansi pemberi Ijin Usaha : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan Penanaman
Modal Kota Palangka Raya

No. IJIN REKLAME : 870/000002848/DPRKP-PPLK/REK/III/2017

Masa berlakunya REKLAME : Sampai dengan 31 Desember 2017
Instansi pemberi Ijin Usaha : Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Pemukiman
Kota Palangka Raya
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta pendirian
a. Nomor Akte : -21-
b. Tanggal : 27 Desember 2002
c. Nama Notaris : AGUSTRI PARUNA, SH.

2. Akte Perubahan terakhir

a. Nomor Akte : 68
b. Tanggal : 28 April 2014
c. Nama Notaris : AGUSTRI PARUNA, SH.

D. PENGURUS

1. Komisaris (untuk PT)

Jabatan dalam
No. Nama Nomor KTP
Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama Nomor KTP
Perusahaan

1. HERU GOESTOMO, ST 6271032903800008 Direktur

2. SUHAIMI 6271030602810006 Komisaris
E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham / Susunan Persero

No Nama Nomor KTP Alamat Persentase

1. HERU 6271032903800008 Jl. Manjuhan VI No.8 50 %

GOESTOMO Palangka Raya

2. SUHAIMI, ST 6271030602810006 Jl. Manjuhan IX No. 19 50 %

Palangka Raya

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.292.353.6-711.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2016
terakhir Nomor/Tanggal : S-05009538/PPWBIDR/WPJ.29/KP.0303/2017
Tanggal, 28 April 2016

3. Laporan bulanan PPh/PPN :

tiga bulan terakhir
Bulan Maret 2017
Nomor/Tanggal : Terlampir
Bulan April 2017
Nomor/Tanggal : Terlampir

Bulan Mei 2017

Nomor/Tanggal : Terlampir
F. DATA PERSONALIA
Tenaga Inti/Ahli Perusahaan dan Tenaga Ahli Lainnya
Jabatan dalam Pengalaman Kerja
No. Nama Tgl/bln/thn Lahir Pendidikan Profesi Keahlian Sertifikat / Ijasah
Perusahaan (Tahun )
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Ade Wisnu Fandu 16-04-1992 SMK Pelaksana Lapangan 5 tahun Pengawas Bangunan terlampir
Saputra T.Bangunan Gedung
Gedung

2. Abriyan Prayudi 04-10-1991 SMK Kepala Tukang 3 Tahun Mandor terlampir

Besi/Beton Besi/Pembesian/
Penulangan Beton

3. Amin Syahyono 15-09-1982 SMA Kepala Tukang Pasang 3 Tahun Tukang Pasang Bata terlampir
Bata

4. Rahmatiyah 28-12-1976 SMEA Administrasi, Keuangan 3 Tahun Administrasi, Terlampir

dan Logistik Proyek Keuangan dan
Logistik Proyek

Palangka Raya, 21 Juni 2017

CV. ALBAARI JAYA UTAMA
Pusat Palangka Raya

HERU GOESTOMO, ST
Direktur
G. DATA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
Tahun
No Jenis Peralatan/Perlengkapan Jumlah Kapasitas Merk/Type Kondisi Lokasi sekarang Bukti Kepemilikan
Pembuatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Concrete Mixer 1 buah - Hercules 2016 Baik Palangka Raya Nota

2. Generator Set 1 buah 2000 Watt Honda 2015 Baik Palangka Raya Nota
3. Peralatan Tukang Batu 2 Set - Lokal 2016 Baik Palangka Raya Nota
4. Pompa Air Listrik 3 buah - Hitachi 2015 Baik Palangka Raya Nota
5. Peralatan Tukang Besi 1 set - Lokal 2015 Baik Palangka Raya Nota

Palangka Raya, 21 Juni 2017

CV. ALBAARI JAYA UTAMA
Pusat Palangka Raya

HERU GOESTOMO, ST
Direktur
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal selesai

Bidang/subbidang
No. Nama Peket Pekerjaan Lokasi BA. Serah
pekerjaan Nama Alamat/Telp No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Terima

1. Rehabilitasi Ringan Masjid Bangunan Sipil Kecamatan Ferdinand Barthel,ST Jl. Letjend 602/10.2/PPI/ 881.357.000,- 27-11-2016
Agung Murung, Soeprapto CK-PU/VIII/2016
Kabupaten Puruk Cahu
Murung Raya

Palangka Raya, 21 Juni 2017

CV. ALBAARI JAYA UTAMA
Pusat Palangka Raya

HERU GOESTOMO, ST
Direktur
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Nama Paket Sub Bidang Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat/Telp No./Tanggal Nilai Tanggal Prestasi Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L

Palangka Raya, 21 Juni 2017

CV. ALBAARI JAYA UTAMA
Pusat Palangka Raya

HERU GOESTOMO, ST
Direktur
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 30 Bulan April Tahun 2017
(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA
I. AKTIVA LANCAR IV. UTANG JANGKA PENDEK
Kas Rp. 85.000,- Utang dagang Rp. -
Bank Rp. 284.592,- Utang Pajak Rp. -
Piutang *) Rp. - Utang Lainnya Rp. -
Persediaan barang Rp. 21.000,- Jumlah (d) Rp. -
Pekerjaan dlm Proses Rp. -
Jumlah (a) Rp. 390.592,- V. UTANG JANGKA PANJANG ( e ) Rp. -

II. AKTIVA TETAP

Peralatan dan Mesin Rp. 130.000,- VI. KEKAYAAN BERSIH (a+b+c )-(d+e) Rp. 796.792,-
Inventaris Rp. 55.700,-
Tanah/Bangunan Rp. 220.500,-
Jumlah (b) Rp. 406.200,-

III. AKTIVA LAINNYA (c) Rp. -

Jumlah Rp. 796.792,- Jumlah Rp. 796.792,-
*) Piutang Jangka Pendek( sampai dengan enam bulan ) Rp. -
Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan ) Rp. - Palangka Raya, 21 Juni 2017
CV. ALBAARI JAYA UTAMA
Pusat Palangka Raya

Materai Rp.
6000
Cap/ttd

HERU GOESTOMO, ST
Direktur
J. MODAL KERJA

Surat Keterangan Bank dan Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : KCU.101/SB-0947/VI-17
Tanggal : 20 Juni 2017
Nama Bank : PT. BANK PEMBANGUNAN KALTENG
Nilai : Rp. 57.713.600,- (lima puluh tujuh juta tujuh ratus tiga belas ribu
enam ratus rupiah)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Palangka Raya, 21 Juni 2017

CV. ALBAARI JAYA UTAMA
Pusat Palangka Raya

Materai Rp.
6000
Cap/ttd

HERU GOESTOMO, ST
Direktur