SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGALIHKAN PEKERJAAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Penanggung jawab : HERU GOESTOMO, ST

Alamat perusahaan : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
Telepon Kantor : -
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pelaksana Pekerjaan Pembuatan Interior
Ruang Pelayanan BPJS Ketenagakerjaan Palangka Raya maka perusahaan kami tidak
akan mengalihkan keseluruhan pekerjaan dimaksud kepada pihak lain.

2. Apabila di kemudian hari, kami terbukti mengalihkan keseluruhan pekerjaan dimaksud,

maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Diputus kontrak sebagai pelaksana pekerjaan.
b. Dimasukkan dalam daftar hitam (black list) rekanan BPJS Ketenagakerjaan.
c. Menanggung kerugian BPJS Ketenagakerjaan yang timbul akibat dari mengalihkan
keseluruhan pekerjaan kepada pihak lain.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

 Palangka Raya, Juli 2023

CV. ALBAARI JAYA UTAMA

Pusat Palangka Raya

HERU GOESTOMO, ST
Direktur
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama (tulis lengkap & gelar) : HERU GOESTOMO, ST

Tempat dan tanggal lahir : Pulang Pisau, 29 Maret 1980
Alamat tempat tinggal : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
Telepon : -
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Keahlian : Sipil
Tahun lulus (pendidikan terakhir) : S1 – Teknik Sipil
Kursus-kursus yang diikuti : -

Pengalaman Kerja
1. Konsultan dari 2001 - sekarang

Palangka Raya, Juli 2023

Yang Menyatakan,

HERU GOESTOMO, ST
 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Inti/ Ahli : Dewi Sri Krisna Kusumawati
Tempat dan tanggal lahir : Palangka Raya, 29 November 1999
Alamat tempat tinggal : Jl. Sapan 1A No. 70, Palangka Raya
Telepon :-
Pendidikan terakhir : SMU/Sederajat
Keahlian : Petugas K3

Adalah benar-benar tenaga Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. ALBAARI JAYA UTAMA
Alamat Perusahaan : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
Telepon :-

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Palangka Raya, Juli 2023

Yang Menyatakan,

DEWI SRI KRISNA KUSUMAWATI

 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Inti/ Ahli : Jullio Andre, S.Ars
Tempat dan tanggal lahir : Palangka Raya, 02 Juli 1999
Alamat tempat tinggal : Jl. Temanggung Raya Perum Tirta Buana Kav. 07, P. Raya
Telepon :-
Pendidikan terakhir : S1 – Teknik Arsitektur
Keahlian : Pelaksana Pekerjaan Gedung

Adalah benar-benar tenaga Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. ALBAARI JAYA UTAMA
Alamat Perusahaan : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
Telepon :-

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Palangka Raya, Juli 2023

Yang Menyatakan,

JULLIO ANDRE, S.Ars

 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Inti/ Ahli : B. Vivi Suryani, S.Sos
Tempat dan tanggal lahir : Palangka Raya, 17 November 1998
Alamat tempat tinggal : Jl. Meranti IV, Palangka Raya
Telepon :-
Pendidikan terakhir : S1 - Sosial
Keahlian : Administrator

Adalah benar-benar tenaga Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. ALBAARI JAYA UTAMA
Alamat Perusahaan : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
Telepon :-

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Palangka Raya, Juli 2023

Yang Menyatakan,

B. VIVI SURYANI, S.Sos

 PAKTA INTEGRITAS
MITRA KERJA UNIT KERJA BPJS KETENAGAKERJAAN

Mitra kerja BPJS Ketenagakerjaan berkomitmen untuk membangun zona integritas dan
menetapkan BPJS Ketenagakerjaan sebagai wilayah bebas korupsi, dengan ini kami
menyatakan::

1. Tidak menawarkan, menjanjikan atau memberikan sesuatu dalam bentuk apapun yang dapat
diduga berkaitan dengan pekerjaan di BPJS Ketenagakerjaan.

2. Bekerja secara profesional atas dasar kejujuran dan bertanggung-jawab terhadap hasil
pekerjaan yang telah disepakati dengan BPJS Ketenagakerjaan.

3. Melakukan tindakan pencegahan korupsi, gratifikasi, suap dan kecurangan.

4. Menjaga kerahasiaan informasi BPJS Ketenagakerjaan dan tidak menyalahgunakan untuk

kepentingan lain.

5. Melaksanakan dengan sungguh-sungguh Pakta Integritas serta mengajak pelaku-pelaku

usaha yang berkaitan baik secara langsung maupun tidak langsung untuk menerapkan
Prinsip-prinsip Tata Kelola Yang Baik.

6. Melaporkan setiap pelanggaran melalui saluran pelaporan pelanggaran

Mitra Kerja BPJS Ketenagakerjaan bersedia menerima sanksi jika melakukan pelanggaran

Palangka Raya, Juli 2023

CV. ALBAARI JAYA UTAMA

Pusat Palangka Raya

HERU GOESTOMO, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : HERU GOESTOMO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. ALBAARI JAYA UTAMA Pusat Palangka Raya
Alamat : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
Telepon/Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh BPJS Ketenagakerjaan Palangka Raya, maka dengan ini saya menyatakan berminat
untuk mengikuti proses pengadaan paket Pekerjaan : Pembuatan Interior Ruang Pelayanan
BPJS Ketenagakerjaan Palangka Raya
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Palangka Raya, Juli 2023

CV. ALBAARI JAYA UTAMA

Pusat Palangka Raya

HERU GOESTOMO, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGGANTI BARANG APABILA TIDAK SESUAI DENGAN
SPESIFIKASI YANG DISYARATKAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : HERU GOESTOMO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. ALBAARI JAYA UTAMA Pusat Palangka Raya
Alamat : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
Telepon/Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang

akan dilaksanakan oleh BPJS Ketenagakerjaan Palangka Raya, maka dengan ini saya
menyatakan Sanggup Mengganti Barang Apabila Tidak Sesuai Dengan Spesifikasi yang
Disyaratkan pada Pekerjaan : Pembuatan Interior Ruang Pelayanan BPJS Ketenagakerjaan
Palangka Raya

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Palangka Raya, Juli 2023

CV. ALBAARI JAYA UTAMA

Pusat Palangka Raya

HERU GOESTOMO, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK
BANGKRUT, DAN TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : HERU GOESTOMO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. ALBAARI JAYA UTAMA Pusat Palangka Raya
Alamat : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
Telepon/Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
BPJS Ketenagakerjaan Palangka Raya, maka dengan ini saya menyatakan Tidak Dalam
Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut dan Tidak Dihentikan Kegiatan Usahanya pada
Pekerjaan: Pembuatan Interior Ruang Pelayanan BPJS Ketenagakerjaan Palangka Raya

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Palangka Raya, Juli 2023

CV. ALBAARI JAYA UTAMA

Pusat Palangka Raya

HERU GOESTOMO, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BI/PEGAWAI
BUMN/BHMN/BUMD

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : HERU GOESTOMO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. ALBAARI JAYA UTAMA Pusat Palangka Raya
Alamat : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
Telepon/Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa atan nama tersebut diatas menyatakan dengan
sebenarnya Bukan Pegawai Negeri Sipil/Anggota TNI/Polri Pegawai BI/ Pegawai BUMN/
BHMN/ BUMD, dengan demikian kami bersedia mengikuti Pekerjaan: Pembuatan Interior
Ruang Pelayanan BPJS Ketenagakerjaan Palangka Raya yang akan dilaksanakan oleh BPJS
Ketenagakerjaan Palangka Raya Tahun 2023

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Palangka Raya, Juli 2023

CV. ALBAARI JAYA UTAMA

Pusat Palangka Raya

HERU GOESTOMO, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : HERU GOESTOMO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. ALBAARI JAYA UTAMA Pusat Palangka Raya
Alamat : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
Telepon/Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh BPJS Ketenagakerjaan Palangka Raya, maka dengan ini saya menyatakan Mempunyai
Kinerja Baik dan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Palangka Raya, Juli 2023

CV. ALBAARI JAYA UTAMA

Pusat Palangka Raya

HERU GOESTOMO, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA PEMBORONGAN PENGADAAN

Paket Pekerjaan Pembuatan Interior Ruang Pelayanan BPJS Ketenagakerjaan
Palangka Raya Tahun Anggaran 2023

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : HERU GOESTOMO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. ALBAARI JAYA UTAMA Pusat Palangka Raya
Alamat : Jl. Manjuhan VI No. 8 Palangka Raya 73112
Telepon/Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Notaris AGUSTRI PARUNA, SH. No. 21 tanggal 27 Desember 2002.
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya.

Data-data saya/Perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Data Umum

1. Nama Perusahaan : CV. ALBAARI JAYA UTAMA

2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Manjuhan VI no. 8 Palangka Raya
No. Telepon : -
No.fax : -
E-Mail :

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No.fax : -
E-Mail : -

B. IJIN USAHA
No. Surat Keterangan : 140.479/ /XI-BT/Pem/2015
Domisili Perusahaan
Masa berlakunya Ijin : Selama perusahaan masih menjalankan kegiatan
Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha : Kelurahan Bukit Tunggal, Kecamatan Jekan Raya, Kota
Palangka Raya
No. Surat Izin Usaha : 503.3/184/DPM-PTSP/SIUP/IV/2019, Tgl. 11 April 2019
Perdagangan (SIUP) Kecil
Masa berlakunya Ijin : Selama perusahaan masih menjalankan kegiatan
Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Palangka Raya
No. NIB : 9120008302755
Masa berlakunya Ijin : Seumur Hidup
Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha : OSS RI
No. SBU : 912000830275500060001
Kualifikasi : Kecil
Kode Subkla : BG002 (Kontruksi Gedung Perkantoran)
Masa berlakunya Ijin : Seumur Hidup
Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha : OSS RI
No. SBU : 912000830275500060002
Kualifikasi : Kecil
Kode Subkla : BG006 (Kontruksi Gedung Pendidikan)
Masa berlakunya Ijin : Seumur Hidup
Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha : OSS RI

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akte : -21-
b. Tanggal : 27 Desember 2022
c. Nama Notaris : AGUSTRI PARUNA, SH.

2. Akte Perubahan
a. Nomor Akte : 27
b. Tanggal : 18 Juni 2021
c. Nama Notaris : WIN ADITYA ARIBAWA, SH., M.Kn
D. PENGURUS

2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama Nomor KTP
Perusahaan

1. HERU GOESTOMO 6271032903800008 Direktur

2.
3.

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham / Susunan Persero

No Nama Nomor E-KTP Alamat Persentase

1. HERU GOESTOMO 6271032903800008 Jl. Manjuhan VI No. 8 100 %

Palangka Raya
2.

3.
F. DATA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
Jenis Tahun
Lokasi Bukti
No. Peralatan/Perlengkap Jumlah Kapasitas Merk/Type Pembuatan Kondisi
sekarang Kepemilikan
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Concrete Mixer 1 buah - Hercules 2016 Baik P. Raya Nota

2. Peralatan Tukang Batu 1 set - - Baik P. Raya Nota
3. Peralatan Tukang Besi 1 set - - Baik P. Raya Nota
 G. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Total Progres
No Bidang/subbidang
Nama Peket Pekerjaan Lokasi Nomor dan Total Nilai
. pekerjaan Nama Alamat/Telp No./Tanggal Nilai (Rp)
Tanggal

NIHIL
L
I
H
I
N
H. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal selesai
Bidang/subbidang
No Nama Peket Pekerjaan Lokasi BA. Serah
pekerjaan Nama Alamat/Telp No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Terima
1. Pengadaan Gedung Bangunan Gedung Kabupaten Dinas Perindustrian, Jl. W.A.D 044/KTRK/DPPK- Rp. 60 hari
Showroom Pulang Perdagangan, DUHA UMKM/2015, 150.150.000 kalender
Pisau Koperasi, Usaha Miko Komplek Tanggal 26 Oktober ,-
Kecil dan Menengah Perkantoran 2015
Kabupaten Pulang Kabupaten
Pisau Pulang Pisau

2. Rehabilitasi Ringan Bangunan Gedung Kecamatan Dinas Pekerjaan Jl. Letjend 602/10.2.PPI/CK- Rp. 90 hari
Mesjid Agung Murung Umum Kabupaten Soeprapto, PU/VIII/2016, 881.375.000 kalender
Murung Raya Puruk Cahu Tanggal 30 Agustus ,-
2016

3. Pengadaan Alat Bangunan Gedung Desa Asem Dinas Pertanian, Jl. MT. 027/438/PPK-DP3/ Rp. 60 hari
Tangkap Perikanan Di Kumbang, Pangan dan Perikanan Haryono X/2018, 557.568.000 kalender
Kec. Kamipang Telaga, Kabupaten Katingan Komplek Tanggal 08 Oktober ,-
Tampales Perkantoran 2018
dan Pemkab
Galingan Katingan
B-252/ Rp.
4. Pembangunan Gedung Bangunan Gedung Ampah Kementrian Agama Jl. Ampah – MTs.15.11.02/ 2.833.870.0 165 hari
Kelas Baru MTSN 2 Kabupaten Republik Indonesia Buntok RT 18 KU.00.2/0702021 00,- kalender
Kabupaten Barito Timur Barito Kantor Kementrian Ampah Kota Tanggal 09 Juli 2021
Prov. Kalteng Timur Agama Kabupaten Kecamatan
Barito Timur Dusun Tengah
Madrasah Tsanawiyah 73652
Negeri 2 Barito Timur